9.16 : פורמטים לתיעוד סיעודי

תיעוד סיעודי כולל פורמטים שונים שנועדו לשמור נתוני מטופל מדויקים, להקל על התקשורת בין חברי צוות הבריאות ולהבטיח רישומי מטופלים מקיפים ומדויקים. הבה נחקור כל אחד מהפורמטים הללו בפירוט:

טופס הערכה סיעודית:

• ⬥טופס הערכה סיעודית הוא מסמך יסוד הקולט נתוני מטופל מפורטים מהערכות גופניות והיסטוריה סיעודית.
• ⬥ הוא כולל נתונים דמוגרפיים של המטופל, היסטוריה רפואית, תרופות עדכניות, סימנים חיוניים, ממצאי בדיקה גופנית ותצפיות סיעודיות רלוונטיות.

Kardex:

• ⬥ הKardex היא מערכת תיוק רשומות סיעוד המסכמת בתמציתיות מידע על המטופל לעיון מהיר.
• ⬥ היסטורית, כרטיסי Kardex אוחסנו בקובץ מרכזי, אך מערכות מודרניות עברו לפורמטים אלקטרוניים.
• ⬥ החלק החיצוני של כרטיס Kardex מציג בדרך כלל פרטי מפתח של המטופל, כולל אבחון, רמות פעילות, תזונה, סימנים חיוניים, חקירות אבחון, תרופות וטיפולים.
• ⬥ החלק הפנימי מכיל תוכנית סיעודית המתארת אבחנות סיעודיות, תוצאות רצויות, התערבויות ואמצעי זהירות.

תוכנית סיעוד:

• ⬥ תוכנית סיעוד היא מפת דרכים לאחיות ולמטופלים לשתף פעולה בהשגת יעדי הבריאות.
• ⬥ היא בדרך כלל עוקבת אחר פורמט מובנה הכולל סעיפים על הערכה סיעודית, אבחון, תוכנית, התערבות ותוצאה רצויה.
• ⬥ תוכנית הטיפול הסיעודי מנחה התערבויות סיעודיות ומאפשרת הערכה והערכה שוטפת של התקדמות המטופל.

מסלולים קריטיים:

• ⬥ מסלולים קריטיים הם תוכניות טיפול בין-תחומיות המתארות את בעיות המטופל, התערבויות הכרחיות ותוצאות צפויות במסגרת זמן ספציפית.
• ⬥ הם מספקים מסגרת סטנדרטית לתיאום טיפול על פני דיסציפלינות ומסגרות בריאות שונות, תוך קידום עקביות ויעילות בניהול מטופלים.

הערות התקדמות:

• ⬥ הערות התקדמות מתעדות את התקדמות המטופל לקראת התוצאות הצפויות ומודיעות למטפלים על שינויים במצבו של המטופל.
• ⬥ תרשים מיקוד הוא דוגמה לפורמט של הערת התקדמות המדגיש את חששות המטופל, פעולות שננקטו ותגובות המטופל להתערבויות.

דפי זרימה:

• ⬥ דפי זרימה מתעדים מצבים ומגמות של המטופל, כגון סימנים חיוניים, צריכה ותפוקה, הערכות כאב ופרמטרים נוספים.
• ⬥ הם מספקים ייצוג חזותי של נתוני המטופל, ומאפשרים לספקי שירותי בריאות לעקוב אחר שינויים במצב המטופל ולזהות דפוסים או מגמות שעשויות לדרוש התערבות.

על ידי שימוש בפורמטים שונים של תיעוד אלו, אחיות יכולות להבטיח רשומות מטופלים מדויקות, מקיפות ומובנות בקלות, ולאפשר תקשורת יעילה ותיאום טיפול בין חברי צוות הבריאות.