9.16 : Formatos de documentación de enfermería

La documentación de enfermería abarca varios formatos diseñados para capturar datos precisos de los pacientes, facilitar la comunicación entre los miembros del equipo de atención médica y garantizar registros de pacientes completos y precisos. Exploremos cada uno de estos formatos en detalle:

Formulario de evaluación de enfermería:

• Un formulario de evaluación de enfermería es un documento fundamental que captura datos detallados del paciente a partir de evaluaciones físicas e historiales de enfermería.
• Incluye datos demográficos del paciente, historial médico, medicamentos actuales, signos vitales, hallazgos del examen físico y observaciones de enfermería pertinentes.

Kardex:

• Kardex es un sistema de archivo de registros de enfermería que resume de manera concisa la información del paciente para una referencia rápida.
• Históricamente, las tarjetas Kardex se almacenaban en un archivo central, pero los sistemas modernos han pasado a formatos electrónicos.
• El exterior de la tarjeta Kardex normalmente muestra detalles clave del paciente, incluidos diagnóstico, niveles de actividad, dieta, signos vitales, investigaciones de diagnóstico, medicamentos y tratamientos.
• El interior contiene un plan de atención de enfermería que describe los diagnósticos de enfermería, los resultados deseados, las intervenciones y las precauciones de seguridad.

Plan de cuidados de enfermería:

• Un plan de cuidados de enfermería es una hoja de ruta para que las enfermeras y los pacientes colaboren en el logro de los objetivos de atención sanitaria.
• Por lo general, sigue un formato estructurado que incluye secciones sobre evaluación, diagnóstico, plan, intervención y resultado deseado de enfermería.
• El plan de cuidados de enfermería orienta las intervenciones de enfermería y facilita la valoración y evaluación continua del progreso del paciente.

Vías críticas:

• Las vías críticas son planes de atención interdisciplinarios que describen los problemas de los pacientes, las intervenciones necesarias y los resultados esperados dentro de plazos específicos.
• Proporcionan un marco estandarizado para coordinar la atención entre diferentes disciplinas y entornos de atención médica, promoviendo la coherencia y la eficiencia en la gestión de pacientes.

Notas de progreso:

• Las notas de progreso documentan el progreso de un paciente hacia los resultados esperados e informan a los cuidadores sobre los cambios en la condición del paciente.
• Los gráficos de enfoque son un ejemplo de formato de nota de progreso que enfatiza las preocupaciones del paciente, las acciones tomadas y las respuestas del paciente a las intervenciones.

Hojas de flujo:

• Los diagramas de flujo documentan las condiciones y tendencias del paciente, como signos vitales, ingresos y egresos, evaluaciones del dolor y otros parámetros.
• Proporcionan una representación visual de los datos del paciente, lo que permite a los proveedores de atención médica realizar un seguimiento de los cambios en el estado del paciente e identificar patrones o tendencias que pueden requerir intervención.

Al utilizar estos diversos formatos de documentación, las enfermeras pueden garantizar registros de pacientes precisos, completos y fácilmente comprensibles, facilitando una comunicación y coordinación efectiva de la atención entre los miembros del equipo de atención médica.