JoVE Logo
Yazarlar
Bize Ulaşın

Oturum Aç

Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliği gereklidir. Oturum açın veya ücretsiz deneme sürümünü başlatın.

Bu Makalede

  • Özet
  • Özet
  • Giriş
  • Protokol
  • Sonuçlar
  • Tartışmalar
  • Açıklamalar
  • Teşekkürler
  • Malzemeler
  • Referanslar
  • Yeniden Basımlar ve İzinler

Özet

Bu protokol, üç boyutlu baskı yardımıyla hekim tarafından modifiye edilmiş fenestre endogreftler kullanılarak Bölge 1'deki aort ark anevrizmalarının onarımı için bir yaklaşımı tanımlar.

Özet

Aort ark anevrizması, zamanında tıbbi müdahale gerektiren, hayatı tehdit eden bir kardiyovasküler hastalıktır. Zon 1'deki anevrizmalar tipik olarak birden fazla dal arteri içerir ve bu da onarımı zorlaştırır. Açık cerrahi onarım sıklıkla önemli cerrahi travma, masif kan kaybı ve uzamış ameliyat süresi ile sonuçlanır. Endovasküler teknolojideki gelişmelerle birlikte, aort arkı onarımı ve dal arter rekonstrüksiyonu için fenestrated/dallı torasik endovasküler aort onarımı (F/B TEVAR) kullanılmaya başlanmıştır. F/B TEVAR için stent greftleri, hasta anatomisine göre kişiselleştirilmiş modifikasyon ve üretim gerektirir. Hekim tarafından modifiye edilmiş fenestre endogreftler (PMEG'ler), Zon 1'de kişiselleştirilmiş aort ark anevrizması onarımı için uygun bir yaklaşım sunar. Bununla birlikte, PMEG'leri üretmek, anatominin kapsamlı bir şekilde anlaşılmasını ve kapsamlı deneyim gerektirir ve bu da çoğu cerrah için onu zorlaştırır. Bu işlemi basitleştirmek için, hassas fenestrasyona yardımcı olmak için üç boyutlu baskı kullanılır. Üç boyutlu baskı ile yönlendirilen PMEG'ler, dal arter açıklığını arttırır ve F/B TEVAR'ı takiben ameliyat sonrası endosızıntıları azaltır. Bu tekniğin uzun vadeli faydalarını ve etkinliğini değerlendirmek için daha fazla takip gereklidir.

Giriş

Aort anevrizmaları, zamanında değerlendirme ve terapötik müdahale gerektiren, hayatı tehdit eden yaygın aort hastalıklarıdır1. Aort ark anevrizmaları sıklıkla innominat arter, sol ana karotis arter ve sol subklavyen arter1 dahil olmak üzere ana arter dallarını içerir. Amerikan Kalp Derneği / Amerikan Kardiyoloji Koleji Klinik Uygulama Kılavuzları Ortak Komitesi'ne göre, aort 11 iniş bölgesineayrılmıştır 2. Bölge 1'deki aort ark anevrizmalarının onarımı, aort ark dal arterlerinin rekonstrüksiyonunu gerektirir ve bu da önemli anatomik zorluklar doğurur.

Aort ark onarımı için ilk yaklaşım açık cerrahi onarımdı. DeBakey ve ark. ilk olarak 1957 yılında bir aort ark anevrizmasını başarıyla onarmışlardır3. Bununla birlikte, ağır cerrahi travma, belirgin kan kaybı, yüksek komplikasyon oranları ve uzamış ameliyat süresi5 dahil olmak üzere çeşitli sınırlamalar açık cerrahi onarımın4 uygulanmasını kısıtlamaktadır. Endovasküler teknolojideki gelişmelerle birlikte, torasik endovasküler aort onarımının (TEVAR) torasik aort anevrizmaları ve diseksiyonlarının tedavisinde etkili olduğu kanıtlanmıştır 6,7,8. Konvansiyonel TEVAR üzerine inşa edilen, dal arterleri içeren torasik aort anevrizmalarını ele almak için fenestrated/dallı torasik endovasküler aort onarımı (F/B TEVAR) geliştirilmiştir 9,10. Özellikle, F/B TEVAR, diseksiyon sonrası torakoabdominal anevrizmaları olan hastalarda yüksek teknik başarı ve kabul edilebilir postoperatif mortalite göstermiştir11,12.

F/B TEVAR, torasik aort anevrizması onarımını takiben normal fizyolojik kan akışını geri yükleyebilir ve dal arterlerinde yüksek açıklık oranları elde edebilir13,14. Dal arterlerinin yeniden yapılandırılması için ana gövde stent grefti üzerinde hassas fenestrasyon şarttır. Zon 1'deki aort ark anevrizmaları tipik olarak birden fazla dal arteri içerir ve üçlü fenestratiyonlu stent greftleri gerektirir. Bununla birlikte, mevcut ticari stentler bireysel hasta anatomisine göre özelleştirilemez. Hekim tarafından modifiye edilmiş fenestre endogreftler (PMEG'ler), Bölge 1 15,16'daki torasik aort anevrizmalarının kişiselleştirilmiş tedavisi için uygun bir alternatif sunar.

PMEG'lerin başarılı bir şekilde üretilmesi, birçok cerrah için zorlayıcı olabilen kapsamlı uygulama ve deneyim gerektirir. Hazırlık sürecini basitleştirmek için, bu makale F/B TEVAR için PMEG'lerin üretilmesi için bir yöntem sunmaktadır. Ana gövde stent grefti üzerinde hassas fenestrasyon elde etmek için üç boyutlu (3D) baskı kullanıldı, ardından dal stentleri uygun yönde tutturuldu. Bu çalışma, PMEG'ler kullanılarak F/B TEVAR uygulanan 21 hastadan oluşan bir vaka serisini bildirmekte ve bu tekniğin etkinliği ve uygulanabilirliği hakkında yeni bilgiler sunmaktadır.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protokol

Burada açıklanan cerrahi protokoller, Nanjing Üniversitesi Tıp Fakültesi'ne bağlı Nanjing Drum Tower Hastanesi'nin etik komitesi tarafından onaylanmıştır. Bu çalışmaya katılan hastalardan yazılı olarak elde edildi. Reaktiflerin ve kullanılan ekipmanın ayrıntıları Malzeme Tablosunda listelenmiştir.

1. Ameliyat öncesi değerlendirme

  1. Aşağıdaki dahil etme kriterlerini uygulayın: 18 yaşından büyük hastalar; bilgisayarlı tomografi anjiyografi (BTA) kullanılarak aortun 1. bölgesindeki aort anevrizmalarının doğrulanmış tanısı; F/B TEVAR için kontrendikasyon yok; Ameliyat için bilgilendirilmiş onam.
  2. Aşağıdaki dışlama kriterlerini uygulayın: Diğer aort hastalıkları olan hastalar (aort ülseri ve diseksiyonu gibi); ciddi eşzamanlı hastalıkları olan hastalar (böbrek veya karaciğer yetmezliği, kontrolsüz diyabet, ciddi aktif enfeksiyonlar gibi); hamile kadınlar; Aort arkı ameliyatı geçirmiş hastalar.
  3. Aort anevrizmasının pozisyonunu değerlendirmek için ameliyat öncesi BT uygulayın ve aortu yeniden yapılandırın (Şekil 1A,B).
  4. Rutin fizik muayene, kan testleri ve idrar testleri dahil olmak üzere ek muayeneler yapın.

2. 3D baskılı modelin hazırlanması

  1. Hastanın orijinal CTA verilerini (DICOM formatı) 3D rekonstrüksiyon yazılımına aktarın.
  2. SEGMENT'e tıklayın ve maksimum ve minimum eşik değerlerini tanımlayarak eşikleme gerçekleştirin.
  3. Aortun 3D önizlemesini oluşturmak için Parçayı Hesapla'ya tıklayın.
  4. 3D modeli optimize etmek için Maskeleri Düzenle'ye tıklayın.
  5. 3D modeli STL formatında bir dosya olarak dışa aktarın.
  6. STL formatındaki dosyayı simülasyon analiz yazılımına aktarın.
  7. Geçersiz noktaların çoğunu silmek için Düzenle-Aykırı Değerleri Seç'e tıklayın.
  8. Ardından, Düzenle-Durdurulan Bileşenler'e tıklayın. Ayırma ve Boyut seçeneklerini kullanarak kalan geçersiz noktaları tanıyın, ardından silin.
  9. Nokta-Gürültüyü Azalt'a tıklayın ve gürültülü verileri azaltmak için Serbest biçimli şekiller'i seçin.
  10. Çokgen sargılı bir 3B model oluşturmak için Points-Wrap'e tıklayın.
  11. 3D modeldeki delikleri doldurmak için Polygons-Fill Holes-Fill Single'a tıklayın.
  12. Modeli eğriliğe göre basitleştirmek için Decimate'e tıklayın.
  13. Model yüzeyini iyileştirmek için Smooth-Relax/Sandpaper'a tıklayın.
  14. Modeli daha da optimize etmek için Onar-Kaldır'a tıklayın.
  15. 3D model üzerinde dal arterlerini kırparak pencereler tasarlayın.
  16. Son 3B modeli bir STL formatındaki dosya olarak dışa aktarın (Şekil 1C).
  17. STL formatındaki dosyayı bir 3D yazıcıya aktarın ve biyouyumlu şeffaf MED610 malzemelerini kullanarak aortun 3D modelini yazdırın.
  18. PMEG'in modifikasyonuna hazırlamak için modeli etilen oksit ile sterilize edin.

3. PMEG'lerin intraoperatif üretimi

  1. Cerrahi işlemden önce ana gövde stent grefti ile birlikte doğum kılıfını steril 3D baskılı modele yerleştirin.
  2. Ana gövde stent greftini 3D baskılı modelin içinde serbest bırakın.
  3. Bir işaretleyici kalem kullanarak dal arterlerinin fenestrasyonlarını işaretleyin (Şekil 2A).
    NOT: Stent genişlemesine müdahale etmesini önlemek için metal kenarlar arasına işaretler yerleştirin.
  4. Bir elektrokoter kalemi kullanarak işaretli yerlerde pencereler oluşturun (Şekil 2B).
  5. Fenestrations'ta seçim belirteçleri olarak metal bobinler dikilir.
  6. Ana gövde stent greftini bir kılavuz tel kullanarak sınırlayın ve çapı orijinalin %50-70'i ile sınırlayın.
    NOT: Stent modifikasyonunu tamamladıktan sonra kılavuz teli stent greftinin distal dağıtım kılıfından geçirin. Simetrik olarak 4-0 emilmeyen sütürleri fenestrasyonun her iki tarafının arka yönlerine yerleştirin ve bunları kılavuz tele güvenli bir şekilde sabitleyin.
  7. Hazırlanan PMEG'i ana gövde stentinin dağıtım kılıfına yeniden takın.
  8. Aort içine verilmesini kolaylaştırmak için implantasyondan önce PMEG'yi bükün (Şekil 2C).

4. Cerrahi prosedür

  1. Hastayı anestezik indüksiyon ajanları (propofol 20 mg/mL), analjezikler (fentanil 50 μg/mL) ve intravenöz enjeksiyon yoluyla uygulanan kas gevşeticiler (vekuronyum 10 mg/mL) kullanarak anestezik hale getirin (kurumsal olarak onaylanmış protokollere göre).
  2. Hastayı sırtüstü pozisyonda konumlandırın ve perkütan yer işaretlerini kullanarak cerrahi erişim noktaları olarak hizmet veren arterleri bulun.
    NOT: Ana vücut stent grefti için erişim olarak femoral arterleri ve dal stentleri için erişim olarak sol ortak karotis ve brakiyal arterleri kullanın.
  3. Arterleri açığa çıkarın ve dağıtım kılıflarını yerleştirerek erişim oluşturun.
    NOT: Ana gövde stent grefti için uzun bir doğum kılıfı (18-20 F) ve dal stentleri için dağıtım kılıfları (4-6 F) kullanın.
  4. 150 cm'lik bir kılavuz tel ve 4 F'lik bir kateter implante edin. Aort ark anevrizmasını değerlendirmek için dijital çıkarma anjiyografisi (DSA) yapın.
  5. Sistemik heparinizasyon uygulayın (heparin, 1 mg / kg).
  6. Cihaz yerleşimini ve değişimini kolaylaştırmak için kılavuz teli destekleyici bir kılavuz tel ile değiştirin.
  7. PMEG'yi femoral arter yaklaşımı ile aort arkına iletin ve planlanan yere yerleştirin (Şekil 3A).
  8. Stenti daralmış durumda tutarken ana gövde stent greftinin ön segmentini yavaşça serbest bırakın (Şekil 3B).
    NOT: Daraltılmış durum, konum ayarlamalarına izin verir. Kılavuz telin geri çekilmesi, bilateral sütürleri güvenilir bir şekilde serbest bırakır ve fenestrasyonları dal arterleri ile hizalamak için stent greftinin kontrollü bir şekilde genişlemesini sağlar.
  9. Her dal arter girişinden bir kateter yerleştirin. Kateterleri seçici olarak innominat arter, sol ana karotis arter ve sol subklavyen arterin ilgili fenestrasyonlarına ilerletin (Şekil 3C).
  10. Kısıtlayıcı teli dışarı çekin ve ana gövde stent greftini tamamen serbest bırakın.
  11. İnnominat arter, sol ana karotis arter ve sol subklavyen arterde dal stentleri implante edin ve serbest bırakın.
  12. Ana gövde stenti ve dal stentleri arasındaki köprüleme yerlerinde genleşme balonlarını genişletin.
  13. Her dal arterinin açıklığını doğrulayın ve DSA kullanarak endosızıntı olup olmadığını kontrol edin (Şekil 3D).
  14. Kateterleri, kılavuz telleri ve dağıtım kılıflarını çıkarın. Emilemeyen dikişler (6-0 veya 7-0) kullanarak arterleri dikin.

5. Ameliyat sonrası izleme ve bakım

  1. Hastayı anestezi sonrası bakım ünitesine (PACU) veya yoğun bakım ünitesine (YBÜ) transfer edin.
  2. Kan basıncı, kalp ritmi, solunum fonksiyonu ve kan oksijen doygunluğu dahil olmak üzere hayati belirtileri izleyin.
  3. İnme, omurilik iskemisi ve endosızıntı gibi komplikasyonları değerlendirin.
  4. Ağrı yönetimi ve rehabilitasyon bakımını başlatın.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Sonuçlar

Yaşları 35 ile 87 arasında değişen yirmi bir hastaya PMEG'ler kullanılarak aort ark anevrizması onarımı için F/B TEVAR uygulandı. Tüm olgularda aortik ark dal arterlerinde (innominat arter, sol ana karotis arter ve sol subklavyen arter) kan akımı üçlü fenestrasyonlarla sağlandı (Şekil 4). Ortalama ameliyat süresi 234.3 dk ± 70.4 dk idi. İntraoperatif kan kaybı 150 mL (IQR = 300) idi. Ameliyat sonrası yoğun bakım kalış süresi ort...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Tartışmalar

F/B TEVAR, Zon 1'deki aort ark anevrizmalarını onarmak ve dal arter açıklığını etkin bir şekilde korumak için uygun bir yaklaşımdır. Açık cerrahi onarım ile karşılaştırıldığında, F/B TEVAR daha düşük perioperatif morbidite ve mortalite ile ilişkilidir15,17. Bununla birlikte, endosızıntıların ameliyat sonrası fenestrasyon köprüleme bölgelerinde meydana gelmesi muhtemeldir ve potansiyel olarak ye...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Açıklamalar

Yazarların hiçbiri çıkar çatışması olmadığını beyan eder.

Teşekkürler

Bu çalışma, Bölgesel Vasküler Cerrahi Hastalık Kliniği Veri Tabanı, Jiangsu İl İlaç İdaresi İlaç Süpervizyonu Bilimsel Araştırma Programı Projesi (No. 202014) Standardizasyon Araştırması ve Yenilikçi Uygulaması ile desteklenmiştir.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Malzemeler

NameCompanyCatalog NumberComments
3D printerStratasysEden260VSUsed for printing 3D models
Ankura TAA Stent Graft SystemLifetech TAA2622B100Used as the main body stent grafts
Biocompatible PolyJet materialStratasysMED610
Fluency Plus Endovascular Stent GraftBard Peripheral VascularFEM10100Used as the branch stents
Geomagic Wrap software OQTONUsed for simulation analysis of vascular remodeling after stent implantation
GORE DRYSEAL Flex Introducer SheathW.L. Gore & AssociatesDSF1065Used as the delivery sheaths
GORE VIABAHN EndoprosthesisW.L. Gore & AssociatesVBHR051002A Used as the branch stents
Hi-Torque Supra Core peripheral extra supportive guide wiresAbbott1002703Used as the guidewires
INFINITI DIAGNOSTIC CATHETERCordisSRD6642Used as the catheters
Lunderquist Extra-Stiff Wire GuideCOOK MEDICALG49228Used as the guidewires
Mimics software MaterialiseUsed for performing 3D reconstructions of the aorta
Nester Embolization CoilCOOK MEDICALG47332Used as the coils
PROLENE Polypropylene SutureJohnson&Johnson MedTechSXPP1B201Used as the operative suture
RADIFOCUS Angiographic CatheterTerumo Interventional SystemsRF-DB1500GMUsed as the catheters
RADIFOCUS Guide Wire MTerumo Interventional SystemsRF-GA18153MUsed as the guidewires
SurVeil Drug-Coated BalloonAbbottSRV03513504010Used as the expansion balloons
V-18 & V-14 ControlWire GuidewireBoston Scientific Corporation39216-71822,  46-850Used as the guidewires
Valiant thoracic stent graft with Captivia delivery systemMedtronicVAMF2626C100TUUsed as the main body stent grafts

Referanslar

  1. Bossone, E., Eagle, K. A. Epidemiology and management of aortic disease: Aortic aneurysms and acute aortic syndromes. Nat Rev Cardiol. 18 (5), 331-348 (2021).
  2. Isselbacher, E. M., et al. ACC/AHA guideline for the diagnosis and management of aortic disease: A report of the American Heart Association/American College of Cardiology joint committee on clinical practice guidelines. Circulation. 146 (24), e334-e482 (2022).
  3. De Bakey, M. E., Crawford, E. S., Cooley, D. A., Morris, G. C. Successful resection of fusiform aneurysm of aortic arch with replacement by homograft. Surg Gynecol Obstet. 105 (6), 657-664 (1957).
  4. Kavanagh, E. P., et al. Hybrid repair versus conventional open repair for aortic arch dissection. Cochrane Database Syst Rev. 7 (7), Cd012920(2021).
  5. Hsieh, R. W., et al. Comparison of type b dissection by open, endovascular, and medical treatments. J Vasc Surg. 70 (6), 1792-1800.e3 (2019).
  6. Liu, J., et al. Comparisons of open surgical repair, thoracic endovascular aortic repair, and optimal medical therapy for acute and subacute type b aortic dissection: A systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 25 (1), 86(2025).
  7. Seike, Y., Green, S. B., Mori, K., Reid, K., Matsuda, H. Outcomes of thoracic endovascular aortic repair for complicated type b acute aortic dissection from a multicenter Japanese post-market surveillance study. Gen Thorac Cardiovasc Surg. , (2025).
  8. Parodi, J. C., Palmaz, J. C., Barone, H. D. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg. 5 (6), 491-499 (1991).
  9. Liu, D., Luo, H., Lin, S., Zhao, L., Qiao, C. Comparison of the efficacy and safety of thoracic endovascular aortic repair with open surgical repair and optimal medical therapy for acute type b aortic dissection: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 83, 53-61 (2020).
  10. Xodo, A., et al. Peri-operative management of patients undergoing fenestrated-branched endovascular repair for juxtarenal, pararenal and thoracoabdominal aortic aneurysms: Preventing, recognizing and treating complications to improve clinical outcomes. J Pers Med. 12 (7), 1018(2022).
  11. Gorgatti, F., et al. Post-dissection thoraco-abdominal aortic aneurysm managed by fenestrated or branched endovascular aortic repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 68 (3), 325-334 (2024).
  12. Gallitto, E., et al. Fenestrated and branched endografts for post-dissection thoraco-abdominal aneurysms: Results of a national multicentre study and literature review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 64 (6), 630-638 (2022).
  13. Motta, F., et al. Outcomes and complications after fenestrated-branched endovascular aortic repair. J Vasc Surg. 70 (1), 15-22 (2019).
  14. Arnaoutakis, D. J., et al. Comparative outcomes of open, hybrid, and fenestrated branched endovascular repair of extent II and III thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 71 (5), 1503-1514 (2020).
  15. Scali, S. T., et al. Outcomes of surgeon-modified fenestrated-branched endograft repair for acute aortic pathology. J Vasc Surg. 62 (5), 1148-1159.e2 (2015).
  16. Yang, G., et al. Endovascular repair of postdissection aortic aneurysms using physician-modified endografts. Ann Thorac Surg. 112 (4), 1201-1208 (2021).
  17. Tenorio, E. R., Lima, G. B., Marcondes, G. B., Oderich, G. S. Sizing and planning fenestrated and branched stent-grafts in patients with chronic post-dissection thoracoabdominal aortic aneurysms. J Cardiovasc Surg (Torino). 61 (4), 416-426 (2020).
  18. Dossabhoy, S. S., et al. Reinterventions after fenestrated or branched endovascular aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 68 (3), 669-681 (2018).
  19. Chen, Z., et al. Risk factors for target vessel endoleaks after physician-modified fenestrated or branched endovascular aortic repair for postdissection thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 77 (3), 685-693.e2 (2022).
  20. Doumenc, B., et al. Management of type ia endoleak after evar by explantation or custom-made fenestrated endovascular aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 61 (4), 571-578 (2021).
  21. Dossabhoy, S. S., et al. Fenestrated endovascular aortic aneurysm repair using physician-modified endovascular grafts versus company-manufactured devices. J Vasc Surg. 67 (6), 1673-1683 (2018).
  22. Lounes, Y., et al. Endovascular aortic arch repair with a pre-cannulated double-fenestrated physician-modified stent graft: A benchtop experiment. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 32 (6), 942-949 (2021).
  23. Canaud, L., et al. Double homemade fenestrated stent graft for total endovascular aortic arch repair. J Vasc Surg. 70 (4), 1031-1038 (2019).
  24. Coles-Black, J., Barber, T., Bolton, D., Chuen, J. A systematic review of three-dimensional printed template-assisted physician-modified stent-grafts for fenestrated endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg. 74 (1), 296-306.e1 (2021).
  25. Tong, Y. H., et al. Use of 3D printing to guide creation of fenestrations in physician-modified stent-grafts for treatment of thoracoabdominal aortic disease. J Endovasc Ther. 27 (3), 385-393 (2020).
  26. Tong, Y., et al. Three-dimensional printing to guide the application of modified prefenestrated stent grafts to treat aortic arch disease. Ann Vasc Surg. 66, 152-159 (2020).
  27. Katsargyris, A., Uthayakumar, V., Marques De Marino, P., Botos, B., Verhoeven, E. L. Aneurysm rupture and mortality during the waiting time for a customised fenestrated/branched stent graft in complex endovascular aortic repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 60 (1), 44-48 (2020).
  28. Tenorio, E. R., et al. Multicenter global early feasibility study to evaluate total endovascular arch repair using three-vessel inner branch stent-grafts for aneurysms and dissections. J Vasc Surg. 74 (4), 1055-1065.e4 (2021).
  29. Zhu, J., et al. Fenestrated thoracic endovascular aortic repair using physician-modified stent grafts (PMSGS) in zone 0 and zone 1 for aortic arch diseases. Cardiovasc Intervent Radiol. 42 (1), 19-27 (2019).
  30. Marecki, H. L., et al. Characterization and management of type ii and complex endoleaks after fenestrated/branched endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg. 78 (1), 29-37 (2023).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Yeniden Basımlar ve İzinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi

Izin talebi

Daha Fazla Makale Keşfet

T pSay 218Aort anevrizmasini b lgesi 1fenestrated dall torasik endovask ler aort onar mhekim taraf ndan modifiye edilmi fenestre endogreftler

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Bize Ulaşın

KÜTÜPHANEYE TAVSİYE ET

JoVE HABER BÜLTENLERİ

Araştırma

Eğitim

Yazarlar

Kütüphaneciler

JoVE Hakkında

Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır