Endodontide Dinamik Navigasyon: Minyatür Navigasyon Sistemi ile Kılavuzlu Erişim Boşluğu Hazırlığı

Özet

Dinamik navigasyon sistemleri (DNS), endodontik erişim boşluklarının hazırlanması sırasında operatöre gerçek zamanlı görselleştirme ve rehberlik sağlar. İşlemin planlanması, koni ışınlı bilgisayarlı tomografi ve yüzey taramaları kullanılarak üç boyutlu görüntüleme gerektirir. Planlama verilerinin DNS'ye aktarılmasından sonra, erişim boşlukları minimum istila ile hazırlanabilir.

Özet

Pulpa kanal kalsifikasyonu (PCC) ve apikal patoloji veya pulpitis olan dişlerde, kök kanal tedavisi çok zor olabilir. PCC, dental travmanın yaygın sekelleridir, ancak çürük, bruksizm gibi uyaranlarla veya bir restorasyon yerleştirildikten sonra da ortaya çıkabilir. Gerekli bir kök kanal tedavisi durumunda kök kanalına mümkün olduğunca minimal invaziv olarak erişmek için, statik navigasyona ek olarak endodontide dinamik navigasyon da son zamanlarda kullanılmaya başlanmıştır. Dinamik navigasyon sisteminin (DNS) kullanımı, ameliyat öncesi koni ışınlı bilgisayarlı tomografi (CBCT) görüntüleme ve dijital yüzey taraması gerektirir. Gerekirse, CBCT taramasından önce dişlere referans belirteçleri yerleştirilmelidir; bazı sistemlerle bunlar daha sonra dijital olarak da planlanabilir ve oluşturulabilir. Planlama yazılımına bağlı bir stereo kamera sayesinde, matkap artık referans işaretleyicileri ve sanal planlama yardımıyla koordine edilebilir. Sonuç olarak, matkabın konumu, farklı düzlemlerde hazırlık sırasında monitörde gerçek zamanlı olarak görüntülenebilir. Ek olarak, uzamsal yer değiştirme, açısal sapma ve derinlik konumu da ayrı ayrı görüntülenir. Ticari olarak temin edilebilen az sayıdaki DNS çoğunlukla nispeten büyük kamera işaretleyici sistemlerinden oluşur. Burada, DNS minyatür bileşenler içerir: üreticiye özgü bir bağlantı mekanizması kullanılarak elektrikli el aletinin mikromotoruna monte edilmiş düşük ağırlıklı bir kamera (97 g) ve ayrı ayrı üretilen bir ağız içi tepsiye kolayca takılabilen küçük bir işaretleyici (10 mm x 15 mm). Araştırma amacıyla, ameliyat sonrası CBCT taraması ameliyat öncesi tarama ile eşleştirilebilir ve çıkarılan diş yapısının hacmi yazılım tarafından hesaplanabilir. Bu çalışma, görüntülemeden klinik uygulamaya kadar minyatür bir navigasyon sistemi aracılığıyla kılavuzlu erişim boşluğu hazırlama tekniğini sunmayı amaçlamaktadır.

Giriş

Cerrahi olmayan endodontik tedavide, yeterli erişim boşluğunun hazırlanması ilk invaziv adım^1'dir. Pulpa kanalı kalsifikasyonu (PCC) geçirmiş dişlerin² tedavisinin yapılması zor ve zaman alıcıdır, bu da dişin prognozu için çok önemli olabilecek perforasyonlar gibi daha iyatrojenik hatalara yol açar³. PCC, dental travma ^4,5'ten sonra ve çürükler^, restoratif prosedürler veya vital pulpa tedavisi 6 gibi uyaranlara yanıt olarak gözlemlenebilen ve kök kanal deliğinin tepeye doğru yer değiştirmesine yol açan bir süreçtir. Genel olarak, PCC hayati pulpanın bir işaretidir ve tedavi sadece pulpal veya apikal patolojinin klinik ve / veya radyografik belirtileri belirginleştiğinde endikedir. Kalan kök kanal boşluğunun deliği ne kadar apikal olarak yerleştirilirse, uzamsal yönelim ve aydınlatma, endodonti uzmanı için ve mikroskopları çalıştırmak gibi ek cihazlarla bile daha zor hale gelir.

Hedef noktaya bir bur götüren şablon tabanlı bir yaklaşım olan statik navigasyon^7'nin yanı sıra, dinamik navigasyon sistemlerinin (DNS) endodontik erişim boşluklarının hazırlanması için de uygun olduğu açıklanmıştır 8,9,10,11,12,13,14,15 . DNS, dönen bir cihazın (örneğin, elmas bur) tanındığı ve hastanın ağzındaki konumunun gerçek zamanlı olarak görselleştirildiği ve böylece operatöre rehberlik sağlayan bir kamera-işaretleyici-bilgisayar sisteminden oluşur. Ticari olarak temin edilebilen az sayıdaki sistem, nispeten büyük ekstraoral işaretleyici sistemler ve büyük kamera cihazları ile donatılmıştır. Son zamanlarda, endodontik erişim boşluğu hazırlığı⁸ için düşük ağırlıklı bir kamera (97 g) ve küçük bir ağız içi belirteçten (10 mm x 15 mm) oluşan minyatür bir sistem tanımlanmıştır. Bu çalışma, görüntülemeden klinik uygulamaya kadar bu minyatür dinamik navigasyon sistemi aracılığıyla kılavuzlu erişim boşluğu hazırlama tekniğini sunmayı amaçlamaktadır. Araştırma amacıyla, postoperatif CBCT sonrası bir tedavi değerlendirmesi (erişim boşluğu hazırlığına bağlı madde kaybının belirlenmesi) mümkündür ve bu makalede de sunulmuştur.

Protokol

Hastaların verilerinin kullanımı geçerli olmadığından bu çalışmayı gerçekleştirmek için onay veya onay gerekli değildi.

1. Planlama prosedürü

1. Planlama yazılımını açın ve en yeni sürümün yüklü olduğundan emin olun.
2. Çalışma modunu KOLAY'dan UZMAN'a geçirmek için UZMAN'a tıklayın.
3. Yeni bir vaka planlaması başlatmak için sağ kenar çubuğundaki YENİ'ye tıklayın.
4. Ameliyat öncesi DICOM CBCT verilerini içeren klasörü seçerek Görüntü Kaynağı'nı seçin.
   NOT: Sol alttaki pencerede görüntülenen görüntü kalitesine bağlı olarak Hounsfield Birimleri (HU) eşiğinin ayarlanması gerekebilir).
5. Planlamaya devam etmek için Veri Kümesi Oluştur'u seçin.
6. Planlama türünü seçin (Maxilla veya Mandibula).
7. Diş kemerinin segmentasyonunu başlatmak için Segmentasyonları Düzenle'yi seçin.
8. Sol kenar çubuğunda eksenel görünüme geçin.
9. Daha yüksek radyoopak diş yapısı ve çevresindeki daha az radyoopak durumlar (örneğin, hava) için bu ölçümü gerçekleştirmek üzere Yoğunluk Ölçümü'nü seçin. Değerlerin ortalaması (Şekil 1).
   NOT: Ortalama değer manuel olarak hesaplanır; yazılım bu amaç için bir işlev sunmuyor.
10. Sol kenar çubuğundaki 3B Yeniden Yapılandırma'ya dönün.
11. Alt eşiği hesaplanan ortalama değere ayarlayın (Şekil 2A).
12. Sel Doldurma aracını kullanarak segmentlere ayırın. Segmentasyona bir ad verin (Şekil 2B).
    NOT: Taşkın Doldurma aracı seçildiğinde ve etkinleştirildiğinde, 3B Yeniden Yapılandırma görünümünde istenen alana sol tıklayarak segmentasyon mümkündür.
13. Modülü Kapat'ı seçerek diş kemerinin segmentasyonunu tamamlayın.
14. Nesne > Ekle > Model Taraması'na sol tıklayın.
15. Model taramasını yükle'yi seçin.
    NOT: Uygun bir ağız içi tarayıcı kullanan bir dijital yüzey taraması önceden oluşturulmalı ve veri seti PC'de stl dosyası olarak bulunmalıdır.
16. Diğer nesneye hizala'yı seçin.
17. Adım 1.13'te oluşturulan segmentasyonu seçin (Şekil 2C).
18. Kayıt Nesnesi ve Model Taraması'nda sırasıyla üç farklı eşleştirme noktası veya istediğiniz alana sol tıklayarak yer işareti kaydı seçin.
    NOT: Verilerin yarı otomatik eşleşmesini geliştirmek için noktaları uzamsal olarak dağıtmaya çalışın. Anatomik olarak belirgin bölgelerin (tepe uçları, marjinal sırtlar) yer işaretleri olarak seçilmesi de yarı otomatik kayıt işlemini kolaylaştıracaktır).
19. Uçaklar arasında manuel olarak kaydırarak tüm uçaklardaki kaydı kontrol edin ve kaydı tamamlayın.
    NOT: CBCT ve yüzey taraması arasındaki sapmalar belirginse manuel düzeltmeler gerekebilir (Şekil 3).
20. Bir İmplant ekleyerek erişim boşluğunu planlayın.
    NOT: Kullanılan endodontik bur, İmplant > Tasarımcısı > İmplant > İthalat Veritabanı aracılığıyla önceden implant veritabanına eklenmelidir. Bur, yazılım üreticisinin talimatlarında açıklandığı gibi bir .cdxBackup dosyası olarak içe aktarılabilir.
21. Bur'u hedeflenen konuma yerleştirin ve sol tıklayıp hareket ettirerek tüm düzlemleri kontrol edin (yazılım yeterli konumlandırma için farklı düzlemler ve görünümler sağlar) (Şekil 4A).
    NOT: Bur'un uzun ekseni, görselleştirilmiş kök kanal boşluğunda ortalanmalıdır. Çoğu erişim boşluğu preparatı için 1,0 mm çapında silindirik bir elmas bur kullanılabilir. Ancak dar köklü dişlerde kanal deliğine minimal invaziv erişim sağlamak için daha küçük bir çap düşünülmelidir.
22. İşaretçi tepsisinin STL Dosyasını eklemek için Nesne > > 3B Model Ekle'yi seçin.
23. Tepsiyi planlanan erişim boşluğu hazırlığına yakın bir yere yerleştirin, gerçek prosedür sırasında parazit olmayacağından emin olun (Şekil 4B).
24. Bir Cerrahi Kılavuz ekleyin ve işaretleyici tepsisini DNS üreticisinin yönerge kılavuzuna göre tasarlayın.
25. İşaretçi tepsisini STL dosyası olarak dışa aktarın ve bir 3D Yazıcı ile üretin (Şekil 4C).
26. DNS üreticisinin yönerge kılavuzuna göre Nesne > Sanal Planlama Dışa Aktarma > Genel Planlama Nesneleri Kapsayıcısı biçimini seçerek planlamanın tamamını dışarı aktarın.

2. Erişim boşluğu hazırlığı

1. Planlama verilerini USB üzerinden DNS'ye aktarın.
2. Tedavi edilmekte olan vakayı seçin.
3. İşaretçiyi 3B yazdırılmış işaretçi tepsisine yerleştirin.
4. İşaretçinin işaretçi tepsisine sığıp sığmadığını kontrol edin.
5. İşaretleyici tepsisinin diş kemeri üzerindeki oturmasını kontrol edin (Şekil 4D).
6. Bur'u planlama için kullanılan el parçasına yerleştirin.
7. DNS üreticisinin talimatına göre bur'u bur kayıt aracına kaydedin (Şekil 5A).
8. Bur'u belirgin bir yere (örneğin, kesici kenar) taşıyarak doğru kaydı kontrol edin; DNS, cihazın ucunu tam olarak aynı konumda göstermelidir (Şekil 5B).
   NOT: Yanlış bir çap pozisyonu görüntülenirse, tepsinin dişlenmeye ve işaretleyicinin tepsiye düzgün oturup oturmadığını kontrol edin. Gerekirse, bur kaydını tekrarlayın. Yanlış bir konum görüntülenmeye devam ediyorsa, tepsi imalat işleminde malzeme bozulması meydana gelmiş olabilir ve erişim boşluğu hazırlığı yapılmamalıdır.
9. Gömleği tedavi edilecek dişe taşıyın.
   NOT: DNS otomatik olarak farklı bir görünüme geçerek uzamsal ve açısal sapma hakkında gerçek zamanlı bilgi sağlar; sağ tarafta bir derinlik oryantasyonu da sağlanmıştır (Şekil 5C).
10. DNS kılavuzuyla erişim boşluğu hazırlığını gerçekleştirin.
    NOT: Hazırlık aralıklı olarak yapılmalıdır. Hazırlık sırasında ısı gelişimini önlemek için döküntüler bur ve erişim boşluğundan çıkarılmalıdır.

3. Tedavi değerlendirmesi

1. Ameliyat öncesi yapılan CBCT makine ayarlarıyla ameliyat sonrası CBCT görüntülemesi oluşturun.
2. Yazılımda ameliyat öncesi planlamayı açın.
3. Segmentasyonları Düzenle'yi seçin.
4. Alt eşiği hesaplanan ortalama değere ayarlayın (bkz. adım 1.11).
5. Taşkın Dolgusu aracını kullanarak tedavi edilen dişi segmentlere ayırın ve segmentasyona bir ad verin.
   NOT: Dişin proksimal teması varsa, manuel segmentasyon sınırları çizilmesi gerekebilir, Şekil 6.
6. Modülü Kapat seçeneğini belirleyerek segmentasyonu tamamlayın.
7. Parçalanmış dişin solundaki genel bakış sütununa sağ tıklayın ve 3B Modele Dönüştür'ü seçin.
   NOT: Segmentasyon, genel bakışta 3B Model olarak görünecektir.
8. Ameliyat öncesi segmentlere ayrılmış dişin 3B Modeline sağ tıklayın ve ardından Görselleştirme > Özellikler'e tıklayın. Dişin hacmi mm³ cinsinden gösterilecektir.
9. Yeni bir servis talebi açın.
10. Ameliyat sonrası CBCT taramasının DICOM Görüntü Verilerini içe aktarın (CBCT görüntüleme ayarları ameliyat öncesi ile aynı olmalıdır).
11. Segmentasyonları Düzenle'yi seçin.
12. Alt eşiği, ameliyat öncesi veriler için hesaplanan değere ayarlayın.
13. Taşkın Dolgusu aracını kullanarak tedavi edilen dişi segmentlere ayırın ve segmentasyona bir ad verin.
    NOT: Dişin proksimal teması varsa, manuel segmentasyon sınırları çizilmesi gerekebilir.
14. Modülü Kapat seçeneğini belirleyerek segmentasyonu tamamlayın.
15. Parçalanmış dişe sağ tıklayın, 3B Modele dönüştürün.
    NOT: Segmentasyon, genel bakışta 3B Model olarak görünecektir.
16. Ameliyat öncesi segmentlere ayrılmış dişin 3B Modeli'ne sağ tıklayın ve ardından Görselleştirme > Özellikler'e tıklayın. Dişin hacmi^mm3 cinsinden görüntülenecektir.
    NOT: Ameliyat öncesi ve sonrası hacim arasındaki fark, erişim boşluğu hazırlığı sırasında madde kaybının hacmidir.
17. Ameliyat öncesi planlamayı açın.
18. Segmentasyonu İçe Aktar > bir Model Taraması içe aktarın ve ameliyat sonrası diş segmentasyonunu seçin.
19. Dönüm noktası işaretini kullanarak ameliyat öncesi diş segmentasyonu ile hizalayın (bkz. adım 1.18).
    NOT: Ameliyat öncesi ve sonrası verilerin eşleştirilmesi prosedürü görselleştirme için faydalıdır, ancak hacimsel ölçümler için zorunlu değildir.

Sonuçlar

Şekil 7A, DNS yardımıyla bir model merkezi kesici içinde hazırlanmış bir endodontik erişim boşluğunun oklüzal görünümünü göstermektedir. Şekil 7B, sagital görünümde ilişkili CBCT taramasını göstermektedir. Postoperatif segmentasyon daha sonra ameliyat öncesi CBCT verileri ile eşleştirilir (Şekil 7C). Ameliyat öncesi ve sonrası 3D modeller eşleştirilir (Şekil 7D) ve amel...

Tartışmalar

Çeşitli çalışmalar ve olgu sunumları, endodontide kılavuzlu erişim boşluğu hazırlığının fizibilitesini göstermiştir⁷. Bur rehberliği için şablonlar ve manşonlar kullanan navigasyon (statik navigasyon), kalsifiye kök kanallarına erişmek için kesin ve güvenli bir yöntem olarak tanımlanmıştır. Ayrıca, yöntemin operatörün klinik deneyim derecesinden bağımsız olduğu bulunmuştur¹⁶, diş yapısında büyük kayıp veya perforasyonlar gibi iy...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Accuitomo 170	Morita Manufacturing	NA	CBCT machine
coDiagnostiX	Dental Wings Inc	Version 10.4	Planning software, which is mainly intended for implant surgery. Endodontic access cavities can be planned by adding the utlized bur to the implant database
DENACAM	mininavident	NA	Dynamic Nagivation System, consisting of (1) camera, which is mounted to an electric handpiece, (2) marker, (3)computer and screen, (4) associated software
TRIOS 3	3Shape A/S	NA	Surface scanner