Твердая труба как альтернатива в управлении проблемных дыхательных путей

Резюме

Здесь представлен протокол интубации трахеи над интубирующей трубкой- интуберите с использованием жесткой трубки для ларингоскопии с прикрепленным источником света. Основными характеристиками этого маневра являются ретромолярный подход и использование хряща щитовидной железы в качестве ориентира при продвижении жесткой трубки.

Аннотация

Неожиданные проблемные дыхательные пути представляют собой значительную долю заболеваемости и смертности, связанной с анестезией. Ретромолярный или параглоссальный подход является альтернативой большинству жестких инструментов, используемых для интубации трахеи, которые следуют за средней линией для доступа к glottis. Это одноцентристское, перспективное исследование серии случаев предлагает возможность обычной ларингоскопии в случае плохого игрового зрения, представляя инструмент (жесткая трубка для ларингоскопии), который использует ретромолярный подход для выполнения интубации трахеи. Если после индукции анестезии, модифицированный Cormack-Lehane glottis вид класса Nogt;2b, интубация осуществляется дальше с жесткой трубки. Трубка следует направлению хряща щитовидной железы при продвижении от лабиального суверенного, вытесняя язык на контралатеральную сторону. Регулировка положения гортани с недоминирующей стороны, мягко нажав щитовидного хряща и после воображаемой линии к нему при продвижении он улучшает время, необходимое для надлежащей визуализации glottis. Как только epiglottis в визировании, практикующий прогрессирует медленно, поднимая epiglottis и aiming кончик пробки более anteriorly. Когда glottis появляется в поле зрения, интубирующая трубка введение помещается в трахеею, и смазанный манжеты интубирующей трубки продвинуто над ввести после жесткой трубки извлекается. Этот инструмент был протестирован на 30 пациентов с неудовлетворительным glottic зрения при использовании ларингоскопа Macintosh и получил отличные результаты в отношении интубации времени и осложнений. Снижение поля зрения является основным ограничением этого метода, который требует периода обучения для разумного опыта. Этот простой, надежный и дешевый инструмент может быть спасательным вариантом в случае сложных дыхательных путей.

Введение

Инциденты управления воздушными дорогами представляют собой значительную долю связанных с анестезией смертности и тяжелой заболеваемости, несмотря на разработку новых инструментов для контроля дыхательных путей и обширные образовательные ресурсы¹. Видео ларингоскоп и гибкие или жесткие эндоскопы большие шаги вперед, но они требуют дополнительных инвестиций в дополнение к обучению^2,3. Трудная интубация часто непредвиден, поэтому ответственность практикующего иметь план резервного копирования и использовать соотвествующее средство от тех имеющихся^4. Это исследование призвано показать, что дешевый и простой инструмент, жесткая трубка для ларингоскопии (RTL), может быть эффективно использован для интубации трахеи у пациентов с плохой визуализацией glottis во время обычной ларингоскопии.

Твердая трубка для ларингоскопии(рисунок 1) представляет собой длину 15-25 см, прямую, круглую полую трубку диаметром 5-20 мм и скотный конец диста. Он напоминает жесткий бронхоскоп или эзофагоскоп, но короче⁵. Соединительный кусок, который имеет призматический свет дефлектор с подключением к источнику света прилагается к проксимальной конце жесткой трубки при использовании, и изображение получено непосредственно, глядя через эту сборку. Это инструмент, используемый специалистами по уху, носу и горлу для визуализации гортани и ее окрестностей. В экспериментальном исследовании, 20 пациентов с supraglottic патологии и анатомически сложных дыхательных путей были интубированы с жесткой трубки, и результаты были обнадеживающими⁶.

Это исследование включало пациентов с анатомическими критериями для сложной интубации и модифицированный Cormack-Lehane⁷ glottis вид класса No2b при использовании изогнутого ларингоскопа лезвия. Цель состояла в том, чтобы продемонстрировать, что ларингоскопия с использованием жесткой трубки с ретромолярным подходом может предложить быстрый игровой вид в случаях с плохой глоттической визуализации при обычной ларингоскопии и правильные условия для интубировать трахею над интубационной трубки введения.

протокол

Мы разработали перспективное, наблюдательное, одноцентровое исследование, оценивающее целесообразность интубации трахеи с использованием RTL с одобрения Комитета по этике университета No 432/24.11.2016 и зарегистрировано ClinicalTrials.gov NCT03341507. Исследование включало взрослых пациентов с ASA физического статуса 1-3, требующих общей анестезии для уха, околоушной, и носорога-синус хирургии и с предполагаемым анатомически трудно дыхательных путей, как рассчитывается с упрощенным индексом риска дыхательных путей (SARI) оценка⁸, с результатом 5, и не патологии дыхательных путей.

ПРИМЕЧАНИЕ: Доанестезико экзамен сосредоточены на оценке дыхательных путей, направленных на выбор пациентов с модифицированной Кормак-Lehane⁷ класса глоттической визуализации No 2b. Классификация Кормак-Лехан определяет класс вида glottis во время ларингозии, начиная от неограниченной глоттической визуализации класса 1 до неспособности увидеть любую структуру гортани-класса 4. Оценка SARI⁸ является многовариантным баллом риска для прогнозирования сложной интубации трахеи. Оценка SARI 4 или выше, 12 максимальная, повышает шансы на трудную интубацию. Семь параметров вносят свой вклад в оценку SARI: открытие рта, тироментальная дистанция, движение шеи, оценка Mallampati, способность создавать недобит, вес тела и предыдущую историю интубации.

1. Подготовка пациента и оборудования

1. Премедикаментат с 1 или 2 мг мидазолама внутривенно в течение 10 минут при транспортировке пациента в операционной.
2. Поимеет сядев, положите пациента на операционный стол с головой, помещенной на наклон в состоянии нюхания.
3. Применение стандартного гемодинамического и респираторного мониторинга: ЭКГ, неинвазивное артериальное давление, насыщение кислородом, частота дыхания, конечная приливная CO_2. Мониторинг глубины анестезии пациента с помощью мониторинга биспектрального индекса.
4. Убедитесь, что опытный анестезиолог или ЛОР-врач доступен в случае чрезвычайной ситуации.
5. Подготовьте всасывающее устройство с всасывающим зондом на месте и сложным комплектом дыхательных путей под рукой. Подготовьте и проверьте соединительный кусок с источником света, прикрепленным с набором жестких трубок различных размеров: три трубки длиной 15-20 см с диаметром 1,2-1,8 см для женщин и три трубки длиной 20-25 см с диаметром 1,2-2 см для мужчин.
6. Определите хрящ щитовидной железы (яблоко Адама) путем пальпации передней шеи. Попросите пациента проглотить и аккуратно пальпировать переднюю шею большим пальцем, указателем и средним пальцем. Хрящ щитовидной железы является структура, которая движется в то время как пациент глотает.
   1. Попросите пациента расширить голову и измерить расстояние между лабораторным сомином и хрящом щитовидной железы по прямой линии с помощью большого и среднего пальца. Держите жесткую трубку в другой руке при выполнении измерения. Челюсть препятствует использованию линейки для измерения этого расстояния.
   2. Обратите внимание на длину, полученную на жесткой трубке подготовлены, начиная с его кончика. Сделайте это путем прямого перевода двух пальцев, используемых для измерения расстояния, указанного в предыдущем шаге на жесткой трубке.
   3. Ожидайте найти glottis при использовании RTL на глубине, равной расстоянию между лабиальным суверенностью и хрящом щитовидной железы. Для лучшего захвата и полезного эффекта рычага используйте трубку длиной около двух раз превышающему расстояние.

2. Индукция общей анестезии и обычной ларингоскопии

1. Преоксигенатировать пациентов в течение 5 мин и начать анестезию индукции с 2-3 мкг/кг фентанила, 2-3 мг/кг пропофола, и 1-1,5 мг/кг succinylcholine. Мониторинг глубины анестезии, проверяя уровень биспектрального индекса.
2. После 1 мин вентиляции маска с паузой во время обобщенной мышечной фасцикуляции, спровоцированной суччинилхолином, выполните стандартную ларингоскопию с изогнутым ларингоскопом лезвия и зарегистрируйте модифицированный класс визуализации Cormack-Lehane glottis.
   1. Если замеченная степень является lt;2b, возобновите интубацию трахеи условно с помощью изогнутого ларингоскопа лезвия.
   2. Если оценка представления glottis составляет 2b, это означает, что, в лучшем случае, видны часть аритеноидов и эпиглоттис, снимите ларингоскоп Macintosh и маневрируйте дальше с RTL.
      ВНИМАНИЕ: Если вентиляция маски невозможна или неэффективна, дыхательные пути должны быть обеспечены быстро в соответствии с институциональными рекомендациями.

3. Интубация трахеи с жесткой трубкой

1. Накройте верхние моляры резиновым протектором зубов или ватным тампоном на стороне подхода.
2. Введите RTL в полости рта на уровне правой или левой labial commissure с скотом перед превосходным аркада, призматический свет дефлектор, и функционирующий источник света прилагается, состоявшейся с доминирующей рукой с светом дефлектор внутри ладони и индекс после трубки.
   1. Начните с трубки диаметром 1,5-1,8 см, чтобы максимизировать поле зрения.
   2. Сместите язык осторожно на контралатеральный сайт.
   3. Если патология не требует иного, правой практик должен использовать правое ретромолярное пространство для подхода.
3. Используйте недоминирующую руку, чтобы открыть рот пациента, hyperextend голову пациента, и заранее RTL к глотки.
4. Применить мягкое давление на проксимальный конец RTL против защищенных выше моляров, как кончик трубки достигает гипофаринкса. Таким образом, кончик RTL ориентируется перед нюю сторону glottis.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Хрящ щитовидной железы является ориентиром при перемещении кончика RTL из ретромолиарного пространства к средней линии.
   1. Если эпиглоттис, glottis или его часть не попадает в поле зрения, снять трубку. Со второй попытки вставьте трубку в полость рта на уровне резцов, так как это может сделать основание языка и эпиглоттис легче получить доступ. Как только epiglottis в поле зрения, сдвиньте трубку к labial commissure, держа свой кончик в месте, и выдвинуть более далее.
   2. Приажя выделения по мере необходимости с гибким всасывающим зондом, вставленным через RTL.
   3. Отрегулируйте положение гортани с недоминирующей рукой, осторожно нажав на хрящ щитовидной железы и следуйте воображаемой линии к хрящу щитовидной железы, как это улучшает время, необходимое для надлежащей визуализации glottis.
      ПРИМЕЧАНИЕ: При перемещении хряща при взгляде через трубку, движение переводится на внутренние структуры вокруг glottis и помогает практикующий ориентироваться, чтобы достичь своей цели.
5. Предварительный RTL медленно, пока не достигнет epiglottis, а затем поднять epiglottis с кончиком устройства. Убедитесь, что скобей ориентирован задней. В этот момент, голосовые связки видны на дистальном конце трубки.
   1. Если после подъема эпиглоттис, glottis не находится в поле зрения, рассмотреть вопрос об использовании меньшего диаметра RTL.
6. Как только glottis в поле зрения, место интубирующей трубки введение через RTL в трахею. Не вставляйте ввести ввести слишком энергично, потому что бронхиальная травма может произойти.
   1. Не заранее больше, как только glottis виден после подъема epiglottis из-за риска травмы голосовых связок.
7. Извлеките жесткую трубку.
8. Поместите стандартную манжетированную интубирующую трубку над витевом в трахею. Не используйте силу и аккуратно поверните интубирующую трубку во время продвижения.
   1. Убедитесь, что есть только небольшой зазор между внутренним диаметром интубирующей трубки и ввести, чтобы уменьшить вероятность посягательства.
9. После того, как интубирующая трубка находится на надлежащей глубине, 20-24 см от лабиального суверенного, удалите интубирующую трубку, оставив интубирующую трубку на месте.
10. Надуть манжету и подтвердить интубацию трахеи через аускультацию легких и капнографию.
11. Осмотрите верхнюю губу и зубы на предмет повреждений. Имейте в виду, что интубация над интубирующей трубки ввести несет в себе риск повреждения голосовых связок. Проверьте пациента на боль в горле и нарушение голоса после операции.
    ВНИМАНИЕ: Остановите маневр, если он превышает 100 с или если пациент дегазирует до 80% и возобновить вентиляцию маски или альтернативный метод обеспечения дыхательных путей.

Результаты

В течение 24 месяцев, мы включили 64 пациентов с SARI No 5, прогностический для трудной интубации(Дополнительный файл 1). Тридцать из них представили модифицированный Cormack-Lehane glottis вид класса No2b во время ларингоскопии осуществляется с изогнутыми ларингоскоп лезвия, так что они пытали?...

Обсуждение

Самая распространенная ошибка при работе с неожиданным проблематичным дыхательных путей заключается в том, чтобы настаивать на том же инструменте и той же технике только для того, чтобы понять, что он не работает. Это только усугубляет ситуацию, продвигая отек и кровотечение^9....

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Airway management set	Karl Storz	11300 B3
Anesthesia machine	Draeger
Anesthetic drug: Fentanyl	Chiesi
Anesthetic drug: propofol	Fresenius
Anesthetic drug: succinylcholine	Takeda
Anesthetic drugs: midazolam	Aguettant
Intubation Tube	Touren		A 7-7.5 mm diameter is suitable for tracheal intubation over the bougie
Intubation Tube Introducer (Bougie)	Ontex
Lubricating gel	Dynarex
Mcintosh laryngoscope	Heine
Rigid tube with a removable connective piece that has a prismatic light deflector attached	Explorent GMBH		The connective piece serial number is: 650021 We did not find a current commercial offer for the rigid tube and the connective piece we used in this study.
Table top light source with light cable	Karl Storz	20134001, 61594GW