Modifiye Laparoskopik Anatomik Hepatektomi: Basit Ekstrakorporeal Pringle Manevrası ile Kombine İki Cerrahlı Teknik

Bu, iki cerrahlı bir teknikte CUSA ve ultrasonik dissektör kombinasyonunu içeren modifiye laparoskopik anatomik hepatektominin yanı sıra düşük santral venöz basınç tekniği ile birlikte modifiye edilmiş bir ekstrakorporeal Pringle manevrasını gösteren bir videodur. Bu, bir haftalık karaciğer kütlesi öyküsü olan, mililitre başına 104 nanogramlık artmış serum AFP seviyesine sahip 54 yaşında bir kadındır. Ve başka hiçbir olumlu laboratuvar bulgusu yok.

EKG kardiyak ultrasonografisinin yanı sıra solunum fonksiyon testinde kardiyopulmoner fonksiyon da normal görüldü. Manyetik rezonans görüntüleme, MRG, primer hepatosellüler karsinom olarak kabul edilen karaciğerin S5 ve S8 segmentlerinde bulunan yaklaşık iki santimetre büyüklüğünde bir tümörü gösterdi. Açıklamada, bu protokol ve ameliyat video gösterimi hastanın ameliyat öncesi bilgilendirilmiş onamının alındığı belirtildi.

Bu arada, Sun Yat-sen Üniversitesi Beşinci Bağlı Hastanesi'nden onay aldı. Protokol, preoperatif hazırlık. Hastaların genel durumunu değerlendirmek için kan rutin muayenesi, pıhtılaşma fonksiyon testi, karaciğer ve böbrek fonksiyon testi, AFP, CEA ve ICG-R15 dahil olmak üzere laboratuvar testleri yapın.

Tümörün lokalizasyonunu, boyutunu ve uzak metastaz varlığını değerlendirmek için torasik ve üst abdominal BT taramaları ve karaciğer MRG'si dahil olmak üzere görüntüleme muayeneleri yapın. Hastanın kalp ve akciğer durumunu değerlendirmek için EKG, kardiyak ultrason ve solunum fonksiyon testleri dahil olmak üzere yardımcı testler yapın. BT hacim hesaplaması ile hepatik hacmi hesaplayın.

Hastaların majör hepatik rezeksiyonlar, ikiden fazla hepatik segment yaptıkları düşünülürse, gelecekteki karaciğer kalıntısının, FLR'nin toplam karaciğer hacmini böldüğünden, TLV oranının% 40'tan az olmadığından emin olunHastaların tıbbi durumlarını tam olarak anlamalarını ve operasyon için iyi fiziksel ve zihinsel hazırlık elde etmek için yeterince sakin olmalarını sağlayın. Hasta dahil etme kriterleri. Hem primer hem de sekonder karaciğer maligniteleri ve benign karaciğer hastalığı segmentektomi gerektirir.

15 ila 85 yaşları arasındaki hem erkek hem de kadınlara ameliyat yapın. Hastanın genel durumunun iyi olduğundan ve hem anesteziyi hem de laparoskopik hepatektomiyi tolere edebildiğinden emin olun. Child-Pugh'a göre preoperatif karaciğer fonksiyon sınıflamasının A veya B.ICG-R15 olduğundan ve FLR bölünme TLV oranının %40'tan az olmadığından emin olunHasta dışlama kriterleri.

Portal ve hepatik ven invazyonu olan hepatosellüler karsinomlu hastaları dahil etmeyin. Kontrolsüz sistemik enfeksiyonu olan hastalara ameliyat yapmayın. Preoperatif BT veya endoskopi ile şiddetli portal hipertansiyon tanısı konulursa bu ameliyatı yapmayın.

Yakın zamanda gastrik veya özofagus varis kanaması ve refrakter asit öyküsü olmadığından emin olun. Yaygın intrahepatik metastaz olmadığından emin olun. Veya uzak metastaz.

Daha önce birden fazla abdominal operasyondan kaynaklanan ciddi abdominal yapışıklıklar öyküsü nedeniyle laparoskopik cerrahinin mümkün olmadığı durumlarda bu ameliyatı yapmayın. Cerrahi, preoperatif MRG'nin tümörün çoğunun S5'te bulunduğunu, küçük bir kısmının S8'in ventral segmentinde yer aldığını ve bitişik büyük kan damarları veya safra kanalları olmadığını ortaya koyduğundan, tümörün tamamen çıkarılması için geniş bir rezeksiyon marjı sağlamak için S5 artı kısmi S8'i çıkarmayı planladık. Bu nedenle, hem S5 pediküllerini hem de S8 pediküllerinin ventral dallarını ve ayrıca orta hipat venine boşalan dal damarlarını bağlamayı amaçladık.

Rezeksiyon derinliği, S8 segmentlerinin ventral dalını ve S5'in hepatikpedisel boyunca diseke edilerek elde edilebilir. Hazırlık aşaması. Genel anestezi altında, hastayı bacakları birbirinden ayrı ve başı yüksekte olacak şekilde sırtüstü pozisyonda yerleştirin ve ayaklar alçaltılırken 30 derecelik bir vücut açısı oluşturun. Operasyon sırasında CVP'yi beş santimetre su sütununun altında tutmak için anestezist tarafından sıvı infüzyonunu saatte kilogram başına bir mililitreye düşürün.

Karın derisini iyotla dezenfekte edin ve steril bir alan hazırlamak için hastayı örtün. Birincil cerrahın sağda durduğundan emin olun. İkincil cerrah solda duruyor.

Ve asistan hastanın bacaklarının arasında durur. Trokarları tümörün konumuna göre yerleştirin. Bu hasta için, göbek kemiğinin bir santimetre altına 10 mm'lik bir trokar yerleştirerek bir gözlem portu oluşturun.

İki adet 12mm trokarı rektus abdominis kasının lateral sınırında iki taraflı olarak konumlandırın. Göbek kemiğinden iki santimetre üstündür. İki adet 5mm trokarı midklaviküler çizgi boyunca subkostal marjın iki taraflı olarak altına yerleştirin.

Preoperatif MRG bulguları ile birleştirin, laparoskopik ultrasonografi ile tümörün yerini belirleyin ve yeniden değerlendirin. Ameliyatı planlandığı gibi yapın. Rezeksiyon alanını sınırlayın.

İlk port hepatisini bulun ve omental bursa'yı açın. Pamuk ipini karın boşluğuna koyun. Pamuk ipini Winslow'un forameninden yatay olarak geçirmek için uzun başlı laparoskopik forseps kullanın.

Ve hepatoduodenal ligamenti çevreleyin. Pamuk ipini sıkmak ve hepatik girişi engellemek için Lumir cihazını boşluğa yerleştirin. Sonra vasküler bir kelepçe ile sabitleyin.

Sıkıştırma süresini 15 dakika ile sınırlandırın, ardından işlem sırasında beş dakikalık bir sıkıştırma süresi izleyin. İkincil cerrah, ultrasonik bir dissektör kullanarak karaciğer kapsülünü işaretli sınır boyunca açarken, birincil cerrah hepatik paranimi arkeolojik bir şekilde laparoskopik bir CUSA kullanarak parçalamaktadır. Karşılaşılan küçük kan damarlarının ve safra kanallarının her biri doğrudan ultrasonik bir dissektör ile koterize edilir.

Büyük olanlar Hem-o-lok tarafından kelepçelendikten sonra bölünürken. Orta hepatik ven içinde S8 segmentinin dorsal ve ventral dallarını diseke edin. Bir Endo-GIA zımba makinesi kullanarak ventral dalı kelepçeleyin ve bağlayın.

S8'in dorsal dalını ve dorsal segmentini korurken. S5 segmentinin hepatik venini disseke edin ve Hem-o-lok tarafından kelepçelendikten sonra bölün. S5 segmentinin hepatik pedikülünü diseke edin ve Endo-GIA stapler ile kesin. Bu noktada, karaciğer segmentlerinin planlanan rezeksiyonu başarıyla tamamlanmıştır.

Pamuk ipini gevşetin, kanamayı tam olarak durdurmak için cerrahi yarayı koterize edin. Operasyon bölgesini durulayın ve iyice süzün. Lumir cihazını çıkarmak için pamuk ipini kesin.

Operasyon alanını emilebilir bir hemostat tabakası ile örtün. Postoperatif takip. Genel servise döndükten sonra hastalara aşağıdaki yönetimi benimseyin.

Vital bulguların izlenmesi, intravenöz beslenme, iç organ fonksiyonlarının hızlı iyileşmesi, enfeksiyonun önlenmesi ve derin ven trombozu. Tam sıvı bir diyet sağlayın ve önümüzdeki birkaç gün içinde yavaş yavaş düzenli bir diyete geçin. Hastaların önemli bir rahatsızlığı yoksa, tedavilerin geri kalanını ilk üç gün boyunca değiştirmeden tutun.

Tam kan hücrelerinin laboratuvar incelemesini yapın. Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, elektrolit seviyeleri, kan pıhtılaşma fonksiyonu. Ek olarak, hidrotoraks ve asit olup olmadığını kontrol etmek için erken torasik ve abdominal ultrasonlar yapın.

Rezidüel tümör kanaması ve safra kaçağı olmadığını doğrulamak için düz bir üst abdominal BT taraması yapın. Ve sonra drenajı çıkarın. Drenaj sıvısı minimum ve net olduğunda.

Bu genellikle ameliyattan beş ila altı gün sonradır. Hastalar genellikle ameliyattan bir hafta sonra hastaneden taburcu edilir ve bir ay sonra polikliniğe geri döner. Gerekirse, cerrahlar hastanın durumuna göre uygun önlemleri alabilir ve tedavi sürecini uzatabilir.

Temsili sonuçlar. Cerrahi sonrası BT görüntülemede rezidüel karaciğer tümörü saptanmadı ve patolojik sonuç negatif rezeksiyon sınırına sahip primer hepatosellüler karsinomu gösterdi. 2020 yılından itibaren merkezimizde CUSA-ultrasonik dissektör-ekstrakorporeal Pringle manevra tekniği rutin olarak uygulanmaktadır.

Ve toplam 108 hasta bu yolla tedavi edildi. Burada, 2021 yılında Temmuz-Ağustos ayları arasında bu işlemi alan 10 hastayı retrospektif olarak analiz ettik. Bu hastaların ortanca yaşı 53.8 idi.

Segmentektomi veya subsegmentektomi yapılan hastalara operasyon sırasında ortalama 3.5 kez ekstrakorporeal Pringle manevrası yapıldı. Ameliyat süresi ve tahmini kan kaybı oldukça iyiydi. Hiçbir hastada majör intraoperatif ve postoperatif komplikasyon görülmedi.

Ve perioperatif ölüm yoktu. Tüm hastaların son histopatolojik sonuçları hepatosellüler karsinom idi. Sonuç olarak, bu teknik hem güvenli hem de uygulanabilirdir.

Kuru ve temiz bir ameliyat alanı elde etmek daha kolaydır, böylece safra kanalları ve kan damarları doğru bir şekilde bağlanabilir ve diseke edilebilir. Kanama ve biliyer kaçak gibi postoperatif komplikasyonlar etkili bir şekilde azalır. Bu teknikte geniş rezeksiyon marjı da garanti edilebilir.

Bu yöntemin LAH alan hastalar için umut verici bir cerrahi teknik olması beklenmektedir.