9.16 : الدرس تنسيقات التوثيق التمريضي

يشمل التوثيق التمريضي تنسيقات مختلفة مصممة لالتقاط بيانات دقيقة عن المريض، وتسهيل التواصل بين أعضاء فريق الرعاية الصحية، وضمان وجود سجلات شاملة ودقيقة للمريض. دعونا نستكشف كل شكل من هذه الأشكال بالتفصيل:

نموذج تقييم التمريض:

• نموذج تقييم التمريض هو مستند تأسيسي يلتقط بيانات المريض التفصيلية من التقييمات البدنية والتاريخ المرضي التمريضي.
• ويشمل التركيبة السكانية للمريض والتاريخ الطبي والأدوية الحالية والعلامات الحيوية ونتائج الفحص البدني والملاحظات التمريضية ذات الصلة.

Kardex:

• Kardex هو نظام حفظ سجلات التمريض الذي يلخص معلومات المريض بإيجاز للرجوع إليها بسرعة.
• تاريخيًا، كانت بطاقات Kardex تُخزن في ملف مركزي، لكن الأنظمة الحديثة تحولت إلى صيغ إلكترونية.
• يعرض الجزء الخارجي من بطاقة Kardex عادةً التفاصيل الرئيسية للمريض، بما في ذلك التشخيص ومستويات النشاط والنظام الغذائي والعلامات الحيوية والفحوصات التشخيصية والأدوية والعلاجات.
• يحتوي الجزء الداخلي على خطة الرعاية التمريضية التي تحدد التشخيصات التمريضية والنتائج المرجوة والتدخلات واحتياطات السلامة.

خطة الرعاية التمريضية:

• خطة الرعاية التمريضية هي خارطة طريق للممرضات والمرضى للتعاون في تحقيق أهداف الرعاية الصحية.
• وهي عادةً ما تتبع تنسيقًا منظمًا يتضمن أقسامًا عن التقييم التمريضي والتشخيص والخطة والتدخل والنتائج المرجوة.
• توجه خطة الرعاية التمريضية التدخلات التمريضية وتسهل التقييم والتقييم المستمر لتقدم المريض.

المسارات الحرجة:

• المسارات الحرجة هي خطط رعاية متعددة التخصصات تحدد مشاكل المريض والتدخلات الضرورية والنتائج المتوقعة ضمن أطر زمنية محددة.
• وهي توفر إطارًا موحدًا لتنسيق الرعاية عبر مختلف تخصصات الرعاية الصحية والأماكن، مما يعزز الاتساق والكفاءة في إدارة المريض.

ملاحظات التقدم:

• توثق الملاحظات التقدمية تقدم المريض نحو النتائج المتوقعة وتبلغ مقدمي الرعاية بالتغييرات التي تطرأ على حالة المريض.
• الرسم البياني المركّز هو مثال على تنسيق الملاحظات المرحلية التي تركز على مخاوف المريض والإجراءات المتخذة واستجابات المريض للتدخلات.

أوراق التدفق:

• توثق أوراق التدفق حالات المرضى واتجاهاتهم، مثل العلامات الحيوية والمدخول والمخرجات وتقييمات الألم وغيرها من المعايير.
• وهي توفر تمثيلاً مرئيًا لبيانات المريض، مما يسمح لمقدمي الرعاية الصحية بتتبع التغيرات في حالة المريض وتحديد الأنماط أو الاتجاهات التي قد تتطلب التدخل.

من خلال استخدام تنسيقات التوثيق المتنوعة هذه، يمكن للممرضين والممرضات ضمان دقة وشمولية وسهولة فهم سجلات المرضى، مما يسهل التواصل الفعال وتنسيق الرعاية بين أعضاء فريق الرعاية الصحية.