Ultrassom duplex transcraniano codificado por cores Point of Care da artéria cerebral média

Resumo

A ultrassonografia transcraniana é uma ferramenta essencial para monitorar pacientes com várias condições neurológicas. Embora seja comumente usado de forma protocolizada em estudos consultivos, o cérebro tem sido negligenciado em muitos protocolos que utilizam ultrassom no local de atendimento (PoCUS). Este estudo propõe um protocolo de aquisição de imagens PoCUS.

Resumo

Na avaliação e tratamento de muitos problemas clínicos, o ultrassom point-of-care (PoC) é uma ferramenta emergente à beira do leito. O ultrassom duplex transcraniano codificado por cores (TCCD) pode ser valioso em várias situações, inclusive para pacientes inconscientes ou com um exame neurológico ambíguo, pois ajuda a determinar patologias intracranianas específicas. Apesar do conhecido valor diagnóstico da ultrassonografia transcraniana, seu uso na medicina intensiva permanece variável. Essa variabilidade se deve em parte ao treinamento inconsistente entre os hospitais, decorrente da falta de educação e treinamento padronizados. Além disso, o cérebro tem sido frequentemente negligenciado em muitos protocolos de cuidados intensivos, como os exames RUSH (Ultrassom Rápido para Choque e Hipotensão) e FAST (Avaliação Focada com Ultrassonografia em Trauma). Para suprir essas lacunas, este artigo propõe um protocolo para aquisição de imagens PoC TCCD em adultos, detalhando indicações, limitações, seleção de transdutores, posicionamento, aquisição de sequências e otimização de imagens. Além disso, o uso do PoC TCCD é discutido como um meio de triagem para três condições: vasoespasmo, aumento da pressão intracraniana e progressão da parada circulatória cerebral.

Introdução

Descrita pela primeira vez por Aaslid e col. em 1982, a ultrassonografia transcraniana com Doppler (DTC) ofereceu um método para avaliar o fluxo sanguíneo intracraniano e a velocidade¹. Posteriormente, o ultrassom duplex transcraniano codificado por cores (TCCD) foi desenvolvido para permitir a visualização codificada por cores da vasculatura intracerebral. Isso permite que o TCCD supere parcialmente uma limitação do TCD: a dependência do ângulo. Especificamente, como resultado do deslocamento Doppler, as medidas da velocidade do fluxo sanguíneo são mais precisas se o ângulo do feixe de ultrassom e o eixo do vaso estiverem entre 0-30 graus². Enquanto as medições de velocidade de fluxo no TCD assumem um ângulo próximo de zero, o TCCD permite a visualização do ângulo de insonação e, portanto, as medições de velocidade corrigidas pelo ângulo³.

O TCCD inclui várias medidas de Doppler, incluindo, mas não se limitando a: índice de pulsatilidade (IP), velocidades médias de fluxo (MFV) e/ou velocidade ajustada ao tempo (TAV)⁴. Usando essas medidas, o TCCD permite a triagem não invasiva para várias condições importantes, incluindo vasoespasmo, aumento da pressão intracraniana (PIC) e parada circulatória cerebral, cada uma das quais se manifesta com uma assinatura hemodinâmica e ultrassonográfica única⁵.

Em primeiro lugar, no contexto do vasoespasmo cerebral após hemorragia subaracnóidea (aneurismática ou traumática), o TCCD fornece visualização em tempo real do fluxo sanguíneo intracraniano, permitindo a detecção de estreitamento ou constrição das artérias cerebrais. Ao medir a VFM (definida como velocidade diastólica final + 1/3 (velocidade sistólica de pico + velocidade diastólica final)⁶, os médicos podem quantificar a gravidade do vasoespasmo até 2,5 dias antes do início dos sintomas⁷. Concomitantemente, medindo-se o IP (definido como velocidade sistólica de pico - velocidade diastólica final)/velocidade média), pode-se detectar valores elevados (>1,2)⁷. Valores elevados, por sua vez, sugerem aumento da resistência cerebrovascular, destacando o comprometimento da perfusão distal associado ao vasoespasmo do vaso distal⁷ou aumento da pressão intracraniana. O uso combinado de TCCD, IP e MFV facilita a detecção precoce e o monitoramento do vasoespasmo, permitindo intervenções imediatas para prevenir lesões isquêmicas e melhorar os resultados dos pacientes.

Em segundo lugar, em casos de aumento da PIC, a dinâmica cerebrovascular pode ser avaliada por meio de IP e MFV. IP e MFV refletem alterações no fluxo sanguíneo cerebral e na resistência vascular, ambas afetadas por elevações na PIC. O aumento da PIC pode resultar em valores elevados de IP devido à complacência cerebrovascular prejudicada, enquanto a diminuição da VFM indica perfusão cerebral reduzida secundária a pressões intracranianas elevadas⁴. O monitoramento desses parâmetros permite que os médicos avaliem a gravidade da elevação da PIC, orientem as decisões de tratamento e avaliem a resposta às intervenções destinadas a reduzir a PIC.

Em terceiro lugar, no caso de parada circulatória cerebral, as avaliações de IP e MFV desempenham um papel crítico na confirmação da cessação do fluxo sanguíneo cerebral. A identificação rápida da parada circulatória cerebral usando TCCD e parâmetros hemodinâmicos é essencial para iniciar intervenções sensíveis ao tempo, como medidas avançadas de cuidados neurocríticos, para restaurar a perfusão cerebral se detectada em tempo hábil.

Em resumo, o TCCD oferece uma ferramenta não invasiva à beira do leito para rastrear vasoespasmo cerebral, aumento da PIC e parada circulatória cerebral. Ao fornecer visualização e quantificação em tempo real da hemodinâmica cerebral, o TCCD permite que os médicos diagnostiquem, monitorem e gerenciem essas condições neurológicas críticas, com potencial para melhorar os resultados dos pacientes e reduzir a morbidade e a mortalidade. Mas, apesar do valor diagnóstico conhecido do ultrassom transcraniano, a utilização do TCCD no local de atendimento na medicina intensiva permanece variável, em parte porque o treinamento nessa modalidade em todos os hospitais ainda é inconsistente devido à falta de treinamento e educação padronizados.

Para resolver essas lacunas, este artigo propõe um protocolo de aquisição de imagens TCCD em adultos que pode ser usado no ponto de atendimento (PoC). Em geral, um ultrassom PoC é aquele que é realizado e interpretado pelo provedor de tratamento primário de um paciente⁸. Isso contrasta com um ultrassom consultivo que é solicitado pelo provedor de tratamento primário de um paciente, mas realizado por uma equipe especializada separada. Enquanto o TCD consultivo ou TCCD normalmente inclui interrogatório Doppler de múltiplas artérias cerebrais, este protocolo PoC centra-se no interrogatório seletivo da artéria cerebral média (MCA) por dois motivos: (1) o MCA é tipicamente o ramo mais fácil do Círculo de Willis para insonar com TCCD e (2) o MCA é responsável por aproximadamente 70% do fluxo da artéria carótida interna, portanto, a análise da ACM pode trazer uma boa informação sobre o fluxo sanguíneo cerebral como um todo⁹.

Este protocolo PoC TCCD inclui seleção e posicionamento de transdutores, aquisição de sequência e otimização de imagem. Além disso, o uso de PoC TCCD será discutido como um meio de triagem para as três condições a seguir: vasoespasmo, aumento da pressão intracraniana e progressão da parada circulatória cerebral.

Protocolo

Este procedimento segue os padrões éticos do comitê institucional de experimentação humana e da Declaração de Helsinque. A ultrassonografia é considerada um procedimento de risco mínimo; portanto, o consentimento por escrito do paciente geralmente não é necessário. Pacientes com preocupações sobre alterações neurológicas em um ambiente clínico apropriado foram incluídos no estudo. Foram excluídos aqueles com feridas abertas na cabeça, incisões cirúrgicas ou curativos cirúrgicos no local da insonação. Os consumíveis e equipamentos usados neste estudo estão listados na Tabela de Materiais.

1. Seleção do transdutor

1. Selecione a sonda Phased-Array (1-5 MHz) para varredura TCCD. Esta sonda fornece a menor pegada para a insonação da janela transtemporal.
   NOTA: O termo "sonda Phased-Array" é frequentemente usado para se referir à sonda de arco de setor Phased-Array linear ^6,10. Essa terminologia pode ser ambígua, pois todos os transdutores de ultrassom contemporâneos utilizam fases para direcionar o feixe de ultrassom. Para manter as coisas concisas, esta revisão usará "sonda phased-array" no lugar de "sonda de arco de setor phased-array linear".

2. Configurações da máquina

1. Defina a máquina para a predefinição transcraniana . Esta predefinição está disponível na maioria das máquinas modernas. Isso define o indicador à direita da tela.
   NOTA: Se a predefinição transcraniana não estiver disponível, a predefinição cardíaca pode ser utilizada. O indicador estará à esquerda da tela para esta predefinição.
   1. Defina o modo inicial para o modo B (escala de cinza bidimensional¹¹). Profundidade definida 13-16 cm.
      NOTA: Esta profundidade irá capturar uma linha convexa hiperecoica, que representa o osso temporal ipsilateral, geralmente a uma profundidade de cerca de 1-2 cm. Já o osso temporal contralateral será visto como uma estrutura hiperecogênica côncava a uma profundidade de 14-16 cm.
   2. Para obter a melhor ergonomia de escaneamento, posicione a máquina de forma que a tela de ultrassom fique diretamente alinhada com a sonda de ultrassom.

3. Posição do paciente

1. Coloque o paciente em decúbito dorsal com a cabeceira da cama a 30 graus.

4. Técnica de digitalização

1. Aplique Gel na sonda.
2. Colocar a sonda na janela transtemporal (Figura 1), paralela ao solo com a marca de índice apontada para o paciente anterior.
   NOTA: A área transtemporal fica logo acima do arco zigomático e na frente do tragus da orelha⁶.

5. Visões transcranianas

1. Use um movimento deslizante para escanear o tecido cerebral próximo até que as estruturas intracranianas relevantes sejam identificadas. Eles atuam como um ponto de partida para identificar os pontos de referência necessários para o PoCUS TCCD.
2. Identifique o osso temporal ipsilateral, que normalmente é visto em torno de 1 cm¹¹.
3. Identifique o osso temporal contralateral, que normalmente tem cerca de 14-16 cm¹¹.
   NOTA: A janela temporal ipsilateral aparece como uma estrutura hiperecogênica côncava ou linear. A janela temporal contralateral é mais côncava¹¹.
4. Identifique o terceiro ventrículo, que aparece como duas linhas hiperecogênicas com uma fina estrutura hipoecóica entre as quais representam o líquido cefalorraquidiano.
   NOTA: Isso é normalmente visto em profundidades de 6-8 cm¹¹. Use o movimento deslizante ou de varredura até que a estrutura acima seja identificada¹². Este não é um passo essencial para este protocolo. Se não for claramente identificado, pode prosseguir com a próxima etapa.

6. Interrogatório com Doppler colorido da artéria cerebral média (MCA)

1. Comece com a exibição obtida na etapa da seção anterior.
2. Comece reduzindo a profundidade para que o campo distante seja de 10 cm.
3. No lado esquerdo da metade superior da tela de ultrassom localiza a grande caixa de amostragem de fluxo de cores.
   NOTA: O MCA agora deve aparecer como uma estrutura linear com fluxo sanguíneo direcionado para o transdutor de ultrassom. A cor vermelha indica o fluxo se movendo em direção ao transdutor.
4. Inicie o Doppler de onda de pulso e centralize a caixa sobre o sinal de fluxo de cor vermelha do MCA.
5. Obtenha uma forma de onda Doppler espectral.
   NOTA: A velocidade normal do fluxo sanguíneo da ACM exibe um movimento sistólico acentuado seguido por uma desaceleração gradual durante a diástole¹³.
   1. Trace o contorno para medir o tempo de velocidade Integral para um ciclo cardíaco.
      NOTA: No ultrassom com modo transcraniano, vários valores serão gerados automaticamente assim que o rastreamento for concluído.
   2. Certifique-se de que MFV ou Velocidade média de tempo (TAV) ou Velocidade de pico ajustada ao tempo (TAP) ou Velocidade máxima média de tempo (TAMAX) seja exibido. Caso contrário, calcule² por (PSV + (EDV x 2))/3.
      NOTA: A velocidade média do fluxo acima de 120 pode aumentar a preocupação com possíveis riscos aumentados de vasoespasmo. O ângulo de insonação deve estar idealmente entre 0-30 graus, caso contrário, as velocidades medidas serão subestimadas¹⁴. A velocidade média do fluxo (MFV), a velocidade de pico ajustada ao tempo (TAP), a velocidade máxima média do tempo (TAMAX) e a velocidade média do tempo (TAV) serão usadas de forma intercambiável.
   3. Certifique-se de que o índice de pulsatilidade seja exibido. Caso contrário, calcule-o usando a fórmula PSV-EDV)/MFV¹⁵.
      NOTA: O IP pode ser convertido em uma estimativa de ICP usando a seguinte fórmula: ICP = (10,93 x PI)-1,28. A progressão para IP > 2 pode levantar a preocupação de PIC¹⁶ elevada. O PI é resistente à insonação fora do eixo, pois é uma proporção relativa. Todas as medições neste valor serão afetadas igualmente, portanto, o valor de IP permanecerá preservado¹⁷.

7. Etapas pós-procedimento

1. Revise as imagens adquiridas e os espectros Doppler para garantir que atendam aos padrões de qualidade diagnóstica.
2. Certifique-se de que todas as imagens e dados Doppler sejam salvos e rotulados corretamente para referência e análise futuras.
3. Informe o paciente sobre quaisquer etapas de acompanhamento ou testes adicionais, se necessário.

Resultados

Esta seção descreverá a análise e interpretação dos dados obtidos a partir do protocolo acima e sua utilidade clínica. A Figura 1 mostra a localização física na cabeça onde o TCCD é realizado: na janela transtemporal. A Figura 2 demonstra essa janela transtemporal mostrando a ACM ipsilateral sendo interrogada com Doppler de onda de pulso (PWD). Com a caixa PWD colocada a uma profundidade de 45-65 mm^...

Discussão

A ultrassonografia PoC está desempenhando cada vez mais um papel vital no diagnóstico e tratamento de pacientes com disfunção orgânica aguda, como visto nos exames RUSH e FAST. No entanto, ao avaliar a função cerebral, até o momento há pouca orientação publicada para os médicos que buscam realizar o TCCD PoC.

Para desenvolver este protocolo PoC, optamos por adaptar o TCCD em vez da imagem TCD. Em contraste com o TCD tradicional, o TCCD combina m...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08