JoVE Logo
Yazarlar
Bize Ulaşın

Oturum Aç

Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliği gereklidir. Oturum açın veya ücretsiz deneme sürümünü başlatın.

Bu Makalede

  • Özet
  • Özet
  • Giriş
  • Protokol
  • Sonuçlar
  • Tartışmalar
  • Açıklamalar
  • Teşekkürler
  • Malzemeler
  • Referanslar
  • Yeniden Basımlar ve İzinler

Özet

Transkraniyal ultrason, çeşitli nörolojik rahatsızlıkları olan hastaları izlemek için önemli bir araçtır. Danışma çalışmalarında yaygın olarak protokolize bir şekilde kullanılmasına rağmen, beyin, bakım noktası ultrasonu (PoCUS) kullanan birçok protokolde göz ardı edilmiştir. Bu çalışma bir PoCUS görüntü elde etme protokolü önermektedir.

Özet

Birçok klinik problemin değerlendirilmesi ve yönetiminde, hasta başı ultrason (PoC) yeni ortaya çıkan bir başucu aracıdır. Transkraniyal renk kodlu dubleks (TCCD) ultrason, belirli intrakraniyal patolojilerde yönetmeye yardımcı olduğu için, bilinçsiz veya belirsiz nörolojik muayenesi olan hastalar da dahil olmak üzere birçok durumda değerli olabilir. Transkraniyal ultrasonun bilinen tanısal değerine rağmen, yoğun bakım tıbbında kullanımı değişken olmaya devam etmektedir. Bu değişkenlik kısmen, standartlaştırılmış eğitim ve öğretim eksikliğinden kaynaklanan hastaneler arasındaki tutarsız eğitimden kaynaklanmaktadır. Ek olarak, RUSH (Şok ve Hipotansiyon için Hızlı Ultrason) ve FAST (Travmada Sonografi ile Odaklanmış Değerlendirme) muayeneleri gibi birçok kritik bakım protokolünde beyin genellikle göz ardı edilmiştir. Bu boşlukları gidermek için bu makale, yetişkinlerde PoC TCCD görüntü alımı için endikasyonları, sınırlamaları, dönüştürücü seçimini, yerleştirmeyi, dizi edinimini ve görüntü optimizasyonunu detaylandıran bir protokol önermektedir. Ayrıca, PoC TCCD'nin kullanımı üç durum için bir tarama aracı olarak tartışılmaktadır: vazospazm, kafa içi basıncın artması ve serebral dolaşım durmasının ilerlemesi.

Giriş

İlk kez 1982 yılında Aaslid ve arkadaşları tarafından tanımlanan transkraniyal Doppler (TCD) ultrasonografi, intrakraniyal kan akımını ve hızını değerlendirmek için bir yöntem önermiştir1. Daha sonra, intraserebral vaskülatürün renk kodlu görüntülenmesine izin vermek için transkraniyal renk kodlu dubleks ultrason (TCCD) geliştirildi. Bu, TCCD'nin TCD'nin bir sınırlamasını kısmen aşmasına izin verir: açı bağımlılığı. Spesifik olarak, Doppler kaymasının bir sonucu olarak, ultrason ışınının açısı ve damarın ekseni 0-30 derece2 arasındaysa, kan akış hızı ölçümleri en doğrudur. TCD'deki akış hızı ölçümleri sıfıra yakın bir açı varsayarken, TCCD insonasyon açısının görselleştirilmesine ve dolayısıyla açı düzeltmeli hız ölçümlerineizin verir 3.

TCCD, aşağıdakiler dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere çeşitli Doppler ölçümlerini içerir: pulsatilite indeksi (PI), ortalama akış hızları (MFV) ve/veya zamana göre ayarlanmış hız (TAV)4. Bu ölçümleri kullanarak, TCCD, vazospazm, artmış intrakraniyal basınç (ICP) ve serebral dolaşım durması dahil olmak üzere her biri benzersiz bir hemodinamik ve sonografik imza ile kendini gösteren birçok önemli durum için non-invaziv taramaya izin verir5.

İlk olarak, subaraknoid kanamayı (anevrizmal veya travmatik) takiben serebral vazospazm bağlamında, TCCD, intrakraniyal kan akışının gerçek zamanlı görselleştirilmesini sağlayarak serebral arterlerin daralmasının veya daralmasının tespit edilmesine olanak tanır. MFV'yi ölçerek (diyastol sonu hız + 1/3 (tepe sistolik hız + diyastol sonu hız)6, klinisyenler semptomların başlamasından 2,5 gün öncesine kadar vazospazmın şiddetini ölçebilir7. Aynı zamanda, PI (tepe sistolik hız - diyastol sonu hız) / ortalama hız olarak tanımlanır) ölçülerek, yüksek değerler (>1.2)7 tespit edilebilir. Yüksek değerler, sırayla, distal damar vazospazmı7veya artmış intrakraniyal basınç ile ilişkili bozulmuş distal perfüzyonu vurgulayan artmış serebrovasküler direnci gösterir. TCCD, PI ve MFV'nin birlikte kullanımı, vazospazmın erken tespitini ve izlenmesini kolaylaştırarak, iskemik yaralanmayı önlemek ve hasta sonuçlarını iyileştirmek için hızlı müdahaleler sağlar.

İkincisi, artmış ICP vakalarında, serebrovasküler dinamikler PI ve MFV ile değerlendirilebilir. PI ve MFV, her ikisi de ICP'deki yükselmelerden etkilenen serebral kan akışı ve vasküler dirençteki değişiklikleri yansıtır. Artmış ICP, bozulmuş serebrovasküler kompliyans nedeniyle yüksek PI değerlerine neden olabilirken, azalmış MFV, yüksek intrakraniyal basınçlara sekonder azalmış serebral perfüzyonu gösterir4. Bu parametrelerin izlenmesi, klinisyenlerin ICP yükselmesinin şiddetini ölçmesine, tedavi kararlarına rehberlik etmesine ve ICP'yi düşürmeyi amaçlayan müdahalelere yanıtı değerlendirmesine olanak tanır.

Üçüncüsü, serebral dolaşım durması durumunda, PI ve MFV değerlendirmeleri, serebral kan akışının durduğunu doğrulamada kritik bir rol oynar. TCCD ve hemodinamik parametreler kullanılarak serebral dolaşım durmasının hızlı bir şekilde tanımlanması, zamanında tespit edilirse serebral perfüzyonu eski haline getirmek için ileri nörokritik bakım önlemleri gibi zamana duyarlı müdahalelerin başlatılması için gereklidir.

Özetle, TCCD, serebral vazospazm, artmış ICP ve serebral dolaşım durmasını taramak için invaziv olmayan bir başucu aracı sunar. TCCD, serebral hemodinamiğin gerçek zamanlı görselleştirilmesini ve niceliklendirilmesini sağlayarak, klinisyenlerin hasta sonuçlarını iyileştirme ve morbidite ve mortaliteyi azaltma potansiyeli ile bu kritik nörolojik durumları teşhis etmesine, izlemesine ve yönetmesine olanak tanır. Ancak, transkraniyal ultrasonun bilinen tanısal değerine rağmen, TCCD'nin yoğun bakım tıbbında bakım noktası kullanımı değişken kalmaktadır, çünkü kısmen hastaneler arasında bu modalitedeki eğitim, standart eğitim ve öğretim eksikliği nedeniyle hala tutarsızdır.

Bu boşlukları gidermek için bu makale, yetişkinlerde bakım noktasında (PoC) kullanılabilecek bir TCCD görüntü elde etme protokolü önermektedir. Genel olarak, bir PoC ultrasonu, bir hastanın birincil tedavi sağlayıcısı8 tarafından gerçekleştirilen ve yorumlanan bir ultrasondur. Bu, bir hastanın birincil tedavi sağlayıcısı tarafından talep edilen ancak ayrı bir uzman ekip tarafından gerçekleştirilen bir danışma ultrasonunun aksine. Konsültasyonel TCD veya TCCD tipik olarak birden fazla serebral arterin Doppler sorgulamasını içerirken, bu PoC protokolü iki nedenden dolayı orta serebral arterin (MCA) seçici sorgulamasına odaklanır: (1) MCA tipik olarak Willis Çemberi'nin TCCD ile rezonansa girmesi en kolay dalıdır ve (2) MCA, iç karotis arterden gelen akışın yaklaşık% 70'inden sorumludur, bu nedenle MCA'nın analizi, bir bütün olarak serebral kan akışı hakkında iyi bir bilgi sağlayabilir9.

Bu PoC TCCD protokolü, dönüştürücü seçimi ve yerleşimi, dizi alımı ve görüntü optimizasyonunu içerir. Ayrıca, PoC TCCD'nin kullanımı, aşağıdaki üç durum için bir tarama aracı olarak tartışılacaktır: vazospazm, kafa içi basıncın artması ve serebral dolaşım durmasının ilerlemesi.

Protokol

Bu prosedür, insan deneyleri kurumsal komitesinin etik standartlarına ve Helsinki Deklarasyonu'na uygundur. Ultrason minimum riskli bir prosedür olarak kabul edilir; Bu nedenle, hastadan yazılı onay almak genellikle gerekli değildir. Uygun klinik ortamda nörolojik değişiklikler ile ilgili endişeleri olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Açık kafa yaraları, cerrahi insizyonlar veya insonasyon bölgesinde cerrahi pansuman olanlar çalışma dışı bırakıldı. Bu çalışmada kullanılan sarf malzemeleri ve ekipmanlar Malzeme Tablosunda listelenmiştir.

1. Dönüştürücü seçimi

  1. TCCD taraması için faz dizili probu (1-5 MHz) seçin. Bu prob, transtemporal pencerenin insonasyonu için en küçük ayak izini sağlar.
    NOT: "Faz dizili prob" terimi genellikle doğrusal faz dizili sektör ark probu 6,10'a atıfta bulunmak için kullanılır. Bu terminoloji belirsiz olabilir, çünkü tüm çağdaş ultrason dönüştürücüleri ultrason ışınını yönlendirmek için fazlama kullanır. Her şeyi kısa tutmak için, bu incelemede "doğrusal aşamalı dizi sektör ark probu" yerine "faz dizili prob" kullanılacaktır.

2. Makine ayarları

  1. Makineyi transkraniyal ön ayara ayarlayın. Bu ön ayar çoğu modern makinede mevcuttur. Bu, göstergeyi ekranın sağına ayarlar.
    NOT: Transkraniyal ön ayar mevcut değilse, Kardiyak ön ayar kullanılabilir. Gösterge, bu ön ayar için ekranın solunda olacaktır.
    1. Başlangıç modunu B Moduna (2 boyutlu gri tonlamalı11) ayarlayın. Set Derinliği 13-16 cm.
      NOT: Bu derinlik, genellikle yaklaşık 1-2 cm derinlikte ipsilateral temporal kemiği temsil eden hiperekoik dışbükey bir çizgiyi yakalayacaktır. Kontralateral temporal kemik ise 14-16 cm derinlikte içbükey hiperekoik yapı olarak görülecektir.
    2. En iyi tarama ergonomisi için makineyi, ultrason ekranı doğrudan ultrason probu ile aynı hizada olacak şekilde konumlandırın.

3. Hasta pozisyonu

  1. Hastayı, yatağın başı 30 derece olacak şekilde sırtüstü pozisyona getirin.

4. Tarama tekniği

  1. Proba jel uygulayın.
  2. Probu transtemporal pencereye (Şekil 1), indeks işareti hastanın önüne doğru olacak şekilde yere paralel olarak yerleştirin.
    NOT: Transtemporal alan, elmacık kemerinin hemen üzerinde ve kulak tragusunun önünde yer alır6.

5. Transkraniyal görünümler

  1. İlgili kafa içi yapılar tanımlanana kadar yakındaki beyin dokusunu taramak için kayma hareketi kullanın. Bunlar, PoCUS TCCD için gerekli yer işaretlerini belirlemek için bir başlangıç noktası görevi görür.
  2. Tipik olarak yaklaşık 1 cm'de görülen ipsilateral temporal kemiği tanımlayın11.
  3. Tipik olarak 14-16 cm civarında olan kontralateral temporal kemiği tanımlayın11.
    NOT: İpsilateral temporal pencere, içbükey veya doğrusal bir hiperekoik yapı olarak görünür. Kontralateral temporal pencere daha içbükey görünümlüdür11.
  4. Beyin omurilik sıvısını temsil eden, aralarında ince bir hipoekoik yapıya sahip iki hiperekoik çizgi olarak görünen üçüncü ventrikülü tanımlayın.
    NOT: Bu tipik olarak 6-8 cm derinlikte görülür11. Yukarıdaki yapı tanımlanana kadar kaydırma veya süpürme hareketini kullanın12. Bu, bu protokol için önemli bir adım değildir. Açıkça tanımlanmamışsa, bir sonraki adıma geçebilirsiniz.

6. Orta serebral arterin (MCA) renkli Doppler sorgulaması

  1. Önceki bölümdeki adımdan elde edilen görünümle başlayın.
  2. Uzak alanın 10 cm olması için derinliği azaltarak başlayın.
  3. Ultrason ekranının üst yarısının sol tarafında, büyük renk akışı örnekleme kutusu bulunur.
    NOT: MCA şimdi kan akışının ultrason dönüştürücüsüne yönlendirildiği doğrusal bir yapı olarak görünmelidir. Kırmızı renk, dönüştürücüye doğru hareket eden akışı gösterir.
  4. Nabız Dalgası Doppler'ı başlatın ve kutuyu MCA'nın kırmızı renkli akış sinyalinin üzerine ortalayın.
  5. Bir Spektral Doppler dalga formu elde edin.
    NOT: Normal MCA kan akış hızı, keskin bir sistolik yukarı inme ve ardından diyastol13 sırasında kademeli bir yavaşlama gösterir.
    1. Bir kardiyak döngü için hız zaman İntegralini ölçmek için konturu izleyin.
      NOT: Transkraniyal modlu ultrasonda, izleme tamamlandığında otomatik olarak birden fazla değer üretilecektir.
    2. MFV veya Zaman Ortalama Hızı (TAV) veya Zaman ayarlı tepe hızı (TAP) veya Zaman ortalaması maksimum Hız (TAMAX) seçeneklerinin görüntülendiğinden emin olun. Değilse,2'yi (PSV + (EDV x 2))/3 ile hesaplayın.
      NOT: 120'nin üzerindeki ortalama akış hızı, olası artan vazospazm riskleri endişesini artırabilir. Rezonans açısı ideal olarak 0-30 derece arasında olmalıdır, aksi takdirde ölçülen hızlar hafife alınacaktır14. Ortalama akış hızı (MFV), Zaman ayarlı tepe hızı (TAP), Zaman ortalama maksimum Hız (TAMAX) ve Zaman Ortalama hızı (TAV) birbirinin yerine kullanılacaktır.
    3. Pulsatilite indeksinin görüntülendiğinden emin olun. Değilse, PSV-EDV)/MFV15 formülünü kullanarak hesaplayın.
      NOT: PI, aşağıdaki formül kullanılarak bir ICP tahminine dönüştürülebilir: ICP = (10.93 x PI)-1.28. PI > 2'ye ilerleme, yüksek ICP16 endişesini artırabilir. PI, nispi bir oran olduğu için eksen dışı insonasyona karşı dirençlidir. Bu değerdeki tüm ölçümler eşit olarak etkilenecek, böylece PI değerikorunacaktır 17.

7. İşlem sonrası adımlar

  1. Tanısal kalite standartlarını karşıladıklarından emin olmak için elde edilen görüntüleri ve Doppler spektrumlarını gözden geçirin.
  2. Tüm görüntülerin ve Doppler verilerinin ileride başvurmak ve analiz etmek için uygun şekilde kaydedildiğinden ve etiketlendiğinden emin olun.
  3. Gerekirse hastayı herhangi bir takip adımı veya ek testler hakkında bilgilendirin.

Sonuçlar

Bu bölüm, yukarıdaki protokolden elde edilen verilerin analizini ve yorumlanmasını ve klinik faydasını açıklayacaktır. Şekil 1 , TCCD'nin gerçekleştirildiği kafadaki fiziksel konumu göstermektedir: transtemporal pencerede. Şekil 2 , nabız dalgası Doppler (PWD) ile sorgulanan ipsilateral MCA'yı gösteren bu transtemporal pencereyi göstermektedir. 45-65 mm18 derinliğe yerleştirilen PWD...

Tartışmalar

PoC ultrason, RUSH ve FAST muayenelerinde görüldüğü gibi, akut organ disfonksiyonu olan hastaların tanı ve tedavisinde giderek daha hayati bir rol oynamaktadır. Bununla birlikte, serebral fonksiyonu değerlendirirken, bugüne kadar PoC TCCD yapmak isteyen klinisyenler için çok az yayınlanmış kılavuz bulunmaktadır.

Bu PoC protokolünü geliştirmek için TCD görüntüleme yerine TCCD'yi uyarlamayı seçtik. Geleneksel TCD'nin aksine, TCCD, B-...

Açıklamalar

Hiç kimse.

Teşekkürler

Hiç kimse.

Malzemeler

NameCompanyCatalog NumberComments
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)SonoSite (FujiFilm)P19617
SonoSite X-porte UltrasoundSonoSite (FujiFilm)P19220
Ultrasound GelAquaSonicPLI 01-08

Referanslar

  1. Aaslid, R., Markwalder, T. M., Nornes, H. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries. J Neurosurg. 57 (6), 769-774 (1982).
  2. Nicoletto, H. A., Burkman, M. H. Transcranial Doppler series part II: Performing a transcranial Doppler. Am J Electroneurodiag Technol. 49 (1), 14-27 (2009).
  3. Gunda, S. T., et al. A comparative study of transcranial color-coded Doppler (TCCD) and transcranial Doppler (TCD) ultrasonography techniques in assessing the intracranial cerebral arteries haemodynamics. Diagnostics (Basel). 14 (4), 387 (2024).
  4. Caldas, J., Rynkowski, C. B., Robba, C. POCUS, how can we include the brain? An overview. J Anesth Analg Crit Care. 2 (1), 55 (2022).
  5. Rajajee, V., et al. Transcranial color-coded sonography with angle correction as a screening tool for raised intracranial pressure. Crit Care Explor. 5 (9), e0953 (2023).
  6. Bathala, L., Mehndiratta, M., Sharma, V. Transcranial Doppler: Technique and common findings (part 1). Ann Indian Acad Neurol. 16 (2), 174 (2013).
  7. Barlinn, K., et al. Increased pulsatility of the intracranial blood flow spectral waveform on transcranial Doppler does not point to peripheral arterial disease in stroke patients. J Stroke Cerebrovas Dis. 24 (1), 189-195 (2015).
  8. Bronshteyn, Y. S., Blitz, J., Hashmi, N., Krishnan, S. Logistics of perioperative diagnostic point-of-care ultrasound: Nomenclature, scope of practice, training, credentialing/privileging, and billing. Int Anesthesiol Clin. 60 (3), 1-7 (2022).
  9. Robba, C., et al. Basic ultrasound head-to-toe skills for intensivists in the general and neuro intensive care unit population: Consensus and expert recommendations of the european society of intensive care medicine. Intensive Care Med. 47 (12), 1347-1367 (2021).
  10. Fischetti, A. J., Scott, R. C. Basic ultrasound beam formation and instrumentation. Clin Tech Small Anim Pract. 22 (3), 90-92 (2007).
  11. . Aium practice guideline for the performance of a transcranial Doppler ultrasound examination for adults and children. J Ultrasound Med. 31 (9), 1489-1500 (2012).
  12. Lau, V. I., Arntfield, R. T. Point-of-care transcranial Doppler by intensivists. Crit Ultrasound J. 9 (1), 21 (2017).
  13. Naqvi, J., Yap, K. H., Ahmad, G., Ghosh, J. Transcranial Doppler ultrasound: A review of the physical principles and major applications in critical care. Int J Vasc Med. 2013, 1-13 (2013).
  14. Lepic, T., et al. Importance of angle corection in transcranial color-coded duplex insonation of arteries at the base of the brain. Vojnosanit Pregl. 72 (12), 1093-1097 (2015).
  15. Gosling, R. G., King, D. H. The role of measurement in peripheral vascular surgery: Arterial assessment by Doppler-shift ultrasound. Proc Royal Soc Med. 67 (6P1), 447-449 (1974).
  16. Chan, K. -. H., Miller, J. D., Dearden, N. M., Andrews, P. J. D., Midgley, S. The effect of changes in cerebral perfusion pressure upon middle cerebral artery blood flow velocity and jugular bulb venous oxygen saturation after severe brain injury. J Neurosurg. 77 (1), 55-61 (1992).
  17. White, H., Venkatesh, B. Applications of transcranial Doppler in the ICU: A review. Intensive Care Med. 32 (7), 981-994 (2006).
  18. Alexandrov, A. V., Neumyer, M. M., Alexandrov, A. V. . Cerebrovascular ultrasound in stroke prevention and treatment. , 17-32 (2004).
  19. Alexandrov, A. V., et al. Practice standards for transcranial Doppler (TCD) ultrasound. Part II. Clinical indications and expected outcomes. J Neuroimaging. 22 (3), 215-224 (2012).
  20. Bellner, J., et al. Transcranial Doppler sonography pulsatility index (pi) reflects intracranial pressure (icp). Surg Neurol. 62 (1), 45-51 (2004).
  21. Czosnyka, M., Matta, B. F., Smielewski, P., Kirkpatrick, P. J., Pickard, J. D. Cerebral perfusion pressure in head-injured patients: A noninvasive assessment using transcranial Doppler ultrasonography. J Neurosurg. 88 (5), 802-808 (1998).
  22. Nedelmann, M., et al. Consensus recommendations for transcranial color-coded duplex sonography for the assessment of intracranial arteries in clinical trials on acute stroke. Stroke. 40 (10), 3238-3244 (2009).
  23. Rasulo, F. A., et al. Transcranial Doppler as a screening test to exclude intracranial hypertension in brain-injured patients: The impressit-2 prospective multicenter international study. Critical Care. 26 (1), 110 (2022).
  24. Robba, C., et al. Basic ultrasound head-to-toe skills for intensivists in the general and neuro intensive care unit population: Consensus and expert recommendations of the european society of intensive care medicine. Intensive Care Med. 47 (12), 1347-1367 (2021).
  25. Chang, J. J., Tsivgoulis, G., Katsanos, A. H., Malkoff, M. D., Alexandrov, A. V. Diagnostic accuracy of transcranial Doppler for brain death confirmation: Systematic review and meta-analysis. Am J Neurorad. 37 (3), 408-414 (2016).
  26. Baumgartner, R. W. Transcranial color-coded duplex sonography. J Neurol. 246 (8), 637-647 (1999).
  27. Hassler, W., Steinmetz, H., Pirschel, J. Transcranial Doppler study of intracranial circulatory arrest. J Neurosurg. 71 (2), 195-201 (1989).
  28. Zweifel, C., et al. Reliability of the blood flow velocity pulsatility index for assessment of intracranial and cerebral perfusion pressures in head-injured patients. Neurosurg. 71 (4), 853-861 (2012).
  29. Simm, R. F., De Aguiar, P. H. P., De Oliveira Lima, M., Paiva, B. L., Zuccarello, M., et al. . Cerebral vasospasm: Neurovascular events after subarachnoid hemorrhage. , 75-76 (2013).
  30. De Riva, N., et al. Transcranial Doppler pulsatility index: What it is and what it isn't. Neurocritic Care. 17 (1), 58-66 (2012).

Yeniden Basımlar ve İzinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi

Izin talebi

Daha Fazla Makale Keşfet

Bak m NoktasTranskraniyal Renk Kodlu Dubleks UltrasonTCCDOrta Serebral ArterYo un Bak m T bbntrakraniyal PatolojilerTan sal De erE itim De i kenli iRUSH ProtokolFAST S navG r nt Elde Etme ProtokolVazospazmntrakraniyal Bas nSerebral Dola m Durmas

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Bize Ulaşın

KÜTÜPHANEYE TAVSİYE ET

JoVE HABER BÜLTENLERİ

Araştırma

Eğitim

Yazarlar

Kütüphaneciler

JoVE Hakkında

Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır