Laparoskopische vordere rechte Hepatektomie: eine einzentrische Erfahrung

Zusammenfassung

Hier stellen wir ein Schritt-für-Schritt-Protokoll für die Durchführung der laparoskopischen vorderen rechten Hepatektomie vor und vergleichen dessen klinische Effekte und postoperative Ergebnisse mit denen konventioneller Hepatektomien. Die Analyse der Daten von 82 Patienten mit hepatozellulärem Karzinom ergab, dass die laparoskopische vordere rechte Hepatektomie bessere klinische Ergebnisse und Überlebensraten aufwies als die konventionelle Hepatektomie.

Zusammenfassung

Die laparoskopische vordere rechte Hepatektomie (LARH) wurde in einigen Krankenhäusern eingesetzt. Die Daten zur Machbarkeit und Sicherheit dieses Verfahrens sind jedoch aufgrund der hohen technischen Anforderungen noch begrenzt. Das primäre Ziel dieser Studie war es, die klinischen Ergebnisse der LARH mit denen der laparoskopischen konventionellen Rechtshepatektomie (LCRH) bei Patienten mit großem rechtshepatozellulärem Karzinom zu vergleichen und die Sicherheit und Durchführbarkeit der LARH zu bestätigen. Darüber hinaus enthält der Artikel eine Schritt-für-Schritt-Beschreibung der chirurgischen Eingriffe für LARH, um diese Operation in der Klinik durchzuführen. Das Prinzip der LARH besteht darin, zunächst die Trennung des Lebereingangskanals zu priorisieren und gleichzeitig das rechte perihepatische Leberband nach der Durchtrennung der Leber zu trennen. Von Dezember 2015 bis Juni 2022 wurden 82 Patientinnen und Patienten mit einem großen rechten hepatozellulären Karzinom (maximaler Tumordurchmesser ≥ 5 cm) für die Studie rekrutiert. In dieser Kohorte erhielten 54 bzw. 28 Patienten eine LARH bzw. LCRH. Die perioperativen klinischen Daten und Überlebensergebnisse der beiden Gruppen wurden verglichen. Im Vergleich zu LCRH wies LARH die Vorteile von weniger Kontakt und Extrusion auf, was zu besseren Ergebnissen führte. Daher schlagen wir vor, dass LARH die optimale Wahl für Patienten mit großem hepatozellulärem Karzinom rechts ist.

Einleitung

Die Operation gilt als die effektivste Methode, um die Prognose bei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom zu verbessern. Die richtige Hepatektomie ist jedoch ein schwieriges Verfahren. Im Vergleich zum konventionellen Ansatz für die rechte Hepatektomie (CA-RH) kann der anteriore Zugang zur rechten Hepatektomie (AA-RH) bessere kurz- und langfristige Effekte erzielen. Lo et al. berichteten, dass die AA-RH eine ausgedehnte Resektion beinhaltet (p < 0,001) und kamen zu dem Schluss, dass der anteriore Zugang eine bessere Mobilisierung und einfachere Entfernung großer Tumore nach Leberdissektion ermöglichte¹. Beppu et al. haben berichtet, dass AA-RH mit hängendem Manöver zu besseren Gesamtüberlebensraten (OS) führte als CA-RH (p = 0,021), da der intraoperative Blutverlust verringert wurde (p < 0,001), was zu niedrigen Transfusionsraten führte (p < 0,001)². In ihrer neuesten Metaanalyse analysierten Jiang et al. 2297 Patienten, die an 16 Studien teilnahmen, und bestätigten, dass AA-RH zu einer schnelleren postoperativen Genesung und besseren Überlebensergebnissen führte als CA-RH³.

Im Jahr 1996 waren Lai et al. die ersten, die die Wirksamkeit und Sicherheit von AA-RH durch eine prospektive Analyse demonstrierten und intraoperative und postoperative Ergebnisse zwischen AA-RH und CA-RH^{verglichen 4}. Die rechte Hepatektomie umfasst neben der Durchtrennung des Leberparenchyms auch die vollständige Durchtrennung der Ein- und Ausflussgefäße der rechten Leber. Die Mobilisationszeit für den rechten Leberlappen variiert je nach Ansätzen. Belghiti et al. waren die ersten, die ein Aufhängemanöver für AA-RH vorschlugen, bei dem die anatomischen Eigenschaften des hinteren und unteren Leberraums genutzt werden⁵. Die Leberschlinge, die bei ihrem Aufhängemanöver verwendet wurde, war ein geklemmtes Klebeband, das hinter der Leber und um das Leberparenchym herum verläuft und die Leber von der vorderen Oberfläche der unteren Hohlvene (IVC) weghebt. Im Jahr 2012 untersuchten Troisi et al. die laparoskopische AA-RH mit einem speziellen Gerät namens "Goldfinger-Dissektor" und schlugen vor, dass es die Rolle der Leberschlinge in der offenen Chirurgie ersetzen könnte⁶. Im Jahr 2016 übernahmen Cai et al. die "Goldfinger-Dissektor"-Hängemanövertechnik durch den retro-hepatischen Tunnel⁷. Seitdem hat sich dieses Verfahren in China allmählich durchgesetzt.

In jüngster Zeit hat die Entwicklung der laparoskopischen Chirurgie die Entwicklung der laparoskopischen vorderen rechten Hepatektomie (LARH) gefördert, einer Operationstechnik, bei der AA-RH und Laparoskopie kombiniert werden. Und LCRH beinhaltet eine Kombination aus CA-RH und Laparoskopie. In einer früheren Studie zeigten Liu et al. anhand des Propensity-Score-Matchings, dass der intraoperative Blutverlust (p = 0,049) und die Gesamtkomplikationsraten (p = 0,028) bei LARH niedriger waren als bei LCRH⁸. Der anteriore Zugang basiert auf den Prinzipien der "Berührungslosigkeit und Nicht-Extrusion" nach dem Prinzip "kein Tumor" für ein verbessertes Überleben der Patienten³. Das Prinzip der "Berührungslosigkeit und Nicht-Extrusion" zielt darauf ab, eine längere Rotation und Verschiebung der Leberlappen zu vermeiden, um eine Beeinträchtigung der afferenten und efferenten Durchblutung zu vermeiden. Darüber hinaus kann die Anwendung dieses Prinzips die Wahrscheinlichkeit einer Tumorruptur verringern, die Überlebensprognose der Patienten verbessern und das Risiko einer Beeinträchtigung der Leberfunktion durch Lebermobilisation verringern.

Bei LARH wird zuerst der Lebereingangsgang präpariert und nach einer Leberdurchtrennung das rechte perihepatische Leberband durchtrennt. Darüber hinaus kann das hängende Manöver aufgrund des retikulären Raums zwischen Leber und Vene bequem durchgeführt werden, um den Resektionspfad korrekt zu führen. Dieses Verfahren kann die Schwierigkeiten bei der Mobilisierung der rechten Leber weiter verringern und die Resektionsrate des großen hepatozellulären Karzinoms der rechten Leber signifikant erhöhen. LARH hat jedoch eine lange Betriebszeit und hohe technische Anforderungen, und die Zahl der gemeldeten Fälle liegt derzeit bei^{niedrigen 6,7.} Hier haben wir eine retrospektive Studie durchgeführt, um die Machbarkeit und Sicherheit von LARH zu bewerten, wobei unsere Ergebnisse die Stärke dieses Verfahrens bestätigen. Darüber hinaus verglichen wir die klinischen Ergebnisse der beiden Ansätze unter der Prämisse der laparoskopischen Technik, um das Ausgangsgleichgewicht besser aufrechtzuerhalten und Störfaktoren auszuschließen. Daher empfehlen wir dieses Verfahren für Patienten mit rechtem Leberkrebs (maximaler Tumordurchmesser ≥ 5 cm) zur Erhöhung der Resektionsrate und verbesserten klinischen Effekten.

Um das Schritt-für-Schritt-Vorgehen zu demonstrieren, berichten wir über den Fall einer 44-jährigen Frau, bei der bei der Ultraschalluntersuchung des Abdomens zufällig eine Lebermasse festgestellt wurde. Die körperliche Untersuchung ergab keine signifikanten Auffälligkeiten. Die Ergebnisse der Labortests, einschließlich routinemäßiger Bluttests, Gerinnungs- und Leberfunktionstests, waren normal. Bei der Aufnahme zeigte eine erweiterte Computertomographie (CT) des Oberbauchs eine 9,5 cm x 9,0 cm x 7,0 cm große hypointense Masse, die die rechte Leber einnahm (Abbildung 1), die als primärer rechter Lebertumor diagnostiziert wurde. Nach Abschluss entsprechender Untersuchungen wurde LARH durchgeführt. Wir wählten diesen Fall aus, um zu zeigen, wie die Operation an einer Kohorte von 82 Patienten durchgeführt wurde.

Protokoll

Diese Studie wurde am 25. August 2021 vom Komitee des Zhujiang Hospital of Southern Medical University (Ethikgenehmigung Nr.: 2021-KY-081-01) genehmigt. Das vorliegende Humanoperationsprotokoll wurde vom Zhujiang Hospital, Southern Medical University (Guangzhou, China) genehmigt und gemäß den ethischen Richtlinien durchgeführt. Darüber hinaus wurde eine informierte Einwilligung des Patienten für die Herausgabe seiner behandlungsbezogenen Informationen und Daten eingeholt.

1. Ein- und Ausschlusskriterien

1. Schließen Sie Patienten mit den folgenden klinischen Bewertungen ein.
   1. Präoperative CT-Bildauswertung, die auf ein hepatozelluläres Karzinom hindeutet.
   2. Präoperative bildgebende Untersuchung, aus der hervorgeht, dass der maximale Durchmesser von Lebertumoren >5 cm beträgt.
   3. Alle präoperativen Child-Pugh-Grade als A oder B⁹.
   4. Patienten mit Restvolumina von >30 % normaler und >40 % sklerotischer Leber.
   5. Patienten ohne schwerwiegende Läsionen lebenswichtiger Organe.
2. Schließen Sie Patienten mit der folgenden klinischen Bewertung aus.
   1. Präoperative CT-Bilder, die auf eine Tumorinvasion der IVC, des linken Leberstiels oder der linken Lebervene hindeuten.
   2. Präoperative CT-Bilder, die auf eine Tumorinvasion der linken Leber und Fernmetastasen hindeuten.
   3. Präoperative CT-Bilder, die auf eine Tumorruptur hindeuten.
   4. Präoperative CT-Bilder, die das Vorhandensein eines Tumors in der Nähe des IVC zeigen.

2. Präoperative Vorbereitung

1. Verbieten Sie dem Patienten vor der Operation zu essen und zu trinken.
2. Verwenden Sie die tracheale Intubation unter Vollnarkose¹⁰.
3. Sterilisieren Sie die Haut mit einem Peeling auf Jodbasis mit 0,5 %. Legen Sie sterile Handtücher auf die Verbindung zwischen den Brustwarzen, die Symphyse des Schambeins, die rechte Mittelachsel und die linke Mittelklavikulärlinie.
   HINWEIS: Desinfizieren Sie den Operationsbereich dreimal mit Jodophor.

3. LARH-Operationstechnik

1. Bringen Sie den Patienten in Rückenlage, wobei das Kopfende des Bettes angehoben, die Füße des Bettes gesenkt und die rechte Körperhälfte des Patienten um 15° geneigt ist.
2. Machen Sie fünf verschiedene gekrümmte Schnitte. Verwenden Sie eine Pneumoperitoneumnadel, um in die Bauchhöhle zu gelangen, indem Sie sie durch den Nabelschnitt einführen. Verbinden Sie die Pneumoperitoneumnadel über den Pneumoperitoneum-Verbindungsschlauch mit der Pneumoperitoneum-Maschine und injizieren Sie CO₂ in die Bauchhöhle (Materialtabelle). Stellen Sie den Pneumoperitoneumdruck auf 13 mmHg an der Pneumoperitoneum-Maschine ein.
3. Betrachten Sie einen gekrümmten Schnitt am Nabel als laparoskopisches Loch (A), zwei 1 cm lange gekrümmte Schnitte (B und E) als Hauptoperationslöcher und zwei 5 mm lange gekrümmte Schnitte (C und D) als zusätzliche Operationslöcher (Abbildung 2).
   1. Platzieren Sie den Trokar von 5, 10, 10, 5 und 5 mm am Nabel (Abbildung 2, Punkt A), unterhalb des Processus xiphoideus (Punkt B), der mittleren Schlüsselbeinlinie (Punkt E), der vorderen Achsellinie unter dem rechten Rippenrand (Punkt C) und zwischen den Operationsschnitten A und B (Punkt D) (Abbildung 2).
4. Führen Sie eine Baucherkundung durch, indem Sie in die Bauchhöhle eindringen. Lokalisieren Sie den Tumor und überprüfen Sie das Vorhandensein signifikanter extrahepatischer Metastasen durch visuelle Inspektion.
5. Die Vertiefung⁶ zwischen der Wurzel der mittleren Lebervene (MHV) und der rechten Lebervene (RHV) wird mit einem Ultraschallmesser und einem Aspirator präpariert (Abbildung 3).
6. Trennen Sie das Gallenblasendreieck mit einem Ultraschallmesser, um den Gallenblasengang und die Arterie freizulegen. Schneiden Sie sie ab und entfernen Sie die Gallenblase.
7. Stellen Sie sicher, dass der Assistent beim Anheben der Leber hilft und der Bediener die rechte Leberarterie (RHA) und den rechten Ast der Pfortader (RPV) mit einem Ultraschallmesser und einem Absauggerät trennt. Verwenden Sie dann eine Naht (4#), um das RPV zu ligieren, aber durchtrennen Sie es nicht zuerst. Verwenden Sie ein Home-O-Lock, um die RHA zu klemmen.
8. Verfolgen Sie die IVC von unten nach oben, um nach den Wunden der kurzen Lebervenen (SHV) zu suchen und sie zu ligieren (Abbildung 4A). Klemmen Sie sie dann mit einem Ultraschallmesser ein, um an den avaskulären Bereich hinter der Leber zu gelangen (Abbildung 4B).
9. Führen Sie den Goldfinger-Dissektor durch den Leberhinterraum ein und verlassen Sie ihn durch die Lebervenenaussparung.
10. Fixieren Sie den Goldfinger-Dissektor mit einem Blasenkatheter (Materialtabelle) und umgehen Sie die Leber, um einen retro-hepatischen Tunnel zu etablieren (Abbildung 5).
11. Verwenden Sie einen Katheter, um die Leber anzuheben und die Leberresektionsebene während der Leberdissektion freizulegen.
12. Das Leberparenchym wird mit einem Ultraschallmesser entlang der ischämischen Leberlinie durchtrennt. Stellen Sie sicher, dass keine signifikanten Blutungen auftreten, bis der Tumor zusammen mit der rechten Leber entfernt wird.
13. Öffnen Sie das untere hepatoduodenale Band mit einem Ultraschallmesser und verwenden Sie das sterile Armband, um das hepatoduodenale Band als Pre-Blocking-Band zu umgehen, um den ersten hilären Verschluss durchzuführen und die Blutung bei Bedarf zu reduzieren.
14. Wenn möglich, verwenden Sie ein Ultraschallmesser, um das Leberparenchym entlang des MHV und während des Prozesses zu durchtrennen. Dickere Rohre, die angetroffen werden, können durch Nahtligatur und Home-O-Lock-Clipping abgeschnitten werden (Abbildung 6).
15. Befreien Sie die rechten vorderen und hinteren Glissons und transektieren Sie sie anschließend mit einem endoskopischen Klammerinstrument und einer Einweg-Ladeeinheit (z. B. Endo-GIA).
16. Nachdem Sie das Leberparenchym vollständig abgeschnitten haben, untersuchen Sie das Vorhandensein von Gefäßen von unten nach oben und trennen Sie sie nacheinander.
17. Trennen Sie das rechte Leberkoronar- und Dreiecksband mit einem Ultraschallmesser mit Hilfe eines Assistenten, der bei der richtigen Belichtung helfen kann.
18. Legen Sie die Probe in einen Probenbeutel und machen Sie einen Querschnitt am Schnittpunkt der rechten mittleren Schlüsselbeinlinie und der Nabellinie (Linie rot), um die Probe vollständig zu entfernen (Abbildung 2).
    HINWEIS: Beachten Sie, dass das MHV während des Leberschnitts und die IVC unterhalb der Leber nach Abschluss der Leberresektion sichtbar ist (Abbildung 7).
19. Legen Sie einen laparoskopischen Drainageschlauch (Materialtabelle) an die Leberresektionsstelle und verlassen Sie ihn aus dem rechten Unterbauch, nachdem Sie bestätigt haben, dass keine aktive Blutung in der Bauchhöhle vorliegt.
20. Vernähen Sie alle 5 mm und 10 mm Trokarschnitte Schicht für Schicht.

4. Nachsorge

1. Überwachen Sie die Vitalparameter des Patienten in den ersten postoperativen 24 Stunden durch kontinuierliche Echtzeit-Elektrokardiographie.
2. Verabreichen Sie ein Antibiotikum intravenös für 24 Stunden nach der Operation, um eine Infektion zu verhindern.
3. Entfernen Sie den Katheter und den Drainageschlauch nach 24 h bzw. 48-72 h postoperativ.
4. Führen Sie am 3. postoperativen Tag eine erweiterte CT-Untersuchung durch.
   HINWEIS: Die erweiterte CT zeigte nach der Resektion des rechten hepatozellulären Karzinoms Veränderungen mit einer Vertiefung, die dem äußeren Drainageschlauch im Operationsgebiet entsprach (Abbildung 8).

Ergebnisse

Die relevanten Ergebnisse der LARH sind in Tabelle 1 dargestellt. Der Patient, der in dem Video zu sehen ist, erholte sich nach der Operation gut und wurde zurück auf die Station geschickt. Die Operation dauerte 180 Minuten, mit einem intraoperativen Blutverlust von ca. 150 ml, der keine Bluttransfusion erforderte. Die intraoperative Harnausscheidung betrug 800 ml. Die Zeit für die Etablierung des retro-Lebertunnels und die Durchtrennung des Leberparenchyms beträgt 15 min bzw. 35 min. Das Pringle-Manöver wurde zweimal durchgeführt. Der Patient erholte sich gut ohne postoperative Komplikationen und wurde am 8. postoperativen Tag entlassen. Die präoperative CT zeigte ein mäßig schlecht differenziertes hepatozelluläres Karzinom mit den Maßen 9,5 cm x 9,0 cm x 7,0 cm (Abbildung 1). Die postoperative CT zeigte eine vollständige Resektion des rechten Lebertumors und bestätigte eine R0-Resektion ohne signifikanten Erguss im rechten Leberschnitt (Abbildung 8). Postoperative pathologische Befunde bestätigten ein hepatozelluläres Karzinom (Abbildung 9). Das krankheitsfreie Überleben (DFS) des Patienten beträgt 17 Monate und das Gesamtüberleben (OS) 32 Monate.

Der obige Fall wurde ausgewählt, um zu demonstrieren, wie die Operation bei 82 Patienten durchgeführt wurde. Von Dezember 2015 bis Juni 2022 wurden 82 Patientinnen und Patienten mit der Diagnose eines großen rechten hepatozellulären Karzinoms (maximaler Tumordurchmesser ≥5 cm) für die Studie rekrutiert. Insgesamt erhielten 54 bzw. 28 Patienten eine LARH bzw. LCRH. LARH wurde wie oben beschrieben durchgeführt und LCRH wurde wie zuvor beschrieben³ durchgeführt (siehe Zusatzdatei 1).

Die perioperativen klinischen Daten und Überlebensergebnisse der beiden Gruppen wurden verglichen. Die Merkmale aller 82 Patienten sind in Tabelle 2 zusammengefasst.Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen der LARH- und der LCRH-Gruppe in Bezug auf die klinischen Merkmale (p >0,05). Die Operationsergebnisse sind in Tabelle 3 zusammengefasst. Aus den Ergebnissen können der intraoperative Blutverlust, die Dauer der Technik, die Durchtrennungszeit des Leberparenchyms und die Komplikationsraten in den beiden Gruppen bestimmt werden. Die oben genannten perioperativen Beobachtungsindikatoren belegen die Wirksamkeit und Sicherheit von LARH. Der intraoperative Blutverlust war bei den Patienten in der LARH-Gruppe geringer als bei den Patienten in der LCRH-Gruppe (200 vs. 300 ml, p < 0,05). Bei Patienten, die sich ohne massive Blutung einer LARH unterzogen hatten, wurde der retrohepatische Tunnel erfolgreich etabliert und der Katheter zur Durchführung des Erhängemanövers verwendet. Die mediane Zeit für die Etablierung des retrohepatischen Tunnels bei Patienten in der LARH-Gruppe betrug 15 Minuten. Die Leberparenchym-Durchtrennungszeit war bei Patienten in der LARH-Gruppe kürzer (p = 0,011). Darüber hinaus hatten die Patienten in der LARH-Gruppe kürzere postoperative Krankenhausaufenthalte (8,5 vs. 11 Tage, p <0,05). Die Komplikationsraten (Grad III und IV) nach der Clavien-Dindo-Klassifikation¹¹ in der LARH-Gruppe waren besser als in der LCRH-Gruppe (9,3 % vs. 32,1 %, p = 0,009). Die beiden Patientengruppen schlossen die Operation erfolgreich ab und die Überlebensrate lag direkt nach der Operation bei 100%.

Vier der 82 Patienten erschienen nicht zu ihren Nachsorgeuntersuchungen und 78 Patienten wurden für eine Nachbeobachtungszeit von 8-69 Monaten in die Überlebensanalyse einbezogen, mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 32 Monaten. In der LARH-Gruppe waren die 1-, 3- und 5-Jahres-Raten des krankheitsfreien Überlebens (DFS) besser als in der LCRH-Gruppe (88,5 % vs. 76,9 %, 65,5 % vs. 42,0 %, 48,9 % vs. 29,4 %; p = 0,043) (Abbildung 10). Die 1-, 3- und 5-Jahres-OS-Raten waren in der LARH-Gruppe ähnlich (95,5 % vs. 96,2 %, 70,8 % vs. 64,2 %, 84,5 % vs. 64,2 %; p = 0,35) im Vergleich zu denen in der LCRH-Gruppe (Abbildung 11). Die prognostischen Faktoren für OS und DFS sind in Tabelle 4 dargestellt. Die multivariate Analyse zeigte, dass LARH (Hazard Ratio [HR]=0,518, 95% KI 0,268-1,000, p=0,049) und kein vaskulärer Tumorthrombus (Hazard Ratio [HR]=0,110, 95% KI 0,151-0,240, p<0,001) und Blutverlust < 250ml (Hazard Ratio [HR]=2,067, 95% KI 1,027-4,163, p<0,042) mit einem längeren DFS assoziiert waren. Darüber hinaus war kein vaskulärer Tumorthrombus (Hazard Ratio [HR]=0,229, 95% KI 0,106-0,493, p<0,001) mit einem längeren OS assoziiert.

Tabelle 1: Relevante Ergebnisse von LARH. ^a Clavien-Dindo-Klassifikation Grad III/IV Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Tabelle 2: Merkmale des Patienten. HBsAg, Hepatitis-B-Oberflächenantigen; AFP, Alpha-Fetoprotein. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Tabelle 3: Chirurgische Ergebnisse. ^a Clavien-Dindo-Klassifikation Grad III/IV Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Tabelle 4: Prognostische Faktorenanalyse für DFS und OS. HR: Hazard Ratio; OS: Gesamtüberleben; DFS: krankheitsfreies Überleben; AFP: Serum- α-Fetoprotein-Spiegel. Bei den Daten in Klammern handelt es sich um 95%-Konfidenzintervalle. Es wurde ein proportionales Cox-Hazard-Regressionsmodell für DFS und OS verwendet. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Abbildung 1: Die erweiterte Computertomographie bestätigte eine hypointense Raumforderung in der rechten Leber. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 2: Trokarplatzierung und Probenextraktionsschnitt für die laparoskopische vordere rechte Hepatektomie (LARH). Die Abbildung zeigt (A) das Beobachtungsloch, (B) das Hauptbetriebsloch für den Assistenten, (C) das Hilfsbetriebsloch für den Bediener, (D) das Hilfsbetriebsloch für den Assistenten und (E) das Hauptbetriebsloch für den Bediener und (Linie Rot) den Querschnitt zum Entfernen der Probe. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 3: Aussparung zwischen der Wurzel der mittleren Lebervene (MHV) und der rechten Lebervene (RHV). Zur Präparation der Vertiefung zwischen der Wurzel von MHV und RHV. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 4: Dissektion kurzer Lebervenen (SHV). SHVs wurden separiert und ligiert, um Zugang zum avaskulären Bereich hinter der Leber zu erhalten. (A) Der Assistent hebt die Leber an, und der Chirurg verwendet Home-O-Lock, um die dickeren SHVS zu klemmen; (B) SHVs wurden mit einer Schere getrennt, um Zugang zum avaskulären Bereich hinter der Leber zu erhalten. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 5: Die Verwendung von Goldfinger-Dissektion und Blasenkatheter zur Anhebung der Leber. Ein 8-mm-Blasenkatheter wurde an der Goldfinger-Dissektion befestigt und die Leber wurde umgangen, um einen retro-Lebertunnel zu etablieren. (A) Der Goldfinger-Dissektor hinter der Leber; (B) Das Einführen des Blasenkatheters mit einer Naht nach dem Goldfinger-Dissektor aus der Vertiefung zwischen der Wurzel der mittleren Lebervene (MHV) und der rechten Lebervene (RHV); (C) Der Blasenkatheter hebt die Leber an, nachdem sie den retrohepatischen Tunnel passiert hat. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 6: Freilegung der mittleren Lebervene (MHV) Zur Durchtrennung des Leberparenchyms entlang der MHV. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 7: Die Exposition der mittleren Lebervene (MHV) und der unteren Hohlvene (IVC). Zur Freilegung von MHV und IVC nach Abschluss der Leberresektion. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 8: Postoperativ verbesserte Computertomographie mit Veränderungen nach Resektion des rechten hepatozellulären Karzinoms, die auf eine andere resezierte rechte Leber mit Einkerbung eines externen Drainageschlauchs im Operationsgebiet hindeuten als in der präoperativen Bildgebung. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 9: Postoperatives pathologisches Ergebnis. (A) Der resezierte Tumor der rechten Leber; (B1-3) Die HE-Färbungen des Tumors bestätigen ein hepatozelluläres Karzinom. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 10: Das krankheitsfreie Überleben (DFS) war in der LARH-Gruppe besser als in der LCRH-Gruppe, P = 0,043 (Log-Rank-Test). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 11: Das Gesamtüberleben (OS) war in der LARH-Gruppe im Vergleich zu denen in der LCRH-Gruppe ähnlich, P = 0,35 (Log-Rank-Test). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Ergänzungsdatei 1: LCRH-Schritte in Kürze. Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Diskussion

Aufgrund der Entwicklung neuer chirurgischer Instrumente und der Weiterentwicklung der anatomischen Theorie 12,13,14 wird AA-RH derzeit in mehreren medizinischen Zentren weltweit eingesetzt. Es hat sich gezeigt, dass die Prognose von Patienten, die sich einer AA-RH unterziehen, besser ist als die derjenigen, die sich dem konventionellen Verfahren unterziehen. Die Forschung hat jedoch gezeigt, dass die Tumorgröße (maximaler Tumordurchmesser ≥5 cm) eine wichtige klinische Determinante für den Erfolg von AA-RH sein kann¹⁵. Die AA-RH-Technik wurde ursprünglich durch die Optimierung des CA-RH-Operationsansatzes entwickelt und ihre vielen Vorteile haben sich seitdem bewährt. LARH und LCRH sind Verfahren, die die AA-RH- bzw. CA-RH-Techniken mit der Laparoskopie kombinieren. In dieser Studie fanden wir heraus, dass LARH LCRH in Bezug auf klinische Effekte und Überleben überlegen war.

Das bei LARH verwendete Aufhängemanöver ermöglicht eine einfache Freilegung der Gefäßstruktur und ermöglicht eine optimale Führung des Resektionspfades ^13,16. Um diese Technik bei unseren chirurgischen Eingriffen anzuwenden, haben wir einen retro-hepatischen Tunnel im retro-hepatischen Raum angelegt, einer Region, die zuerst von Couinaud als lockerer retikulärer Raum mit wenigen Blutgefäßen zwischen Leber und Vene beschrieben wurde¹⁷. Bei der Einrichtung dieses Tunnels ist es wichtig, die Lücken zwischen den Lebervenen zu identifizieren und die SHVs zu ligieren. Zum Anheben der Leber können verschiedene Materialien verwendet werden, darunter ein Gummiband, eine Baumwollschlinge oder ein selbstgemachter Hosenträger 18,19,20. In unserem Zentrum haben wir uns für einen Blasenkatheter entschieden, weil er bequem ist. Die Technik des hängenden Manövers wurde verwendet, um die Schnittebene der Leber zu führen und die Exzisionsrate einer großen laparoskopischen Hepatektomie zu erhöhen. Diese Technik kann jedoch nicht bei Tumoren angewendet werden, die eng anhaften oder in die IVC eindringen, da diese Merkmale zum Versagen des etablierten retro-Lebertunnels führen. In unserem Fall zeigten die Patienten in der LARH-Gruppe eine signifikante Verringerung des Blutverlusts, und die Zeit, die für die Transektion des Leberparenchyms benötigt wurde, war ebenfalls kürzer als in der LCRH-Gruppe, was auf die Sicherheit und Durchführbarkeit dieser Technik hinweist. Darüber hinaus lag die Zeit, die für die Einrichtung des retro-hepatischen Tunnels erforderlich war, in einem akzeptablen Bereich, und die Pringle-Zeiten waren zwischen den beiden Gruppen ähnlich, was die Wirksamkeit dieser Technik bestätigt. Darüber hinaus war die retro-hepatische Tunnelbildung mit dem anterioren Zugang in allen Fällen erfolgreich, da wir Patienten ausschlossen, bei denen der Tumor eng an der IVC haftete.

Die Verwendung des anterioren Zugangs während der Leberparenchymdissektion verhindert verbleibende Läsionen, während so viel wie möglich von der normalen Leber erhalten bleibt ^2,15. Die häufigsten postoperativen Komplikationen bei allen Patienten waren Infektionen und Leberinsuffizienz. Unsere Ergebnisse zeigen, dass der konventionelle chirurgische Zugang mit einem übermäßigen intraoperativen Blutverlust und einer möglichen Erhöhung des postoperativen Infektionsrisikos in der LCRH-Gruppe verbunden war. Darüber hinaus erhöhte der konventionelle Ansatz die Kompression der normalen Leber, was zu einer erhöhten Leberinsuffizienz in der LCRH-Gruppe im Vergleich zur LARH-Gruppe führte. Schließlich war die Dauer des Krankenhausaufenthalts in der LARH-Gruppe kürzer, was darauf hindeutet, dass diese Technik eine schnellere postoperative Genesung nach einer Operation ermöglicht. Mehrere Studien haben bestätigt, dass die Häufigkeit schwerwiegender Komplikationen durch die Anwendung dieser Technik anstelle des konventionellen Ansatzes gesenkt werden könnte^21,22.

Die perihepatische Mobilisierung kann zu einer iatrogenen Tumorextrusion und -ruptur führen, was die Ausbreitung von Krebszellen in den systemischen Kreislauf erleichtert und dadurch das Risiko einer Tumorausbreitung und eines Rezidivs signifikant erhöht 22,23,24. Umgekehrt ist LARH eine berührungslose und nicht-extrusionsfreie Technik, bei der der Leberblutfluss vor der Abtrennung der Leber kontrolliert wird, um eine Ausbreitung des Tumors zu vermeiden und die postoperative Tumorrezidivrate effektiv zu reduzieren 24,25,26. Nichtsdestotrotz bleibt das postoperative Rezidiv des hepatozellulären Karzinoms ein wichtiger Aspekt für hepatobiliäre Chirurgen. Darüber hinaus ist die DFS-Rate des hepatozellulären Karzinoms nach der Operation ein wichtiger Faktor, der die Prognose der Patienten beeinflusst. Daher ist die Bewertung der DFS- und OS-Raten für die Beurteilung der Wirksamkeit eines chirurgischen Eingriffs von entscheidender Bedeutung. Unsere Analyse ergab ähnliche OS-Raten zwischen den LARH- und LCRH-Gruppen; Die LARH-Gruppe hatte jedoch eine überlegene DFS-Rate, was möglicherweise auf die geringe Stichprobengröße in unserer Studie zurückzuführen ist. Die multivariate Analyse des proportionalen Cox-Regressionsrisikomodells zeigte, dass die Behandlung mit LARH, das Fehlen eines vaskulären Tumorthrombus und der Blutverlust < 250 ml mit einem längeren DFS verbunden waren. Unsere Ergebnisse bestätigen die überlegene Prognose von LARH vs. LCRH, die mit den Ergebnissen der meisten aktuellen Studien übereinstimmt. Daher ist die Auswahl von LARH in geeigneten Fällen wichtig, um die Prognose der Patienten zu verbessern. Es wurde jedoch nicht festgestellt, dass der Tumordurchmesser und der AFP-Spiegel Risikofaktoren für DFS sind, was mit der geringen Stichprobengröße zusammenhängen könnte.

Diese Studie wies einige Einschränkungen auf, darunter die steile Lernkurve, die lange Studienzeit und die Selektionsverzerrung, die mit retrospektiven Studien verbunden sind. Die steile Lernkurve kann auf das Verständnis des Autors für die Vorteile des anterioren Zugangs zurückgeführt werden, was die Auswahl dieses Ansatzes im späteren Verlauf der Studie erleichtert. Darüber hinaus wurde in der frühen Phase der Studie überwiegend der konventionelle Zugang gewählt, während in der zweiten Hälfte der Studie häufiger der anteriore Zugang gewählt wurde. Diese Faktoren können die Wahl der Operationsmethoden und den Vergleich der klinischen Effekte beeinflusst haben. Darüber hinaus war die Stichprobengröße klein. Zukünftige Studien mit einer größeren Stichprobengröße sind erforderlich, um die Bedeutung und Wirksamkeit von LARH vollständig aufzudecken.

Basierend auf unseren Ergebnissen kamen wir zu dem Schluss, dass LARH im Vergleich zu LCRH den Blutverlust effektiv reduzieren, die Lebertransaktion beschleunigen und das Wiederauftreten von Tumoren reduzieren kann. LARH kommt mit weniger Kontakt und Extrusion aus, was dem "tumorfreien Prinzip" entspricht. Daher schlagen wir vor, dass LARH eine nützliche Behandlungsstrategie für das große rechte hepatozelluläre Karzinom sein könnte.

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Pneumoperitoneum needle	Unimicro Medical Systems Co.,Ltd	150mm
Disposable single-cavity rubber catheter	Yangzhou Huayue Technology Development Co, Ltd	3.5mm (10Fr)
Disposable spiral negative pressure drainage pipeline	Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp	424280
Disposable trocar	Kangji Medical	10010, 10012
Electrocardiographic monitor	Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc	UT4020B
Endoscopic Stapling Instrument & Single Use Loading Unit (Endo-GIA)	Covidien	1650
Laparoscopic system	Olympus	WM-NP2 L-RECORDOR-01
Non-absorbable polymer ligation clips (Home-o-lok)	Teleflex Medical	545330
Ultrasound knife	Johnson	GEN11
Video system	Lenovo	GK309