9.8 : السجلات الموجهة نحو المصدر

السجلات الموجهة نحو المصدر، أو SOR، هي حفظ السجلات الطبية المنظمة حسب مصدر البيانات. تم تطوير نظام SOR لأول مرة في منتصف القرن العشرين لتنظيم بيانات المرضى المتزايدة في المستشفيات ومرافق الرعاية الصحية الأخرى.

في نظام SOR، يحتفظ كل تخصص مشارك في رعاية المرضى بقسم سجل طبي منفصل. تتيح طريقة حفظ السجلات هذه سهولة تتبع تقدم المريض وتضمن وصول موظفي الرعاية الصحية إلى أحدث المعلومات.

تشمل السمات الرئيسية ما يلي:

• التنظيم حسب مصدر البيانات: يتم فصل معلومات المريض إلى أقسام بناءً على مقدم الرعاية الصحية أو القسم، مثل ملاحظات التمريض وملاحظات الطبيب ونتائج المختبر.
• الإدخال المتسلسل: يتم إدخال الملاحظات حسب التسلسل الزمني، مع وضع أحدث البيانات في أعلى كل قسم.
• تغطية شاملة: قد تظهر المعلومات المتعلقة بمشكلة طبية معينة في أقسام متعددة، مما يعكس المدخلات من مختلف مقدمي الرعاية الصحية.

مزايا السجلات الموجهة نحو المصدر:

1. التنظيم حسب المؤلف: يتم تنظيم الإدخالات حسب مقدمي الرعاية الصحية، مما يسهل تتبع مساهماتهم.
2. الألفة لمقدمي الرعاية الصحية: اعتاد مقدمو الرعاية الصحية على هذه الطريقة، حيث إنها تتماشى مع سير عملهم المعتاد وتسهل تحديد موقع ملاحظاتهم.
3. المساءلة الواضحة: يساعد SOR في الحفاظ على المساءلة حيث يُنسب كل إدخال إلى مزود أو قسم معين.
4. التوثيق الشامل والواضح: يعزز هذا النظام التوثيق الشامل، مما يحفز مقدمي الخدمة على تسجيل المعلومات والإجراءات بدقة.
5. الفهم الواضح: من السهل فهم تاريخ المريض أثناء انتقاله من مقدم رعاية صحية إلى آخر

عيوب السجلات الموجهة نحو المصدر:

1. عرض مجزأ: قد تحتاج المعلومات إلى أن تكون أكثر تماسكًا، مما يسهل الحصول على رؤية شاملة للتاريخ الطبي للمريض أو خطة العلاج دون دمج السجلات.
2. عدم الكفاءة: يمكن أن يستغرق البحث عن معلومات محددة عبر إدخالات متعددة قام بتأليفها مقدمو خدمات مختلفون وقتًا وجهدًا.
3. الازدواجية: هناك خطر الازدواجية في حال فشل مقدمي الخدمة في التنسيق وتوثيق نفس المعلومات عدة مرات دون قصد.
4. التعاون المحدود: قد يتم إعاقة التعاون بين مقدمي الرعاية الصحية إذا كانت المعلومات معزولة بناءً على مصدرها.
5. مضيعة للوقت: يتطلب كل قسم إدخالاً منفصلاً، مما قد يستغرق وقتاً طويلاً.

يمكن أن تتضمن أنواع النماذج المستخدمة في السجلات الموجهة للمصدر ما يلي:

1. ملاحظات التقدم: عادةً ما يتم تأليفها من قبل مقدمي الرعاية الصحية لتوثيق لقاءات المريض، بما في ذلك التقييمات والتشخيصات والعلاجات وخطط المتابعة.
2. أوراق القبول: سجلات المعلومات التي تم جمعها أثناء دخول المريض إلى مرفق الرعاية الصحية.
3. أوامر الطبيب: توثيق تعليمات الطبيب لرعاية المريض وعلاجه.
4. تقارير الاستشارات: وثائق توضح تفاصيل الاستشارات مع الأخصائيين أو مقدمي الرعاية الصحية الآخرين، بما في ذلك التوصيات وخطط العلاج.
5. ملاحظات الإجراءات: ملاحظات توثق الإجراءات التي أجريت على المريض، بما في ذلك الإجراءات الجراحية والاختبارات التشخيصية والتدخلات العلاجية.
6. التقارير التشخيصية: تقارير الاختبارات التشخيصية مثل الدراسات التصويرية والفحوصات المخبرية ونتائج علم الأمراض.
7. ملاحظات العلاج: توثيق جلسات العلاج، بما في ذلك التقدم والتدخلات واستجابات المريض.
8. ملخصات الخروج من المستشفى: ملخصات إقامة المريض في المستشفى أو نوبة العلاج، بما في ذلك التشخيصات والعلاجات وتوصيات المتابعة وتعليمات الخروج من المستشفى.