9.8 : Registros Orientados pela Fonte

Registros orientados pela fonte, ou SOR (do inglês Source-Oriented Records), são registros médicos organizados pela fonte de dados. O sistema SOR foi desenvolvido pela primeira vez em meados do século XX para organizar o volume crescente de dados de pacientes em hospitais e outras instalações de saúde.

Em um SOR, cada especialidade envolvida no atendimento ao paciente mantém uma seção separada no prontuário médico. Este método de manutenção de registros permite fácil acompanhamento da evolução do paciente e garante que a equipe de saúde tenha acesso a informações atualizadas.

Os principais atributos incluem o seguinte:

• Organização por fonte de dados: as informações do paciente são segregadas em seções com base nos profissionais de saúde ou departamentos, como anotações de enfermagem, anotações médicas e resultados laboratoriais.
• Entrada Sequencial: As anotações são inseridas cronologicamente, com os dados mais recentes no topo de cada seção.
• Cobertura Abrangente: As informações relativas a um problema médico específico podem aparecer em múltiplas seções, refletindo contribuições de diferentes profissionais de saúde.

Vantagens dos registros orientados pela fonte:

1. Organização por autor: as entradas são organizadas pelos profissionais, simplificando o acompanhamento de suas contribuições.
2. Familiaridade para os prestadores de cuidados de saúde: os profissionais de saúde estão habituados a este método, pois alinha-se com o seu fluxo de trabalho e facilita a localização das suas anotações.
3. Responsabilidade clara: o SOR ajuda a manter a responsabilidade, pois cada entrada é atribuída a um profissional ou departamento específico.
4. Documentação Abrangente e Clara: Este sistema promove documentação minuciosa, motivando os profissionais a registrarem informações e procedimentos com precisão.
5. Compreensão clara: é fácil entender o histórico do paciente à medida que ele transita de um profissional para outro.

Desvantagens dos registros orientados pela fonte:

1. Visão Fragmentada: As informações podem precisar ser mais coesas, facilitando a obtenção de uma visão holística do histórico médico ou do plano de tratamento de um paciente sem integrar os registros.
2. Ineficiência: A pesquisa de informações específicas em múltiplas entradas de autoria de diferentes profissionais pode exigir tempo e esforço.
3. Duplicação: Há risco de duplicação se os profissionais não coordenarem e inadvertidamente documentarem as mesmas informações várias vezes.
4. Colaboração Limitada: A colaboração entre profissionais de saúde pode ser prejudicada se as informações forem isoladas com base em sua fonte.
5. Consumo de Tempo: Cada seção requer uma entrada separada, o que pode ser demorado.

Os tipos de formulários usados em registros orientados à fonte podem incluir:

1. Notas de progresso: normalmente são de autoria de profissionais de saúde para documentar encontros com pacientes, incluindo avaliações, diagnósticos, tratamentos e planos de acompanhamento.
2. Fichas de Admissão: Registra informações coletadas durante a admissão do paciente na unidade de saúde.
3. Ordens Médicas: Documenta instruções médicas para cuidados e tratamento do paciente.
4. Relatórios de Consultas: Documentos que detalham consultas com especialistas ou outros profissionais de saúde, incluindo recomendações e planos de tratamento.
5. Notas de Procedimento: Notas que documentam procedimentos realizados em um paciente, incluindo procedimentos cirúrgicos, testes diagnósticos e intervenções terapêuticas.
6. Relatórios diagnósticos: Relatórios de testes de diagnóstico, como estudos de imagem, exames laboratoriais e resultados de patologia.
7. Notas de Terapia: Documentação de sessões de terapia, incluindo evolução, intervenções e respostas do paciente.
8. Resumos de alta: Resumos da internação hospitalar ou episódio de tratamento de um paciente, incluindo diagnósticos, tratamentos, recomendações de acompanhamento e instruções de alta.