9.8 : Kaynak odaklı kayıtlar

Kaynak odaklı kayıtlar veya SOR, veri kaynağı tarafından düzenlenen tıbbi kayıt tutmadır. SOR sistemi ilk olarak 1900'lü yılların ortalarında hastanelerde ve diğer sağlık tesislerinde artan hasta verilerini düzenlemek amacıyla geliştirildi.

Bir SOR'da hasta bakımıyla ilgili her disiplin ayrı bir tıbbi kayıt bölümü tutar. Bu kayıt tutma yöntemi, hastanın gidişatının kolayca takip edilmesine izin verir ve sağlık personelinin güncel bilgilere erişmesini sağlar.

Temel Nitelikleri aşağıdakileri içerir:

• Veri Kaynağına Göre Düzenleme: Hasta bilgileri, hemşirelik notları, doktor notları ve laboratuvar sonuçları gibi sağlık uzmanına veya departmana göre bölümlere ayrılır.
• Sıralı Giriş: Gösterimler kronolojik olarak girilir ve en güncel veriler her bölümün en üstünde yer alır.
• Kapsamlı Kayıt: Belirli bir tıbbi soruna ilişkin bilgiler, farklı sağlık hizmeti sağlayıcılarından gelen girdileri yansıtacak şekilde birden fazla bölümde görünebilir.

Kaynak odaklı kayıtların avantajları:

1. Yazara Göre Organizasyon: Girişler sağlık uzmanları tarafından düzenlenerek katkılarının takibi kolaylaştırılır.
2. Hizmet Sağlayıcılar için Aşinalık: Sağlık hizmeti sağlayıcıları bu yönteme alışkındır ve bu da notlarının yerini bulmayı kolaylaştırır.
3. Açık Sorumluluk: SOR, her giriş belirli bir sağlayıcıya veya departmana atfedildiğinden hesap verebilirliğin korunmasına yardımcı olur.
4. Kapsamlı ve Açık Dokümantasyon: Bu sistem, kapsamlı dokümantasyonu teşvik ederek sağlayıcıları bilgileri ve prosedürleri doğru bir şekilde kaydetmeye motive eder.
5. Açık Anlayış: Bir sağlayıcıdan diğerine geçiş yaparken hastanın geçmişini anlamak kolaydır.

Kaynak odaklı kayıtların dezavantajları:

1. Parçalanmış Görünüm: Bilgilerin daha tutarlı olması gerekebilir; bu, kayıtları entegre etmeden hastanın tıbbi geçmişine veya tedavi planına ilişkin bütünsel bir görünüm elde etmeyi kolaylaştırır.
2. Verimsizlik: Farklı sağlayıcılar tarafından yazılan birden fazla girişte belirli bilgilerin aranması zaman ve çaba gerektirebilir.
3. Tekrar: Sağlayıcıların koordine etmede başarısız olması ve aynı bilgiyi yanlışlıkla birden çok kez belgelemesi durumunda tekrar riski vardır.
4. Sınırlı İşbirliği: Bilginin kaynağına göre saklanması durumunda sağlık hizmeti sağlayıcıları arasındaki işbirliği engellenebilir.
5. Zaman alıcı: Her bölüm ayrı bir giriş gerektirir ve bu da zaman alıcı olabilir.

Kaynak odaklı kayıtlarda kullanılan form türleri şunları içerebilir:

1. İlerleme Notları: Bunlar genellikle sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından değerlendirmeler, teşhisler, tedaviler ve takip planları da dahil olmak üzere hasta karşılaşmalarını belgelemek için yazılır.
2. Başvuru Dosyaları: Hastanın sağlık kuruluşuna kabulü sırasında toplanan bilgileri kaydeder.
3. Hekim Talimatları: Hasta bakımı ve tedavisine ilişkin hekim talimatlarını belgelendirir.
4. Konsültasyon Raporları: Öneriler ve tedavi planları da dahil olmak üzere uzmanlarla veya diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları ile yapılan konsültasyonları detaylandıran belgeler.
5. Prosedür Notları: Cerrahi prosedürler, teşhis testleri ve terapötik müdahaleler dahil olmak üzere hasta üzerinde gerçekleştirilen prosedürleri belgeleyen notlar.
6. Tanı Raporları: Görüntüleme çalışmaları, laboratuvar testleri ve patoloji sonuçları gibi tanısal testlerin raporları.
7. Terapi Notları: İlerleme, müdahaleler ve hasta yanıtları dahil olmak üzere terapi seanslarının belgelenmesi.
8. Taburcu Özetleri: Teşhisler, tedaviler, takip önerileri ve taburculuk talimatları dahil olmak üzere hastanın hastanede kalış süresi veya tedavi döneminin özetleri.