9.16 : 간호 문서의 형식

간호 문서에는 정확한 환자 데이터를 캡처하고, 의료팀 구성원 간의 의사소통을 촉진하며, 포괄적이고 정확한 환자 기록을 보장하도록 설계된 다양한 형식이 포함됩니다. 각 형식을 자세히 살펴보겠습니다.

간호 평가 양식:

• 간호 평가 양식은 신체 평가 및 간호 기록에서 자세한 환자 데이터를 캡처하는 기본 문서입니다.
• 여기에는 환자 인구 통계, 병력, 현재 복용 중인 약물, 활력 징후, 신체 검사 소견 및 적절한 간호 관찰이 포함됩니다.

카르덱스:

• Kardex는 빠른 참조를 위해 환자 정보를 간결하게 요약한 간호 기록 파일링 시스템입니다.
• 역사적으로과거에는 Kardex 카드는 중앙 파일에 저장되었지만, 최신 시스템은 전자 형식으로 전환되었습니다.
• Kardex 카드의 외부에는 일반적으로 진단, 활동 수준, 식이 요법, 활력 징후, 진단 조사, 약물 및 치료를 포함한 주요 환자 세부 정보가 표시됩니다.
• 내부에는 간호 진단, 원하는 결과, 중재 및 안전 주의 사항을 설명하는 간호 계획이 포함되어 있습니다.

간호 계획:

• 간호 계획은 간호사와 환자가 의료 목표를 달성하기 위해 협력할 수 있는 로드맵입니다.
• 일반적으로 간호 평가, 진단, 계획, 중재 및 원하는 결과에 대한 섹션을 포함하는 구조화된 형식을 따릅니다.
• 간호 계획은 간호 중재를 안내하고 환자 진행 상황에 대한 지속적인 평가를 촉진합니다.

중요 경로:

• 중요 경로는 특정 기간 내에 환자 문제, 필요한 개입 및 예상 결과를 설명하는 학제간 치료 계획입니다.
• 다양한 의료 분야 및 환경에 걸쳐 치료를 조정하기 위한 표준화된 프레임워크를 제공하여 환자 관리의 일관성과 효율성을 촉진합니다.

진행 상황 참고:노트:

• 진행 기록은 예상되는 결과를 향한에 대한 환자의 진행 상황을 기록하고문서화하고 간병인에게의료진에게 환자 상태의 변화를 알려줍니다.
• 초점포커스 차트 작성은 환자의 우려 사항, 취한 조치, 개입에 대한 환자의 반응을 강조하는 진행 기록 형식의 예입니다.

흐름도:

• 흐름 시트에는 활력 징후, 섭취 및 배출, 섭취량 및 배출량,통증 평가 및 기타 매개변수와 같은 환자 상태 및 추세가 기록됩니다.
• 환자 데이터의 시각적 표현을 제공하므로 의료 서비스 제공자는 환자 상태의 변화를 추적하고 개입이 필요할 수 있는 패턴이나 추세를 식별할 수 있습니다.

이러한 다양한 문서 형식을 활용함으로써 간호사는 정확하고 포괄적이며 쉽게 이해할 수 있는 환자 기록을 보장하고, 의료팀 구성원 간의 효과적인 의사소통과 치료 조정을 촉진할 수 있습니다.