9.16 : Formatos de Documentação de Enfermagem

A documentação de enfermagem abrange vários formatos projetados para capturar dados precisos do paciente, facilitar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir registros abrangentes e precisos do paciente. Vamos explorar cada um desses formatos em detalhes:

Formulário de Avaliação de Enfermagem:

• Um formulário de avaliação de enfermagem é um documento fundamental que captura dados detalhados do paciente a partir de avaliações físicas e históricos de enfermagem.
• nclui dados demográficos do paciente, histórico médico, medicamentos atuais, sinais vitais, resultados do exame físico e observações pertinentes da enfermagem.

Kardex:

• O Kardex é um sistema de arquivamento de registros de enfermagem que resume concisamente as informações do paciente para consulta rápida.
• Historicamente, os cartões Kardex eram armazenados num arquivo central, mas os sistemas modernos fizeram a transição para formatos eletrônicos.
• O exterior do cartão Kardex normalmente exibe detalhes importantes do paciente, incluindo diagnóstico, níveis de atividade, dieta, sinais vitais, investigações diagnósticas, medicamentos e tratamentos.
• O interior contém um plano de cuidados de enfermagem descrevendo diagnósticos de enfermagem, resultados desejados, intervenções e precauções de segurança.

Plano de cuidados de enfermagem:

• Um plano de cuidados de enfermagem é um roteiro para enfermeiros e pacientes seguirem em prol dos objetivos de saúde.
• Geralmente segue um formato estruturado que inclui seções sobre avaliação de enfermagem, diagnóstico, plano, intervenção e resultado desejado.
• O plano de cuidados de enfermagem orienta as intervenções de enfermagem e facilita a avaliação contínua e a avaliação do progresso do paciente.

Caminhos Críticos:

• Os caminhos críticos são planos de cuidados interdisciplinares que delineiam os problemas dos pacientes, as intervenções necessárias e os resultados esperados dentro de prazos específicos.
• Fornecem uma estrutura padronizada para coordenar cuidados com diferentes especialidades e ambientes de saúde, promovendo consistência e eficiência no manejo do paciente.

Notas de progresso:

• As notas de progresso documentam o progresso do paciente em direção aos resultados esperados e informam os cuidadores sobre mudanças na condição do paciente.
• O mapeamento de foco é um exemplo de formato de nota de progresso que enfatiza as preocupações do paciente, as ações tomadas e as respostas do paciente às intervenções.

Folhas de Fluxo:

• As folhas de fluxo documentam as condições e tendências do paciente, como sinais vitais, ingestão e eliminação, avaliações de dor e outros parâmetros.
• Fornecem uma representação visual dos dados do paciente, permitindo que os profissionais de saúde acompanhem as alterações no estado do paciente e identifiquem padrões ou tendências que possam exigir intervenção.

Ao utilizar estes vários formatos de documentação, os enfermeiros podem garantir registros precisos, abrangentes e facilmente compreensíveis dos pacientes, tornando eficaz a comunicação e a coordenação do cuidado entre os membros da equipe de saúde.