9.8 : Rejestry oparte na źródle

Rejestry oparte na źródle (SOR) to prowadzenie dokumentacji medycznej zorganizowanej według źródła danych. System SOR został po raz pierwszy opracowany w połowie XX wieku w celu porządkowania rosnących danych pacjentów w szpitalach i innych placówkach opieki zdrowotnej.

W SOR każda dyscyplina zajmująca się opieką nad pacjentem prowadzi oddzielną sekcję dotyczącą dokumentacji medycznej. Ta metoda prowadzenia dokumentacji umożliwia łatwe śledzenie postępów pacjenta i zapewnia personelowi medycznemu dostęp do aktualnych informacji.

Kluczowe atrybuty obejmują aspekty takie jak:

• Organizacja według źródła danych: Informacje o pacjencie są podzielone na sekcje w zależności od świadczeniodawcy lub oddziału, takie jak notatki pielęgniarskie, notatki lekarza i wyniki badań laboratoryjnych.
• Wpis sekwencyjny: Zapisy wprowadzane są chronologicznie, przy czym najnowsze dane znajdują się na górze każdej sekcji.
• Kompleksowy zakres: Informacje dotyczące konkretnego problemu medycznego mogą pojawiać się w wielu sekcjach, odzwierciedlając wkład różnych podmiotów świadczących opiekę zdrowotną.

Zalety rejestrów opartych na źródle:

1. Organizacja według autorów: Wpisy są organizowane przez świadczeniodawców, co upraszcza śledzenie ich wkładów.
2. Znajomość świadczeniodawców: Świadczeniodawcy są przyzwyczajeni do tej metody, ponieważ jest ona zgodna z ich typowym przebiegiem pracy i ułatwia odnalezienie ich notatek.
3. Jasna odpowiedzialność: SOR pomaga zachować odpowiedzialność, ponieważ każdy wpis jest przypisany do konkretnego dostawcy lub działu.
4. Kompleksowa i przejrzysta dokumentacja: System ten promuje dokładną dokumentację, motywując dostawców do dokładnego rejestrowania informacji i procedur.
5. Jasnezrozumienie: Łatwo jest zrozumieć historię pacjenta podczas przejścia od jednego świadczeniodawcy do drugiego

Wady rejestrów opartych na źródle:

1. Fragmentaryczny widok: Informacje mogą wymagać większej spójności, co ułatwi uzyskanie całościowego obrazu historii choroby pacjenta lub planu leczenia bez integrowania dokumentacji.
2. Nieefektywność: Wyszukiwanie konkretnych informacji w wielu wpisach autorstwa różnych dostawców może wymagać czasu i wysiłku.
3. Powielanie: Istnieje ryzyko powielania, jeśli dostawcy nie skoordynują i nieumyślnie wielokrotnie dokumentują te same informacje.
4. Ograniczona współpraca: Współpraca między podmiotami świadczącymi opiekę zdrowotną może być utrudniona, jeśli informacje zostaną utajnione na podstawie ich źródła.
5. Czasochłonne: Każda sekcja wymaga osobnego wpisu, co może być czasochłonne.

Rodzaje formularzy używanych w rejestrach opartych na źródle mogą obejmować:

1. Notatki z postępu prac: Są one zazwyczaj tworzone przez podmioty świadczące opiekę zdrowotną w celu dokumentowania spotkań z pacjentami, w tym ocen, diagnoz, leczenia i planów obserwacji.
2. Arkusze przyjęć: Rejestrują informacje zebrane podczas przyjęcia pacjenta do placówki opieki zdrowotnej.
3. Zalecenia lekarza: Dokumentuje instrukcje lekarza dotyczące opieki nad pacjentem i leczenia.
4. Raporty z konsultacji: Dokumenty zawierające szczegółowe informacje na temat konsultacji ze specjalistami lub innymi podmiotami świadczącymi opiekę zdrowotną, w tym zalecenia i plany leczenia.
5. Notatki dotyczące procedury: notatki dokumentujące procedury wykonane u pacjenta, w tym zabiegi chirurgiczne, badania diagnostyczne i interwencje terapeutyczne.
6. Raporty diagnostyczne: raporty z badań diagnostycznych, takich jak badania obrazowe, badania laboratoryjne i wyniki patologii.
7. Notatki dotyczące terapii: Dokumentacja sesji terapeutycznych, w tym postęp, interwencje i reakcje pacjentów.
8. Podsumowania wypisu: podsumowania pobytu pacjenta w szpitalu lub epizodu leczenia, w tym diagnozy, leczenie, zalecenia dotyczące dalszych obserwacji i instrukcje dotyczące wypisu.