9.8 : record orientati alla fonte

Le registrazioni orientate alla fonte, o SOR, sono registrazioni mediche organizzate in base alla fonte dei dati. Il sistema SOR è stato sviluppato per la prima volta a metà del 1900 per organizzare i crescenti dati dei pazienti negli ospedali e in altre strutture sanitarie.

In una SOR, ciascuna disciplina coinvolta nella cura del paziente mantiene una sezione di cartella clinica separata. Questo metodo di tenuta dei registri consente di monitorare facilmente i progressi del paziente e garantisce che il personale sanitario abbia accesso a informazioni aggiornate.

Gli attributi chiave includono quanto segue:

• Organizzazione per origine dati: le informazioni sui pazienti sono suddivise in sezioni in base all'operatore sanitario o al reparto, ad esempio note infermieristiche, note mediche e risultati di laboratorio.
• Inserimento sequenziale: le annotazioni vengono inserite in ordine cronologico, con i dati più recenti nella parte superiore di ciascuna sezione.
• Copertura completa: le informazioni relative a un problema medico specifico possono essere visualizzate in più sezioni, riflettendo il contributo di diversi operatori sanitari.

Vantaggi dei record orientati alla fonte:

1. Organizzazione per autore: le voci sono organizzate per operatori sanitari, semplificando il monitoraggio dei loro contributi.
2. Familiarità per i fornitori: i fornitori di servizi sanitari sono abituati a questo metodo, poiché si allinea al loro flusso di lavoro tipico e semplifica l'individuazione delle note.
3. Responsabilità chiara: la SOR aiuta a mantenere la responsabilità poiché ogni voce viene attribuita a un fornitore o dipartimento specifico.
4. Documentazione completa e chiara: questo sistema promuove una documentazione approfondita, motivando i fornitori a registrare informazioni e procedure in modo accurato.
5. Comprensione chiara: è facile comprendere la storia del paziente mentre passa da un fornitore all'altro

Svantaggi dei record orientati alla fonte:

1. Visualizzazione frammentata: potrebbe essere necessario che le informazioni siano più coese, rendendo più semplice ottenere una visione olistica dell'anamnesi medica o del piano di trattamento di un paziente senza integrare i record.
2. Inefficienza: la ricerca di informazioni specifiche tra più voci create da diversi fornitori può richiedere tempo e impegno.
3. Duplicazione: esiste il rischio di duplicazione se i fornitori non riescono a coordinare e documentare inavvertitamente le stesse informazioni più volte.
4. Collaborazione limitata: la collaborazione tra gli operatori sanitari può essere ostacolata se le informazioni vengono isolate in base alla fonte.
5. Richiede tempo: ogni sezione richiede una voce separata, il che può richiedere molto tempo.

I tipi di moduli utilizzati nei record orientati alla fonte possono includere:

1. Note sullo stato di avanzamento: vengono generalmente redatte dagli operatori sanitari per documentare gli incontri con i pazienti, comprese le valutazioni, le diagnosi, i trattamenti e i piani di follow-up.
2. Fogli di ammissione: registrano le informazioni raccolte durante il ricovero del paziente nella struttura sanitaria.
3. Ordini del medico: documenta le istruzioni del medico per la cura e il trattamento del paziente.
4. Record di consultazione: documenti che descrivono in dettaglio le consultazioni con specialisti o altri operatori sanitari, comprese le raccomandazioni e i piani di trattamento.
5. Note sulla procedura: note che documentano le procedure eseguite su un paziente, comprese le procedure chirurgiche, i test diagnostici e gli interventi terapeutici.
6. Rapporti diagnostici: i rapporti dei test diagnostici come studi di imaging, test di laboratoio e risultati patologici.
7. Note sulla terapia: documentazione delle sessioni terapeutiche, inclusi progressi, interventi e risposte dei pazienti.
8. Riepiloghi di dimissione: riepiloghi della degenza ospedaliera o dell'episodio di trattamento di un paziente, comprese le diagnosi, i trattamenti, le raccomandazioni di follow-up e le istruzioni di dimissione.