Sorunlu Hava YolunuN Kontrolünde Alternatif Olarak Rijit Tüp

Özet

Burada sunulan ekli bir ışık kaynağı ile laringgoscopy için sert bir tüp kullanarak bir entübasyon tanıtıcı üzerinde trakeal entübasyon protokolüdür. Bu manevranın temel özellikleri retromolar yaklaşım ve sert tüp ilerlerken bir dönüm noktası olarak tiroid kıkırdağının kullanımı vardır.

Özet

Beklenmeyen sorunlu hava yolu anesteziye bağlı morbidite ve mortalitenin büyük bir oranını temsil eder. Retromolar veya paraglossal yaklaşım trakeal entübasyon için kullanılan sert aletlerin çoğunluğu için bir alternatiftir, hangi glottis erişmek için orta hattı takip. Bu tek merkezli, prospektif vaka serisi çalışma, kötü bir glottik görünüm durumunda konvansiyonel laringoskopi için bir seçenek sunuyor, trakeal entübasyon gerçekleştirmek için retromolar yaklaşımı kullanan bir alet (laringoskopi için sert tüp) tanıtan. Anestezi indüksiyonundan sonra modifiye Cormack-Lehane glottis görünüm derecesi >2b ise entübasyon sert tüple daha fazla taşınır. Tüp, labial komisten ilerlerken tiroid kıkırdağının yönünü takip eder ve dili kontralateral tarafa doğru hareket ettirirken. Tiroid kıkırdağının yavaşça itilmesi ve ona doğru hayali bir çizgi nin izleyerek gırtlak konumunun baskın olmayan el ile ayarlanması, uygun glottis görselleştirmesi için gereken zamanı artırır. Bir kez epiglottis görünürde, uygulayıcısı yavaş ilerler, epiglottis kaldırma ve daha ön tüp ucu hedefleyen. Glottis görme alanında göründüğünde, entübe tüpü tanıtıcı trakea yerleştirilir ve sert tüp çıkarıldıktan sonra bir yağlanmış kelepçeli entübasyon tüpü tanıtıcı üzerinde ilerletilir. Bu alet Macintosh laringoskopu kullanırken glottik görünümü yetersiz 30 hastaüzerinde test edilmiş ve entübasyon süresi ve komplikasyonlar açısından mükemmel sonuçlar elde edilmiştir. Azaltılmış görme alanı makul uzmanlık için bir eğitim süresi gerektiren bu yöntemin ana sınırlamasıdır. Bu basit, sağlam ve ucuz alet, zor bir hava yolu durumunda bir kurtarma seçeneği olabilir.

Giriş

Hava yolu yönetimi olayları, hava yolu kontrolü ve kapsamlı eğitim kaynakları için yeni araçların geliştirilmesine rağmen anesteziye bağlı mortalite ve ağır morbiditenin büyük bir oranını temsil edilmektedir^1. Video laringoskop ve esnek veya sert endoskoplar ileriye doğru büyük adımlar, ama eğitim ek bir yatırım gerektirir^2,3. Zor entübasyon genellikle beklenmeyen, bu yüzden bir yedek planı olması ve bu mevcut⁴uygun aracı kullanmak uygulayıcının sorumluluğundadır. Bu çalışma, geleneksel glottoskopi sırasında glottis görüntülemesi zayıf olan hastalarda ucuz ve basit bir alet olan laringoskopi için rijit tüpün (RTL) verimli bir şekilde kullanılabileceğini göstermeyi amaçlamaktadır.

Laringoskopi için rijit tüp(Şekil 1)5-20 mm çapında ve bir bevel uç distal 15-25 cm uzunluğunda, düz, yuvarlak içi boş bir tüptür. Sert bir bronkoskop veya özofagoskopa benzer, ama daha kısa⁵. Bir ışık kaynağına bağlantısı olan prizmatik ışık deflektörü olan bir bağlantı parçası, kullanımdayken sert tüpün proksimal ucuna takılır ve görüntü doğrudan elde edilir ve bu montajdan bakar. Gırtlaği ve çevresini görselleştirmek için kulak, burun ve boğaz uzmanları tarafından kullanılan bir alettir. Bir pilot çalışmada, supraglottik patoloji ve anatomik olarak zorlu hava yolları olan 20 hasta sert tüp ile entübe edildi, ve sonuçlar teşvik edildi⁶.

Bu araştırma, kavisli bıçak laringoskopu kullanırken anatomik entübasyon kriterleri ne kadar yüksek olan hastaları ve modifiye Cormack-Lehane⁷ glottis görüş derecesi ≥2b'yi içermektedir. Amaç, retromolar yaklaşımla rijit tüpü kullanan laringgoscopy'nin konvansiyonel laringoskopide glottik görüntülemenin zayıf olduğu ve entübe tüp üttürme tüpü üzerinde trakeayı entübe etmek için doğru koşullara sahip olgularda hızlı glottik görünüm sunabileceğini göstermekti.

Protokol

432/24.11.2016 no'lu Üniversite Etik Kurulu'nun onayı ile RTL kullanarak trakeal entübasyonun fizibilitesini değerlendiren ve ClinicalTrials.gov NCT03341507'ye kayıtlı prospektif, gözlemsel, tek merkezli bir çalışma tasarladık. Çalışmada ASA fiziksel durumu 1-3 olan, kulak, parotis ve rino-sinüs cerrahisi için genel anestezi gerektiren ve Basitleştirilmiş Hava Yolu Risk İndeksi (SARI) skoru⁸ile hesaplanan anatomik olarak zor bir hava yolu olan ve hava yolu patolojisi olmayan erişkin hastalar yer aldı.

NOT: Anestezi öncesi muayene, modifiye Cormack-Lehane⁷ derece glottik görme ≥2b olan hastaları seçmeyi amaçlayan hava yolu değerlendirmesine odaklanmıştır. Cormack-Lehane sınıflandırması laringoskopi sırasında glottis görünümünün derecesini tanımlar, sınırsız glottik visualization-grade 1'den herhangi bir laringeal yapı-grade 4'ü görememeye kadar. SARI skoru^8, zor trakeal entübasyon tahmin için çok değişkenli bir risk skorudur. 4 veya üzeri sari puanı, 12 maksimum olmak, zor entübasyon şansını artırır. Yedi parametre SARI skoruna katkıda bulunur: ağız açıklığı, tirozmental uzaklık, boyun hareketi, Mallampati skoru, bir alt ısırık oluşturma yeteneği, vücut ağırlığı, ve önceki entübasyon öyküsü.

1. Hasta ve ekipman hazırlama

1. Ameliyathanede hasta nakil üzerine 10 dakika boyunca intravenöz olarak 1 veya 2 mg midazolam ile premedicate.
2. Hastanın ameliyat masasına, başı koklama pozisyonunda bir eğime yerleştirilmiş şekilde yatmasını sorun.
3. Standart hemodinamik ve solunum takibi uygulayın: EKG, noninvaziv arteriyel kan basıncı, oksijen doygunluğu, solunum frekansı, son gelgit CO₂. Bispektral indeks takibini kullanarak hasta anestezi derinliğini izleyin.
4. Acil bir durumda deneyimli bir anestezi uzmanının veya KKT doktorunun mevcut olduğundan emin olun.
5. Yerinde bir emme probu ve elinizin altında zor bir hava yolu kiti ile bir emme cihazı hazırlayın. Çeşitli boyutlarda sert tüpler bir dizi bağlı ışık kaynağı ile bağ parçası hazırlamak ve kontrol edin: kadınlar için 1,2-1,8 cm çapında 15-20 cm uzunluğunda üç tüp ve erkekler için 1,2-2 cm çapında 20-25 cm uzunluğunda üç tüpler.
6. Ön boyun palpasyonu ile tiroid kıkırdağı (Adem elması) tanımlayın. Hastadan başparmağı, indeksi ve orta parmağıyla ön boynunu yutmasını ve hafifçe palpe etmesini isteyin. Tiroid kıkırdağı hasta yutarken hareket eden yapıdır.
   1. Hastadan baş ve orta parmağı kullanarak baş ve orta parmağı kullanarak baş ve orta parmağı düz bir çizgide labial komissür ile tiroid kıkırdağı arasındaki mesafeyi ölçmesini isteyin. Ölçümü yaparken diğer taraftan sert bir tüp tutun. Mandibula bu mesafeyi ölçmek için bir cetvel in kullanılmasını engeller.
   2. Uçtan başlayarak hazırlanan sert tüpte elde edilen uzunluğa dikkat edin. Bunu, sert tüpteki bir önceki adımda belirtilen mesafeyi ölçmek için kullanılan iki parmağı doğrudan çevirerek yapın.
   3. Labial commissure ve tiroid kıkırdağı arasındaki mesafe ile eşit bir derinlikte RTL kullanırken glottis bulmak için bekleyin. Daha iyi bir kavrama ve kullanışlı bir kol etkisi için, yukarıda ölçülen mesafenin yaklaşık iki katı uzunlukta bir tüp kullanın.

2. Genel anestezi ve konvansiyonel laringoskopi indüksiyonu

1. 5 dakika için hastalara preoksijenate ve 2-3 μg/kg fentanil, 2-3 mg/kg propofol ve 1-1.5 mg/kg succinylkolin ile anestezi indüksiyonuna başlayın. Bispektral indeks seviyesini kontrol ederek anestezinin derinliğini izleyin.
2. Succinylcholine tarafından provoke edilen jeneralize kas fasikülasyonu sırasında bir duraklama ile maske havalandırma 1 dakika sonra, kavisli bir bıçak laringoskop ile standart laringoskopi yapmak, ve değiştirilmiş Cormack-Lehane glottis görselleştirme notu kayıt.
   1. Fark edilen derece <2b ise, kavisli bıçak laringoskopu ile geleneksel olarak trakeal entübasyona devam edin.
   2. Glottis görüş derecesi ≥2b ise, yani en iyi şekilde arytenoidlerin ve epiglotların bir kısmı görünür, Macintosh laringoskopunu geri çekin ve RTL ile daha fazla manevra yap.
      DİkKAT: Maske havalandırması imkansız veya verimli değilse, hava yolu kurumsal kurallara uygun olarak derhal güvenli olmalıdır.

3. Sert tüp ile trakeal entübasyon

1. Üst azı dişlerini kauçuk diş koruyucusu veya yaklaşımın yan tarafında pamuklu bir bez ile kaplayın.
2. Sağ veya sol labial komissür düzeyinde oral kavite RTL tanıtın superior arcade bakan yata, prizmatik ışık deflektörü, ve işleyen bir ışık kaynağı bağlı, avuç içinde ışık deflektör ile baskın el ile düzenlenen ve tüp aşağıdaki indeks.
   1. Görme alanını en üst düzeye çıkarmak için 1,5-1,8 cm çapında bir tüple başlayın.
   2. Dili yavaşça kontralateral bölgeye doğru hareket edin.
   3. Patoloji aksini gerektirmezse, sağ elini kullanan bir uygulayıcı yaklaşım için doğru retromolar alanı kullanmalıdır.
3. Hastanın ağzını açmak için baskın olmayan eli kullanın, hastanın başını aşırı genişletin ve RTL'yi yutak doğru ilerletin.
4. Tüpün ucu hipofarinkse ulaşırken rtl'nin proksimal ucuna korunan üstün azı azı azı azına karşı hafif basınç uygulayın. Bu şekilde, RTL ucu glottis yönünde anteriororesi.
   NOT: Tiroid kıkırdağı, RTL'nin ucunu retromolar boşluktan orta hatta doğru hareket ettirirken bir dönüm noktasıdır.
   1. Eğer epiglot, glottis veya bir kısmı görüş alanına girmiyorsa, tüpü geri çekin. İkinci denemede, dil tabanı ve epiglot daha kolay erişim yapabilir gibi kesici dişler düzeyinde oral kavite tüp yerleştirin. Epiglottis görünürde olduğunda, tüpü labial commissure'e doğru kaydırın, ucunu yerinde tutarak ve daha da ilerleyin.
   2. RTL'den geçen esnek bir emme probu ile salgıları gerektiği gibi aspire edin.
   3. Tiroid kıkırdağına hafifçe iterek gırtlağın pozisyonunu baskın olmayan el ile ayarlayın ve uygun glottis görselleştirmesi için gereken zamanı iyileştirerek tiroid kıkırdağına doğru hayali bir çizgi izleyin.
      NOT: Tüpten bakarken kıkırdağı hareket ettirirken, hareket glottisin etrafındaki iç yapılara çevirir ve uygulayıcının hedefine ulaşmasına yardımcı olur.
5. RTL'yi epiglottis'e ulaşana kadar yavaşça ilerletin ve epiglottisi cihazın ucuyla kaldırın. Bu bevel posteriora odaklı olduğundan emin olun. Bu noktada, ses telleri tüpün distal ucunda görülebilir.
   1. Epiglottis ildikten sonra glottis görme alanında değilse, daha küçük çaplı RTL kullanmayı düşünün.
6. Glottis görünürde olduğunda, entübasyon tüp tanıtıcısını RTL üzerinden trakeaya yerleştirin. Bronşiyal yaralanma oluşabilir, çünkü çok güçlü bir şekilde tanıtıcı eklemeyin.
   1. Ses teli yaralanması riski nedeniyle epiglottis ilerlettikten sonra glottis görünür olur olmaz daha fazla ilerlemeyin.
7. Sert tüpü çıkar.
8. Standart kelepçeli yağlanmış entübasyon tüpünü trakeanın içine tanıtıcının üzerine yerleştirin. Güç kullanmayın ve ilerledikçe entübasyon tüpünü yavaşça döndürün.
   1. Entübasyon tüpünün iç çapı ile sıkışma olasılığını azaltmak için tanıtıcı arasında sadece küçük bir boşluk olduğundan emin olun.
9. Entübasyon tüpü uygun derinlikte, labial commissure 20-24 cm, yerinde entübasyon tüpü bırakarak entübasyon tüpü tanıtıcı çıkarın.
10. Manşeti şişirin ve akciğer oskültasyonu ve kapnografi yoluyla trakeal entübasyondoğrulayın.
11. Hasar için üst dudak ve dişleri inceleyin. Entübasyon tüpü üzerinde entübasyon unentübasyon ses telleri yaralanma riski taşır unutmayın. Ameliyat sonrası boğaz ağrısı ve ses bozukluğu için hasta kontrol edin.
    DİkKAT: 100's'i aşarsa veya hasta %80'e kadar doygunluk yaparsa manevrayı durdurun ve maske havalandırmasını veya hava yolunu güvence altına almak için alternatif bir yöntem le devam edin.

Sonuçlar

24 ay boyunca, SARI ≥5 olan 64 hastayı dahil ettik, zor entübasyon için tahmin(Ek Dosya 1). Otuz tanesi kavisli bıçak laringoskopu ile yapılan laringoskop sırasında modifiye cormack-Lehane glottis görünüm derecesi ≥2b sundu, bu yüzden RTL ile trakeal entübasyon yapılmaya çalışıldı(Tablo 1). Her durumda, bir istisna dışında, sert tüp ile prosedür herhangi bir olay meydana olmadan başarılı oldu. 3. sınıf Cormack-Lehane glottis görünümünde entübe etmedi...

Tartışmalar

Beklenmeyen bir sorunlu hava yolu ile uğraşırken en yaygın hata sadece işe yaramadığını fark etmek için aynı araç ve aynı teknik üzerinde ısrar etmektir. Bu ödem veya kanama teşvik ederek sadece durumu daha kötü hale getirir⁹.

Cormack-Lehane sınıflamasına göre, konvansiyonel laringoskopide 4 derece glottik görme ile hastayı uyuşttuğüste bu aleti test etme fikri vardı. Sert tüp bu hastayı araştırmak için hazır landığı ve elimizde ba?...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Airway management set	Karl Storz	11300 B3
Anesthesia machine	Draeger
Anesthetic drug: Fentanyl	Chiesi
Anesthetic drug: propofol	Fresenius
Anesthetic drug: succinylcholine	Takeda
Anesthetic drugs: midazolam	Aguettant
Intubation Tube	Touren		A 7-7.5 mm diameter is suitable for tracheal intubation over the bougie
Intubation Tube Introducer (Bougie)	Ontex
Lubricating gel	Dynarex
Mcintosh laryngoscope	Heine
Rigid tube with a removable connective piece that has a prismatic light deflector attached	Explorent GMBH		The connective piece serial number is: 650021 We did not find a current commercial offer for the rigid tube and the connective piece we used in this study.
Table top light source with light cable	Karl Storz	20134001, 61594GW