Laparoskopik Anterior Sağ Hepatektomi: Tek Merkez Deneyimi

Özet

Bu çalışmada laparoskopik anterior sağ hepatektomi için adım adım bir protokol sunuyoruz ve klinik etkilerini ve postoperatif sonuçlarını konvansiyonel hepatektomi ile karşılaştırıyoruz. Hepatosellüler karsinomlu 82 hastanın verileri incelendiğinde, laparoskopik anterior sağ hepatektominin konvansiyonel hepatektomiye göre daha iyi klinik sonuçlar ve sağkalım oranları olduğu görüldü.

Özet

Laparoskopik anterior sağ hepatektomi (LARH) bazı hastanelerde kullanılmaktadır. Bununla birlikte, zorlu teknik gereksinimler nedeniyle bu prosedürün fizibilitesi ve güvenliği ile ilgili veriler hala sınırlıdır. Bu çalışmanın birincil amacı, büyük sağ hepatosellüler karsinomlu hastalarda LARH'ın klinik sonuçlarını laparoskopik konvansiyonel sağ hepatektomi (LCRH) ile karşılaştırmak ve LARH'ın güvenliğini ve fizibilitesini doğrulamaktı. Ayrıca makale, klinikte bu ameliyatın gerçekleştirilmesine yardımcı olmak için LARH için cerrahi prosedürlerin adım adım bir açıklamasını sunmaktadır. LARH'ın prensibi, karaciğeri kestikten sonra sağ hepatik perihepatik ligamenti ayırırken önce hepatik giriş kanalı ayrımına öncelik vermektir. Aralık 2015'ten Haziran 2022'ye kadar, büyük sağ hepatosellüler karsinomu (maksimum tümör çapı 5 cm≥) olan 82 hasta çalışmaya dahil edildi. Bu kohortta 54 ve 28 hastaya sırasıyla LARH ve LCRH uygulandı. İki grubun perioperatif klinik verileri ve sağkalım sonuçları karşılaştırıldı. LCRH ile karşılaştırıldığında, LARH daha az temas ve ekstrüzyon avantajları sergiledi ve böylece üstün sonuçların elde edilmesine yol açtı. Bu nedenle, büyük sağ hepatosellüler karsinomlu hastalar için LARH'ın en uygun seçim olduğunu öneriyoruz.

Giriş

Hepatosellüler karsinomlu hastalarda prognozu iyileştirmek için en etkili yöntem cerrahi olarak kabul edilir. Ancak sağ hepatektomi zor bir işlemdir. Konvansiyonel sağ hepatektomi (CA-RH) yaklaşımı ile karşılaştırıldığında, sağ hepatektomi (AA-RH) için anterior yaklaşım daha iyi kısa ve uzun vadeli etkiler sağlayabilir. Lo ve ark. AA-RH'nin geniş rezeksiyon içerdiğini bildirmiş (p < 0.001) ve anterior yaklaşımın karaciğer diseksiyonunu takiben daha iyi mobilizasyona ve büyük tümörlerin daha kolay çıkarılmasına izin verdiği sonucuna varmışlardır¹. Beppu ve ark. intraoperatif kan kaybının azalması (p < 0.001) ve düşük transfüzyon oranlarına (p < 0.001) yol açması nedeniyle asılı manevra ile AA-RH'nin CA-RH'den daha iyi genel sağkalım (OS) oranları ile sonuçlandığını bildirmişlerdir (p = 0.001)². En son meta-analizlerinde Jiang ve ark. 16 çalışmaya kayıtlı 2297 hastayı analiz ettiler ve AA-RH'nin CA-RH^3'ten daha hızlı postoperatif iyileşme ve daha iyi sağkalım sonuçlarına yol açtığını doğruladılar.

1996 yılında, Lai ve ark. prospektif bir analiz yoluyla AA-RH'nin etkinliğini ve güvenliğini gösteren ve AA-RH ile CA-RH⁴ arasındaki intraoperatif ve postoperatif sonuçları karşılaştıran ilk kişilerdi. Sağ hepatektomi, karaciğer parankiminin transeksiyonuna ek olarak, sağ karaciğerin giriş ve çıkış damarlarının tam transeksiyonunu içerir. Sağ hepatik lob için mobilizasyon süresi farklı yaklaşımlara göre değişir. Belghiti ve ark. posterior ve inferior hepatik boşlukların anatomik özelliklerinin kullanıldığı AA-RH için bir asma manevrası öneren ilk kişilerdi⁵. Asma manevralarında kullanılan karaciğer askısı, karaciğerin arkasından ve hepatik parankimin etrafından geçen ve karaciğeri inferior vena kavanın (IVC) ön yüzeyinden uzaklaştıran kenetlenmiş bir banttı. 2012 yılında Troisi ve ark. "Goldfinger disektörü" adı verilen özel bir cihaz kullanarak laparoskopik AA-RH'yi araştırdılar ve açık cerrahide karaciğer askısının rolünün yerini alabileceğini öne sürdüler⁶. 2016 yılında Cai ve ark. retro hepatik tünel⁷ boyunca "Goldfinger disektör" asma manevra tekniğini benimsemiştir. O zamandan beri, bu prosedür Çin'de yavaş yavaş kabul edildi.

Son zamanlarda, laparoskopik cerrahinin gelişimi, AA-RH ve laparoskopi kombinasyonunu içeren bir cerrahi teknik olan laparoskopik anterior sağ hepatektominin (LARH) gelişimini teşvik etmiştir. Ve LCRH, CA-RH ve laparoskopinin bir kombinasyonunu içerir. Daha önceki bir çalışmada, Liu ve ark. intraoperatif kan kaybının (p = 0.049) ve genel komplikasyon oranlarının (p = 0.028) LARH'da LCRH^8'den daha düşük olduğunu göstermek için eğilim skoru eşleştirmesini kullandılar. Anterior yaklaşım, daha iyi hasta sağkalımı için "tümör yok" ilkesine göre "temassız ve ekstrüzyonsuz" ilkelerine dayanmaktadır³. "Temassız ve ekstrüzyonsuz" ilkesi, afferent ve efferent dolaşımın bozulmasını önlemek için hepatik lobların uzun süreli rotasyonunu ve yer değiştirmesini önlemeyi amaçlar. Ayrıca, bu prensibin uygulanması, tümör rüptürü olasılığını azaltabilir, hastaların sağkalım prognozunu iyileştirebilir ve karaciğer mobilizasyonunun neden olduğu karaciğer fonksiyon bozukluğu riskini azaltabilir.

LARH'da önce hepatik giriş kanalı diseke edilir ve karaciğer transeksiyonundan sonra sağ hepatik perihepatik ligament kesilir. Ek olarak, karaciğer ve toplardamar arasındaki retiküler boşluk nedeniyle, rezeksiyon yolunu doğru yönlendirmek için asma manevrası rahatlıkla yapılabilir. Bu prosedür, sağ karaciğeri mobilize etmedeki zorluğu daha da azaltabilir ve sağ karaciğerin büyük hepatosellüler karsinomunun rezeksiyon oranını önemli ölçüde artırabilir. Bununla birlikte, LARH'ın uzun bir operasyon süresi ve yüksek teknik gereksinimleri vardır ve bildirilen vaka sayısı şu anda ^{6,7 gibi düşüktür.} Burada, LARH'ın fizibilitesini ve güvenliğini değerlendirmek için retrospektif bir çalışma yürüttük ve bulgularımız bu prosedürün gücünü doğruladı. Ayrıca, temel dengeyi daha iyi korumak ve karıştırıcı faktörleri dışlamak için laparoskopik teknik öncülüğünde iki yaklaşımın klinik sonuçlarını karşılaştırdık. Bu nedenle, sağ karaciğer kanserli hastalarda (maksimum tümör çapı 5 cm≥) rezeksiyon oranını artırmak ve klinik etkileri iyileştirmek için bu işlemi önermekteyiz.

Bu çalışmada abdominal ultrasonografi sırasında tesadüfen karaciğer kitlesi saptanan 44 yaşında bir kadın olgu sunulmuştur. Fizik muayenede önemli bir anormallik saptanmadı. Rutin kan testi, pıhtılaşma ve karaciğer fonksiyon testleri dahil olmak üzere laboratuvar test sonuçları normaldi. Başvuru sırasında, üst karın bölgesinin gelişmiş bilgisayarlı tomografi (BT) taramasında sağ karaciğeri tutan 9.5 cm x 9.0 cm x 7.0 cm boyutlarında hipointens kitle saptandı (Şekil 1) ve primer sağ karaciğer tümörü tanısı konuldu. İlgili muayeneler tamamlandıktan sonra LARH yapıldı. Ameliyatın 82 hastadan oluşan bir kohortta nasıl yapıldığını göstermek için bu vakayı seçtik.

Protokol

Bu çalışma, 25 Ağustos 2021'de Zhujiang Hastanesi Güney Tıp Üniversitesi Komitesi (Etik Onay No: 2021-KY-081-01) tarafından onaylanmıştır. Mevcut insan cerrahisi protokolü, Güney Tıp Üniversitesi (Guangzhou, Çin) Zhujiang Hastanesi'nin etik yönergelerine göre onaylanmış ve uygulanmıştır. Ayrıca, tedavi ile ilgili bilgi ve verilerinin açıklanması için hastadan bilgilendirilmiş onam alınmıştır.

1. Dahil etme ve hariç tutma kriterleri

1. Aşağıdaki klinik değerlendirmelere sahip hastaları dahil edin.
   1. Ameliyat öncesi BT görüntülerinin değerlendirilmesi hepatosellüler karsinomu düşündürdü.
   2. Ameliyat öncesi görüntüleme incelemesi karaciğer tümörlerinin maksimum çapının >5 cm olduğunu gösterir.
   3. Tüm preoperatif Child-Pugh dereceleri A veya B^9'dur.
   4. Rezidüel hacimleri %>30 normal ve %>40 sklerotik karaciğeri olan hastalar.
   5. Ciddi hayati organ lezyonları olmayan hastalar.
2. Aşağıdaki klinik değerlendirmeye sahip hastaları hariç tutun.
   1. Preoperatif BT görüntüleri IVC, sol hepatik pedikül veya sol hepatik venin tümör invazyonunu düşündürdü.
   2. Preoperatif BT görüntüleri, sol karaciğerde tümör invazyonu ve uzak metastazı gösterir.
   3. Preoperatif BT görüntüleri tümör rüptürünü düşündürdü.
   4. İVK'ye yakın tümör varlığını gösteren preoperatif BT görüntüleri.

2. Ameliyat öncesi hazırlık

1. Ameliyattan önce hastanın yeme ve içmesini yasaklayın.
2. Genel anestezi altında trakeal entübasyon kullanın¹⁰.
3. Cildi %0,5 iyot bazlı ovma ile sterilize edin. Steril havluları meme başı arası bağlantıya, simfizis pubis, sağ orta aksiller ve sol orta klaviküler çizgilere yerleştirin.
   NOT: Cerrahi bölgeyi üç kez iyodofor ile dezenfekte edin.

3. LARH cerrahi tekniği

1. Hastayı, yatağın başı yüksekte, yatağın ayakları aşağıda ve hastanın vücudunun sağ tarafı 15° eğik olacak şekilde sırtüstü pozisyonda yerleştirin.
2. Beş farklı kavisli kesi yapın. Göbek kesisinden sokarak karın boşluğuna erişmek için bir pnömoperitoneum iğnesi kullanın. Pnömoperitoneum iğnesini pnömoperitoneum bağlantı tüpünden pnömoperitoneum makinesine bağlayın ve CO_2'yi karın boşluğuna enjekte edin (Malzeme Tablosu). Pnömoperitoneum makinesinde pnömoperitoneum basıncını 13 mmHg'ye ayarlayın.
3. Laparoskopik delik (A) olarak göbek üzerinde kavisli bir kesi, ana ameliyat delikleri olarak iki adet 1 cm'lik kavisli kesi (B ve E) ve yardımcı ameliyat delikleri olarak iki adet 5 mm'lik kavisli kesi (C ve D) düşünün (Şekil 2).
   1. 5, 10, 10, 5 ve 5 mm'lik trokarı göbek deliğine (Şekil 2, nokta A), ksifoid sürecin altına (B noktası), orta klaviküler çizgiye (E noktası), anterior aksiller çizgiye sağ kostal sınırın altına (C noktası) ve operasyon insizyonları A ve B arasına (D noktası) yerleştirin (Şekil 2).
4. Karın boşluğuna nüfuz ederek karın eksplorasyonu yapın. Tümörü bulun ve görsel inceleme yoluyla önemli ekstrahepatik metastazların varlığını kontrol edin.
5. Orta hepatik ven (MHV) kökü ile sağ hepatik ven (RHV) arasındaki girintiyi⁶ ultrasonik bıçak ve aspiratör ile inceleyin (Şekil 3).
6. Safra kesesi kanalını ve arteri ortaya çıkarmak için safra kesesi üçgenini ultrasonik bir bıçakla ayırın. Onları kesin ve safra kesesini çıkarın.
7. Asistanın karaciğeri kaldırmaya yardımcı olduğundan ve operatörün sağ hepatik arteri (RHA) ve portal venin (RPV) sağ dalını ultrasonik bir bıçak ve aspiratörle ayırdığından emin olun. Ardından, RPV'yi bağlamak için bir sütür (4#) kullanın, ancak önce onu kesmeyin. RHA'yı kelepçelemek için bir home-o-lock kullanın.
8. Kısa hepatik venler (SHV'ler) yaralarını aramak ve bunları bağlamak için IVC'yi aşağıdan yukarıya doğru izleyin (Şekil 4A). Daha sonra karaciğerin arkasındaki avasküler alana erişmek için ultrasonik bir bıçak kullanarak kelepçeleyin (Şekil 4B).
9. Goldfinger disektörünü hepatik arka boşluktan geçirin ve hepatik ven girintisinden çıkın.
10. Goldfinger disektörünü bir idrar sondası ile sabitleyin (Malzeme Tablosu) ve retro bir hepatik tünel oluşturmak için karaciğeri baypas edin (Şekil 5).
11. Karaciğeri kaldırmak için bir kateter kullanın ve karaciğer diseksiyonu sırasında karaciğer rezeksiyon düzlemini açığa çıkarmaya yardımcı olun.
12. Karaciğer parankimini hepatik iskemik çizgi boyunca ultrasonik bir bıçakla geçirin. Tümör sağ karaciğerle birlikte çıkarılana kadar önemli bir kanama olmadığından emin olun.
13. İnferior hepatoduodenal ligamenti ultrasonik bir bıçakla açın ve ilk hiler oklüzyonu gerçekleştirmek ve gerekirse kanamayı azaltmak için hepatoduodenal ligamenti bir ön bloke bant olarak atlamak için steril bileziği kullanın.
14. Mümkün olduğunda, karaciğer parankimini MHV boyunca ve işlem sırasında kesmek için ultrasonik bir bıçak kullanın. Karşılaşılan daha kalın borular sütür ligasyonu ve home-o-lock klipsleme ile kesilebilir (Şekil 6).
15. Sağ anterior ve posterior Glisson'ları serbest bırakın ve ardından endoskopik bir zımbalama aleti ve tek kullanımlık yükleme ünitesi (örneğin, Endo-GIA) kullanarak bunları kesin.
16. Karaciğer parankimini tamamen kestikten sonra, aşağıdan yukarıya doğru damarların varlığını inceleyin ve tek tek ayırın.
17. Sağ hepatik koroner ve üçgen bağları, uygun pozlamaya yardımcı olabilecek bir asistan yardımıyla ultrasonik bir bıçak kullanarak ayırın.
18. Numuneyi bir numune torbasına yerleştirin ve numuneyi tamamen çıkarmak için sağ orta klaviküler çizgi ile göbek çizgisinin (Kırmızı Çizgi) kesiştiği noktada enine bir kesi yapın (Şekil 2).
    NOT: MHV'nin karaciğer bölümü sırasında ve karaciğer rezeksiyonu tamamlandıktan sonra karaciğerin altındaki IVC'nin görülebildiğini unutmayın (Şekil 7).
19. Karaciğer rezeksiyon bölgesine bir laparoskopik drenaj tüpü (Malzeme Tablosu) yerleştirin ve karın boşluğunda aktif kanama olmadığını doğruladıktan sonra sağ alt karın bölgesinden çıkın.
20. Tüm 5 mm ve 10 mm trokar insizyonlarını katman katman dikin.

4. Ameliyat sonrası bakım

1. Sürekli gerçek zamanlı elektrokardiyografi ile ameliyat sonrası ilk 24 saat içinde hastanın yaşamsal belirtilerini yakından izleyin.
2. Enfeksiyonu önlemek için ameliyat sonrası 24 saat boyunca intravenöz olarak bir antibiyotik uygulayın.
3. Kateter ve drenaj tüpünü ameliyat sonrası sırasıyla 24 saat ve 48-72 saat sonra çıkarın.
4. Ameliyat sonrası 3. günde gelişmiş bir BT muayenesi yapın.
   NOT: Sağ hepatosellüler karsinom rezeke edildikten sonra, ameliyat alanında eksternal drenaj tüpüne karşılık gelen bir girinti ile gelişmiş BT'de değişiklikler görüldü (Şekil 8).

Sonuçlar

LARH'ın ilgili sonuçları Tablo 1'de gösterilmektedir. Videoda yer alan hasta ameliyattan sonra iyileşti ve servise geri gönderildi. Ameliyat 180 dakika sürdü ve intraoperatif kan kaybı yaklaşık 150 mL idi ve kan transfüzyonu gerekmedi. İntraoperatif idrar çıkışı 800 mL idi. Retro hepatik tünelin kurulması ve karaciğer parankiminin kesilmesi için gereken süre sırasıyla 15 dakika ve 35 dakikadır. Pringle manevrası iki kez yapıldı. Hasta postoperatif komplikasyon olmadan iyileşti ve postoperatif 8. günde taburcu edildi. Preoperatif BT'de 9.5 cm x 9.0 cm x 7.0 cm boyutlarında orta derecede diferansiye hepatosellüler karsinom saptandı (Şekil 1). Postoperatif BT'de sağ karaciğer tümörünün tam rezeksiyonu saptandı ve sağ karaciğer kesitinde belirgin bir efüzyon olmaksızın R0 rezeksiyonu doğrulandı (Şekil 8). Postoperatif patolojik sonuçlar hepatosellüler karsinomu doğruladı (Şekil 9). Hastanın hastalıksız sağkalımı (DFS) 17 ay, genel sağkalımı (OS) 32 aydır.

Yukarıdaki olgu 82 hastada ameliyatın nasıl yapıldığını göstermek için seçildi. Aralık 2015'ten Haziran 2022'ye kadar, büyük sağ hepatosellüler karsinom (maksimum tümör çapı ≥5 cm) tanısı alan 82 hasta çalışmaya dahil edildi. Genel olarak, 54 ve 28 hastaya sırasıyla LARH ve LCRH uygulandı. LARH yukarıda tarif edildiği gibi yapıldı ve LCRH daha önce tarif edildiği gibi^{yapıldı 3} (bkz. Ek Dosya 1).

İki grubun perioperatif klinik verileri ve sağkalım sonuçları karşılaştırıldı. 82 hastanın özellikleri Tablo 2'de özetlenmiştir.LARH ve LCRH grupları arasında klinik özellikler açısından anlamlı fark yoktu (p >0.05). Ameliyat sonuçları Tablo 3'te özetlenmiştir. Sonuçlardan intraoperatif kan kaybı, tekniğin süresi, karaciğer parankim transeksiyon süresi ve komplikasyon oranları belirlenebilir. Yukarıdaki perioperatif gözlem göstergeleri LARH'ın etkinliğini ve güvenliğini göstermektedir. LARH grubundaki hastalarda intraoperatif kan kaybı, LCRH grubundaki hastalara göre daha azdı (200'e karşı 300 mL, p < 0.05). Masif kanama olmaksızın LARH uygulanan hastalarda retro hepatik tünel başarılı bir şekilde kuruldu ve asma manevrasını tamamlamak için kateter kullanıldı. LARH grubundaki hastalarda retrohepatik tünelin kurulması için medyan süre 15 dakikaydı. LARH grubundaki hastalarda karaciğer parankimi transeksiyon süresi daha azdı (p=0.011). Ayrıca, LARH grubundaki hastaların ameliyat sonrası hastanede kalış süreleri daha kısaydı (8.5'e karşı 11 gün, p <0.05). LARH grubunda Clavien-Dindo sınıflamasına¹¹ göre komplikasyon oranları (derece III ve IV) LCRH grubundakilerden daha iyiydi (%9.3'e karşı %32.1, p=0.009). İki grup hasta operasyonu başarıyla tamamladı ve operasyondan hemen sonra sağ kalım oranı %100 idi.

82 hastanın dördü takip ziyaretlerine gelmedi ve 78 hasta 8-69 aylık bir takip için sağkalım analizine dahil edildi ve medyan takip 32 aydı. LARH grubunda, 1, 3 ve 5 yıllık hastalıksız sağkalım (DFS) oranları LCRH grubundakilerden daha iyiydi (sırasıyla% 88.5'e karşı. % 76.9,% 65.5'e karşı. % 42.0,% 48.9'a karşı. % 29.4; p = 0.043) (Şekil 10). 1, 3 ve 5 yıllık GSK oranları LARH grubunda benzerdi (sırasıyla %95.5'e karşı %96.2, %70.8'e karşı %64.2, %84.5'e karşı %64.2; p = 0.35) LCRH grubundakilere kıyasla (Şekil 11). OS ve DFS için prognostik faktörler Tablo 4'te gösterilmektedir. Çok değişkenli analiz, LARH (tehlike oranı [HR] = 0.518,% 95 CI 0.268-1.000, p = 0.049) ve vasküler tümör trombüsü olmadığını (tehlike oranı [HR] = 0.110,% 95 CI 0.151-0.240, p <0.001) ve 250 ml< kan kaybının (tehlike oranı [HR] =2.067,% 95 CI 1.027-4.163, p <0.042) daha uzun DFS ile ilişkili olduğunu gösterdi. Ek olarak, vasküler tümör trombüsü (tehlike oranı [HR] = 0.229,% 95 CI 0.106-0.493, p <0.001) daha uzun işletim sistemi ile ilişkili değildi.

Tablo 1: LARH'ın ilgili sonuçları. ^a Clavien-Dindo sınıflandırma derecesi III/IV Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 2: Hasta özellikleri. HBsAg, hepatit B yüzey antijeni; AFP, alfa-fetoprotein. Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 3: Cerrahi sonuçlar. ^a Clavien-Dindo sınıflandırma derecesi III/IV Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 4: DFS ve OS için prognostik faktör analizi. İK: tehlike oranı; İşletim Sistemi: genel sağkalım; DFS: hastalıksız sağkalım; AFP: serum α-fetoprotein seviyesi. Parantez içindeki veriler %95 güven aralıklarıdır. DFS ve OS için Cox orantılı tehlike regresyon modeli kullanıldı. Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Resim 1: Gelişmiş bilgisayarlı tomografi, sağ karaciğeri işgal eden hipointens bir kitleyi doğruladı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Laparoskopik anterior sağ hepatektomi (LARH) için trokar yerleştirme ve spesiy çıkarma insizyonu. Şekil (A) gözlem deliğini, (B) asistan için ana çalışma deliğini, (C) operatör için yardımcı çalışma deliğini, (D) asistan için yardımcı çalışma deliğini ve (E) operatör için ana çalışma deliğini ve (Kırmızı Çizgi) numuneyi çıkarmak için enine kesiyi göstermektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Orta hepatik ven (MHV) kökü ile sağ hepatik ven (RHV) arasındaki girinti. MHV ve RHV'nin kökü arasındaki girintiyi incelemek için. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Kısa hepatik venlerin (SHV'ler) diseksiyonu. SHV'ler ayrıldı ve karaciğerin arkasındaki avasküler alana ulaşmak için bağlandı. (A) Asistan karaciğeri kaldırır ve cerrah daha kalın SHVS'leri klemplemek için home-o-lock kullanır; (B) SHV'ler, karaciğerin arkasındaki avasküler alana erişmek için bir makas kullanılarak ayrıldı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Karaciğeri kaldırmak için Goldfinger disektör ve idrar sondası kullanımı. Goldfinger disektörüne 8 mm'lik bir idrar sondası tespit edildi ve retro hepatik tünel oluşturmak için karaciğer baypas edildi. (A) Karaciğerin arkasından atlayarak Goldfinger disektörü; (B) Orta hepatik ven (MHV) kökü ile sağ hepatik ven (RHV) arasındaki girintiden Goldfinger disektörü çıktıktan sonra idrar sondasının dikişle yerleştirilmesi; (C) İdrar sondası retrohepatik tünelden geçtikten sonra karaciğeri kaldırır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 6: Orta hepatik venin (MHV) maruziyeti Karaciğer parankimini MHV boyunca transekte etmek için. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 7: Orta hepatik ven (MHV) ve inferior vena kava (IVC) maruziyeti. Karaciğer rezeksiyonu tamamlandıktan sonra MHV ve IVC'yi ortaya çıkarmak. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 8: Sağ hepatosellüler karsinom rezeksiyonu sonrası değişiklikleri gösteren postoperatif gelişmiş bilgisayarlı tomografi, preoperatif görüntüleme sırasında gözlenenden farklı bir rezeke sağ karaciğer ve ameliyat bölgesinde eksternal drenaj tüpü girintisi olduğunu düşündürmektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 9: Postoperatif patolojik sonuç. (A) Rezeke edilen sağ karaciğer tümörü; (B1-3) Tümörün HE lekeleri hepatosellüler karsinomu doğrular. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 10: Hastalıksız sağkalım (DFS), LARH grubunda LCRH grubundakilere göre daha iyiydi, P = 0.043 (log rank testi). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 11: Genel sağkalım (OS), LARH grubunda LCRH grubundakilere kıyasla benzerdi, P = 0.35 (log rank testi). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Dosya 1: Kısaca LCRH adımları. Bu Dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışmalar

Yeni cerrahi aletlerin geliştirilmesi ve anatomik teorinin^{ilerlemesi sayesinde} 12,13,14, AA-RH şu anda dünya çapında birçok tıp merkezinde yaygın olarak uygulanmaktadır. AA-RH uygulanan hastaların prognozunun konvansiyonel prosedür uygulananlara göre daha üstün olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte, araştırmalar tümör boyutunun (maksimum tümör çapı ≥5 cm) AA-RH başarısının önemli bir klinik belirleyicisi olabileceğini göstermiştir¹⁵. AA-RH tekniği başlangıçta CA-RH cerrahi yaklaşımının optimizasyonu ile geliştirilmiştir ve o zamandan beri birçok avantajı kanıtlanmıştır. LARH ve LCRH, sırasıyla AA-RH ve CA-RH tekniklerini laparoskopi ile birleştiren prosedürlerdir. Bu çalışmada LARH'ın klinik etki ve sağkalım açısından LCRH'ye üstünlüğü saptanmıştır.

LARH'da kullanılan asma manevrası, vasküler yapının kolay pozlanmasını kolaylaştırarak rezeksiyon yolunun en iyi şekilde yönlendirilmesini^{sağlar 13,16}. Cerrahi prosedürlerimiz sırasında bu tekniği uygulamak için, ilk olarak Couinaud tarafından karaciğer ve ven¹⁷ arasında birkaç kan damarı bulunan gevşek bir retiküler boşluk olarak tanımlanan retro hepatik boşlukta bir retro hepatik tünel kurduk. Bu tünel kurulurken karaciğer toplardamarları arasındaki boşlukların belirlenmesi ve SHV'lerin bağlanması önemlidir. Karaciğeri kaldırmak için lastik bant, pamuklu askı veya ev yapımı askı 18,19,20 dahil olmak üzere çeşitli malzemeler kullanılabilir. Merkezimizde kolaylık sağladığı için idrar sondası seçtik. Asma manevra tekniği, karaciğerin kesme düzlemini yönlendirmek ve büyük bir laparoskopik hepatektominin eksizyon oranını artırmak için kullanıldı. Bununla birlikte, bu teknik, IVC'ye yakından yapışan veya IVC'yi istila eden tümörler için kullanılamaz, çünkü bu özellikler kurulan retro hepatik tünelin başarısızlığına yol açar. Bizim olgumuzda, LARH grubundaki hastalar kan kaybında önemli azalmalar gösterdi ve karaciğer parankimini transekte etmek için gereken süre de LCRH grubuna göre daha azdı, bu da bu tekniğin güvenliğini ve uygulanabilirliğini gösteriyordu. Ayrıca, retro hepatik tüneli kurmak için gereken süre kabul edilebilir bir aralıktaydı ve Pringle'ın zamanları iki grup arasında benzerdi, bu da bu tekniğin etkinliğini doğruladı. Ek olarak, tümörün IVC'ye sıkı sıkıya yapıştığı hastaları hariç tuttuğumuz için, anterior yaklaşım kullanılarak retro hepatik tünel oluşturulması tüm vakalarda başarılı oldu.

Hepatik parankim diseksiyonu sırasında anterior yaklaşımın kullanılması, normal karaciğerin mümkün olduğunca çoğunu korurken rezidüel lezyonları önler ^2,15. Tüm hastalarda en sık görülen postoperatif komplikasyonlar enfeksiyon ve karaciğer yetmezliğiydi. Sonuçlarımız, konvansiyonel cerrahi yaklaşımın LCRH grubunda aşırı intraoperatif kan kaybı ve postoperatif enfeksiyon riskinde olası bir artış ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Ek olarak, konvansiyonel yaklaşım normal karaciğerin sıkışmasını arttırdı ve LCRH grubunda LARH grubuna kıyasla karaciğer yetmezliğinin artmasına neden oldu. Son olarak, hastanede kalış süresinin LARH grubunda daha kısa olması, bu tekniğin ameliyat sonrası daha hızlı postoperatif iyileşmeyi kolaylaştırdığını göstermektedir. Birçok çalışma, bu tekniğin konvansiyonel yaklaşım yerine uygulanmasıyla majör komplikasyon oranlarının azaltılabileceğini doğrulamıştır^21,22.

Perihepatik mobilizasyon, iyatrojenik tümör ekstrüzyonuna ve rüptürüne neden olarak kanser hücrelerinin sistemik dolaşıma yayılmasını kolaylaştırabilir ve böylece tümörün yayılma ve nüks riskini önemli ölçüde artırabilir 22,23,24. Tersine, LARH, tümör yayılımını önlemek ve postoperatif tümör nüks oranını etkili bir şekilde azaltmak için karaciğeri ayırmadan önce hepatik kan akışının kontrol edildiği temassız ve ekstrüzyonsuz bir tekniktir 24,25,26. Bununla birlikte, hepatosellüler karsinomun postoperatif nüksü hepatobiliyer cerrahlar için önemli bir husus olmaya devam etmektedir. Ayrıca, cerrahi sonrası hepatosellüler karsinomun DFS oranı hastaların prognozunu etkileyen önemli bir faktördür. Bu nedenle, bir cerrahi prosedürün etkinliğini değerlendirirken DFS ve OS oranlarının değerlendirilmesi esastır. Analizimiz, LARH ve LCRH grupları arasında benzer OS oranlarını ortaya çıkardı; bununla birlikte, LARH grubu, çalışmamızdaki küçük örneklem büyüklüğünden kaynaklanmış olabilecek üstün bir DFS oranına sahipti. Cox orantılı regresyon risk modelinin çok değişkenli analizi, LARH tedavisinin, vasküler tümör trombüsünün yokluğunun ve 250 ml< kan kaybının daha uzun bir DFS ile ilişkili olduğunu gösterdi. Bulgularımız, çoğu çağdaş çalışmanın sonuçlarıyla tutarlı olan LARH ve LCRH'nin üstün prognozunu doğrulamaktadır. Bu nedenle, uygun vakalarda LARH seçimi hasta prognozunu iyileştirmek için önemlidir. Bununla birlikte, tümör çapı ve AFP düzeyi, küçük örneklem büyüklüğü ile ilişkili olabilecek DFS için risk faktörleri olarak bulunmadı.

Bu çalışmanın, dik öğrenme eğrisi, uzun çalışma süresi ve retrospektif çalışmalarla ilişkili seçim yanlılığı gibi bazı sınırlamaları vardı. Dik öğrenme eğrisi, yazarın anterior yaklaşımın avantajlarını anlamasına bağlanabilir ve bu da çalışmanın ilerleyen bölümlerinde bu yaklaşımı seçmeyi kolaylaştırır. Ek olarak, çalışmanın erken evresinde ağırlıklı olarak konvansiyonel yaklaşım seçilirken, ikinci yarısında daha yaygın olarak anterior yaklaşım seçilmiştir. Bu faktörler cerrahi yöntemlerin seçimini ve klinik etkilerin karşılaştırılmasını etkilemiş olabilir. Ek olarak, örneklem büyüklüğü küçüktü. LARH'ın önemini ve etkinliğini tam olarak ortaya koymak için daha büyük bir örneklem büyüklüğüne sahip gelecekteki çalışmalara ihtiyaç vardır.

Sonuçlarımıza dayanarak, LARH'ın LCRH ile karşılaştırıldığında kan kaybını etkili bir şekilde azaltabileceği, karaciğer işlemini hızlandırabileceği ve tümör nüksünü azaltabileceği sonucuna vardık. LARH, "tümörsüz prensip" ile uyumlu olan daha az temas ve ekstrüzyon içerir. Bu nedenle, LARH'ın büyük sağ hepatosellüler karsinom için yararlı bir tedavi stratejisi olabileceğini öneriyoruz.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Pneumoperitoneum needle	Unimicro Medical Systems Co.,Ltd	150mm
Disposable single-cavity rubber catheter	Yangzhou Huayue Technology Development Co, Ltd	3.5mm (10Fr)
Disposable spiral negative pressure drainage pipeline	Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp	424280
Disposable trocar	Kangji Medical	10010, 10012
Electrocardiographic monitor	Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc	UT4020B
Endoscopic Stapling Instrument & Single Use Loading Unit (Endo-GIA)	Covidien	1650
Laparoscopic system	Olympus	WM-NP2 L-RECORDOR-01
Non-absorbable polymer ligation clips (Home-o-lok)	Teleflex Medical	545330
Ultrasound knife	Johnson	GEN11
Video system	Lenovo	GK309