الاوعية الدموية الدقيقة تخفيف الضغط : مبادئ الجراحية البارزة والفروق الفنية

Summary

هناك العديد من الخيارات المتاحة لإدارة المريض مع التهاب العصب الثالث. الضغط الاوعية الدموية الدقيقة ، في حين الغازية أكثر من جميع الخيارات ، هو أيضا الأكثر فعالية في تحقيق مغفرة المدى الطويل لهذه الأعراض. يوصف تعليم فيديو حول كيفية تحقيق أقصى قدر من الكفاءة وتقليل المضاعفات مع هذا الإجراء.

Abstract

التهاب العصب الثالث هو اضطراب يرتبط مع نوبات حادة من الألم مطعون في توزيع العصب مثلث التوائم. التقارير السابقة تشير إلى أن ترتبط 80-90 ٪ من الحالات إلى ضغط على العصب مثلث التوائم بواسطة سفينة المجاورة. غالبية المرضى الذين يعانون من التهاب العصب الثالث في نهاية المطاف تتطلب إدارة العمليات الجراحية من أجل تحقيق مغفرة من الأعراض. الخيارات الجراحية تتضمن إجراءات لإدارة الجر (على سبيل المثال ، الشعاعية ، عن طريق الجلد lesioning الترددات الراديوية ، وضغط البالون ، حل الجذر الجلسرين ، الخ) وتخفيف الضغط الاوعية الدموية الدقيقة. إجراءات الجر تفشل في معالجة الأسباب الجذرية للاضطراب وأقل فعالية في منع تكرار هذه الأعراض على المدى الطويل من الضغط الاوعية الدموية الدقيقة. ومع ذلك ، هو تخفيف الضغط الاوعية الدموية الدقيقة في جوهرها أكثر من الإجراءات الغازية الجر ويترافق مع زيادة مخاطر العمليات الجراحية. وقد أثبتت دراسات سابقة وجود علاقة بين التجربة ونتائجها جراح المريض في تخفيف الضغط الاوعية الدموية الدقيقة. في هذه السلسلة من 59 عمليات جراحية لمرضى من قبل اثنين من جراحي الاعصاب (JSN وPEK) منذ عام 2006 ، أظهر 93 ٪ من المرضى تحسنا كبيرا في العصب الثلاثي التوائم على عقب ، مع إجراء المتابعة تتراوح بين 6 أسابيع إلى 2 سنة. وعلاوة على ذلك ، فقد 41 من 66 مريضا (حوالي 64 ٪) تماما خالية من الألم بعد العملية.

في هذا المنشور ، وتستخدم صيغة فيديو لاستعراض الباثولوجيا المجهرية لهذا الاضطراب. تتم مراجعة خطوات الإجراء المنطوق وتناقش المبادئ البارزة والفروق الدقيقة تقنية مفيدة في تقليل المضاعفات وتعظيم الفعالية.

Protocol

1. وضع

1. المواقع هي جزء لا يتجزأ من الضغط الاوعية الدموية الدقيقة. بعد التخدير ، يتم وضع المريض في حين دبابيس على طاولة غرفة التشغيل وانتقل الى موقف حديقة مقاعد البدلاء مع الجانب الوحشي من MVD المطلوب وضع أعلى. من المذكرة ، JSN يفضل إدراج استنزاف القطنية قبل الإجراء لإتاحة مزيد من السيطرة داخل المرجع تصريف السائل النخاعي والاسترخاء مخيخي (ثم تتم إزالة هجرة عندما تبرأ المريض ، وغالبا على POD2).
2. ومبطن جميع نقاط الضغط ويتم وضع لفة الإبطين. وسجلت صدر المريض بشكل آمن والوركين إلى طاولة للسماح تناوب على الطاولة ، إذا لزم الأمر ، لاحقا في هذه القضية. غير مسجلة تحمل المريض باستمرار لأغراض التصور. يتم استدارة الرأس حوالي 10-15 درجة بعيدا عن الجانب المصاب واستعرضوا العنق قليلا بحيث مسار المخطط الجراحية الآن متعامد تقريبا على الأرض. إمالة الرأس إلى الأسفل قليلا. يتم إيلاء اهتمام خاص لضمان عدم وجود أي ضغط من مرضي التصريف الوريدي من الرأس. تحديدا ، ينبغي أن يكون هناك مجالا لاثنين على الاقل breadths الاصبع بين الصدر والفك العلوي. وينبغي ألا يتجاوز دوران الرأس 30 درجة.
3. ج. يتم تأمين الجسم قبل تثبيت الرأس ثلاث نقاط. ثم يتم تأمين مراقبة الكهربية (جذع الدماغ السمعية أثار استجابة العصب الوجهي والرصد). الشبح الملاحة ، وإذا ما استخدمت ، يتم تسجيلها.

2. شق

1. قبل الإستعداد واللف ، ويتم تقييم المعالم الخارجية. ومن المفيد لرسم الخط inion - الصماخ مع علامة لا تمحى. ويوجه خط iniomeatal اولا مع علامة لا تمحى. هذا الخط المنقط يمثل التمثيل السطحي للموقع الجيب عرضية. المقبل ، يتم رسم خط منقط تغمر مجرى تلم ذات البطنين. الجزء السفلي من هذا الخط الى خط iniomeatal يمثل التمثيل السطحي للموقع الجيب السيني.
2. يتم رسم منحني الأضلاع من شق ما يقرب من اثنين fingerbreadths خلف الصيوان عن طول الأذن. وهيأهم المريض ورايات في الشكل المعتاد.
3. باستخدام مشرط ، وتعميق الشق المذكور. ويتم تشريح وصولا الى العظام باستخدام مكواة مشرط وأحادي القطب. توضع الذاتي الاحتفاظ الكامشات.

3. حج القحف وفتح الجافية

1. مع تمثيل سطحي من مفترق الطرق من الجيوب وعرضية السيني في الاعتبار ، ويبدأ الحفر.
2. PEK تفضل لحفر العظم بعيدا لفضح مفترق عرضية - السيني. وعادة ما يتم إنشاء ألف عيب قطع القحف 3 سم للوصول إلى زاوية لوحة التحكم. هذا الأسلوب تتجنب المخاطر المحتملة الناجمة عن استخدام الحفر مع الصفيحة القدمية المتاخمة للالجيوب الوريدية ، مما يحتمل وجود تمزق في الجيوب الأنفية السحائي.
3. JSN يفضل استخدام حفر حفرة لوضعها مخرز لدغ على مستوى مفترق الطرق العرضية - السيني. بعد هذا ، يتم إنشاء حج القحف العظم 3 سم ، ورفرف جانبا لاستبدال في نهاية القضية. ثم يتم استخدام هذه التدريبات لكشف ما تبقى من الجيوب المستعرضة والسيني. هذا الأسلوب يسمح لاستبدال العظام رفرف بعد الضغط الاوعية الدموية الدقيقة.
4. مرة واحدة تعرضوا الجيوب المستعرضة والسيني الجافيه ، وبتعاظم حواف العظام بدقة. من المهم أن الحفر أفقيا بعيدا بما فيه الكفاية للسماح للتفكير السليم والتصور الجافية. عندما واجه خلايا الخشاء الهواء ، وبقوة أنها مشمع.
5. فتح الجافية بطريقة النجمية. وعلق أوراق الجافية يصل به Nurolon 4-0 و أخذ شق الجافية وعلى مقربة من مفترق عرضية - السيني ممكن. هذا التصور يسمح ممر مجاور مباشرة إلى تقاطع وخيمة العظم الصدغي الصخري.

4. تعرض زاوية مخيخي جسري

1. بعد انعكست الجافية وخياطة ، وضعت ليلى مع مبعاد telfa الكامنة وراء ضام. هو ارتفاع في المخيخ وتراجع بلطف إعلامي. باستخدام الشفط وكاو كهربي بين القطبين ، ما سمح لCSF الخروج ، مما أدى إلى الاسترخاء لطيف من المخيخ.
2. مع المخيخ الآن بعد أن سقطت بعيدا عن تقاطع النفطية خيمي ، متقدمة على مبعاد مع الارتفاع طيف مزيد من المخيخ. أخذ متفوقة معقدة الوريد الصخري عند الضرورة. عندما يتم التضحية الوريد الصخري ، ويتبع مع مكواة تخثر القطبين من الانقسام جزئيا مع microscissors. السفينة ومن ثم المزيد من متخثر ثم مقطوع بالكامل لضمان عدم وجود السفينة التالية ربط النزيف.
3. كما "تم تشغيل الزاوية" ، وتتعرض زاوية مخيخي جسري ، مجمع العصب السابع إلى الثامن هو تصور الأول. خلال هذا التعرض ، ويولى اهتمام متيقظة لباير (الدماغالجذعية السمعية أثار الاستجابة) ورصد الوجه العصبية للوقاية من الاصابة التراجع. متفوقة وسطي للمجمع العصب السابع إلى الثامن ، والعصب مثلث التوائم هو تصور ذلك الحين.

5. تخفيف الضغط على العصب الثلاثي التوائم

1. وتستخدم لفتح Microscissors العنكبوتية حول العصب مثلث التوائم. تشريح حاد هو ضروري بحيث يمكن فحص العصب والشريان المخيخي العلوي (SCA) circumferentially. فحص العصب الثلاثي التوائم تبدأ في موقع خروج الدماغ والعائدات أفقيا.
2. السفينة الأكثر شيوعا وجدت في التهاب العصب الثالث هو حلقة من rostroventral SCA ^1. كانت هذه السفينة العامل المسبب للضغط في 53 ٪ من المرضى في هذه السلسلة.
3. بعد التعرف على السفينة المسبب للمرض ، تشريح ، وأطلق سراحه ، وحشدت حلقة السفينة بعيدا عن العصبية. ثم يتم وضع قطعة صغيرة من تفلون تحت سفينة ترفع العصب الثلاثي التوائم تشغيله.
4. بعد إزالة الضغط ، وإعادة النظر في العصب على جميع الاطراف لتكون على يقين من أن أي ضغط إضافي السفن موجودة.

6. إغلاق

1. غير المروية الجرح مع المياه المالحة وتتم إزالة كافة الكامشات. ثم يتم إغلاق الجافية باستخدام Nurolon تشغيل 4-0.
2. الخطوات المتبقية لإغلاق تختلف قليلا بين الحضور. لJSN ، يمكن استخدام التصحيح للسمحاق الذي اتخذ في بداية هذه القضية للمساعدة في المياه محكم الإغلاق من الجافية. وضعت عدة ثقوب تغير اتجاهها في العظام ويتم تمرير Nurolons 4-0 من على حافة منطقة الجافية من خلال الثقوب وتغير اتجاهها والمضمون. وتوضع Surgicel جلفوم على رأس الجافية ، ويتم استبدال العظم رفرف مع مسامير وألواح KLS. ثم يتم استخدام الاسمنت العظمي نوريان لإغلاق ما تبقى من فتح الجمجمة من أجل الحيلولة دون الإدراج في وقت لاحق من العضلات على الأم الجافية. ثم هو الجرح المروية غزير مع الري وباسيتراسين في طبقات مغلقة مع Vicryls 2-0 في طبقات متعددة في العضلات ، 3-0 Vicryls في الخوذة والأدمة ، ويشغل Monocryl 4-0 في الجلد.
3. PEK تفضل طريقة مختلفة قليلا من الاغلاق. reapproximation التالية من الجافية ، يتم وضع قطعة من جلفوم المغطي شق الجافية. يستخدم ميثاكريلات الميثيل لسد الخلل في الجمجمة وطبق صغير يستخدم لKLS تأمين الاصطناعية methylmethacrylate في الجمجمة. ثم يتم إغلاق الجلد والعضلات كما هو موضح أعلاه ومغطاة مرهم باسيتراسين.

7. ممثل النتائج

استعراض باستخدام رموز CPT تم الحصول عليها من وزارة VUMC الفواتير ، والسجلات الطبية للمرضى الذين خضعوا ل59 الاوعية الدموية الدقيقة التي الضغط واحد من اثنين الأعصاب الوظيفية (أو JSN PEK) في مركز جامعة فاندربيلت الطبي (VUMC) من الفترة الزمنية من يوليو 2006 الى يوليو 2009 والمقررة في أزياء بأثر رجعي. تم جمع بيانات الدراسة وتدار به REDCap التقاط البيانات الإلكترونية tools2 (REDCap غير آمنة ، على شبكة الإنترنت تطبيق يستند في جامعة فاندربيلت المصممة لدعم جمع البيانات عن البحوث والدراسات). موجز لهذه الفئة من السكان التركيبة السكانية للمريض واضح في الجدول رقم 1.

بشأن العوامل الديموغرافية المريض (انظر الجدول رقم 1) ، كان حوالي 66 ٪ من المرضى الإناث. وكان 10 ٪ تاريخا من التصلب المتعدد ، و 19 ٪ لديها تاريخ من الإجراءات السابقة الجراحية لTGN (الجدول 2). بخصوص نتائج المنطوق (انظر الجدول 3) ، شهدت 93 ٪ من المرضى تحسنا ملحوظا أو حل كامل للآلام الوجه في متابعة تتراوح بين 6 أسابيع إلى 2 سنة. وتألفت لدينا وسيلة لمتابعة استعراض بأثر رجعي من السجل الطبي الإلكتروني. أفاد 64 ٪ من المرضى أنفسهم خالية من الألم في عيادة زيارتهم الأخيرة في أعقاب الإجراء.

يعاني حوالي 15 ٪ من المرضى في سلسلة تسرب السائل النخاعي ؛ 6 (10 ٪) من هؤلاء المرضى المطلوبة البطينية الإدراج تحويلة (VPSI). من المذكرة ، كان معدل تسرب السائل النخاعي أعلى بشكل ملحوظ في عدد المرضى قبل الاستعمال الروتيني من دحرج العظام أو methylmethacrylate (MM) مساندة من الإغلاق. على وجه التحديد ، وضعت 25 ٪ من المرضى الذين كانوا مغلقة بدون رفرف رفرف methylmethacrylate العظام أو الاصطناعية تسرب السائل النخاعي. في المقابل ، أغلقت 8 ٪ فقط من المرضى بعد العظام أو MM التنسيب رفرف لديه أدلة على تسرب السائل النخاعي بعد العمليات الجراحية. بالإضافة إلى النتائج المذكورة أعلاه ، واصيب اثنان (3 ٪) من المرضى الذين يعانون من التهاب الجرح. لم تكن هناك حالات الضرر الدماغي. وذكرت اثنان (3 ٪) من المرضى درجة معينة من فقدان السمع بعد العملية الجراحية.

المريض التركيبة السكانية
الجنس (ذكر / أنثى)	20/39
تاريخ التصلب المتعدد (نعم / لا)	6 / 53
تاريخ العمليات الجراحية السابقة للTGN (نعم / لا)	11/48

الجدول 1. موجز الديموغرافية المريض.

الإجراءات السابقة (11/59)
نوع	عدد	النتائج : خالية من الألم (PF) في مقابل تحسن تحسن كبير (SI) مقابل لا (NI)
سكين غاما	5 (8 ٪)	3 PF ، 2 SI
MVD	2 (3 ٪)	2 PF
إعادة الروابط العائلية	1 (2 ٪)	PF
إجراءات متعددة	2 (3 ٪)	PF ، SI

الجدول 2. نتائج الجراحية للمرضى الذين خضعوا لإجراءات مسبقة على الاوعية الدموية الدقيقة التي تمر الضغط (MVD) في السلسلة الحالية. المرضى هم على مستويات مختلفة حسب إجراءات محددة مسبقة. إعادة الروابط العائلية = lesioning الترددات الراديوية.

المضاعفات الجراحية ونتائج
متوسط ​​طول المتابعة	4 أشهر
ألم تحسنت بشكل ملحوظ أو حلها كليا	55 (93 ٪)
تسرب السائل النخاعي	9 (15 ٪)
التهاب السحايا العقيم	8 (14 ٪)
عدوى الجرح	2 (3 ٪)
مخيخي الضرر	0 (0 ٪)
فقدان السمع	2 (3 ٪)

الجدول 3. موجز للنتائج ومضاعفات جراحية.

الشكل 1 نتائج المنطوق : معدل تسرب السائل النخاعي بعد العمليات الجراحية وجدت أن تتأثر بشدة من جراء ما إذا كانت أو لم تكن الالتفاف إغلاق رفرف مع استبدال العظم أو موضع methylmethacrylate (MM) رفرف. ونتيجة لذلك عظم / MM استبدال رفرف من العيب قطع القحف الآن بروتوكول قياسي لإغلاق هذه الإجراءات.

الشكل 2. الطبقات النتائج اصفا ما بعد الجراحة تحسن في الألم.

Discussion

التهاب العصب الثالث هو اضطراب المرتبطة نوبات شديدة من الألم مطعون في توزيع العصب مثلث التوائم. ويمكن لشدة هذا الألم نتيجة القلق في المريض كبيرة وسوء التغذية وحتى الاكتئاب ^3. بينما مسببات القريبة المحتملة لهذا الشرط متنوعة وتشمل الأورام أو إزالة الميالين ، ترتبط 80-90 ٪ من الحالات إلى الضغط على العصب مثلث التوائم بواسطة سفينة ^4،5 المجاورة. في كثير من حالات التهاب العصب الثالث ، والعلاج الدوائي كافية لرقابة كافية من الأعراض. ومع ذلك ، فإن الغالبية العظمى من المرضى يحتاجون measures6 الجراحية أكثر دقة. وقد تبين أن كلا الضغط الاوعية الدموية الدقيقة (MVD) ، والإجراءات الجر (على سبيل المثال ، الشعاعية ، عن طريق الجلد lesioning الترددات الراديوية ، وضغط البالون ، أو حل الجذر الجلسرين) لتكون فعالة في السيطرة على أعراض التهاب العصب الثالث الحاد ، ومع ذلك ، فقد ثبت MVD لتكون متفوقة في منع طويلة الأجل تكرار ^7.

منذ الإبلاغ عن أول من يستخدم MVD بواسطة Janetta في 1960s ، تحسنت إلى إجراء تعديلات نتائج المرضى. استخدام إمكانات جذع الدماغ السمعية أثار جراحة داخلية ، بوجه خاص ، وقد تراجعت معدلات المراضة الجراحية التي كتبها لرصد المبكر للتهيج الدماغ والأعصاب القحفية والمساعدة في الوقاية من الأضرار التي تلحق هذه الهياكل ^8. التقارير الأخيرة تقدير معدلات نتيجة إيجابية من MVD لالتهاب العصب الثالث في نطاقات 77-94 ٪ ^9،10،11. ومع ذلك ، مضاعفات ما بعد الجراحة مهمة ، وهي تسرب السائل النخاعي ، والضرر الدماغي وفقدان السمع ^9،10 ، لا تزال تحدث مع هذا الإجراء. بالإضافة إلى ذلك ، تم الإبلاغ عن تكرار هذه الأعراض تحدث في ما يصل الى 39 ٪ من المرضى ^10،11 بعد هذا الإجراء. بالإضافة إلى كونها ترتبط مع المتغيرات جراحة داخلية مثل الموقع الأعصاب ، الأوعية الدموية ، ونوع ومدة الأعراض ^6،7 ، فإن معدل تكرار ايضا ارتبط مع خبرة الجراح والمستشفى في أداء MVD ^12. مع تقنية سليمة ، يمكن تكبير نتائج المريض ويمكن تخفيض النتائج السلبية.

بحثت هذه الدراسة فعالية هذا الاسلوب الجراحي لMVD تنفيذ من قبل اثنين من جراحي الاعصاب في جامعة فاندربيلت. معدل نتائج إيجابية قسنا (93 ٪) هو في نطاق عال من تلك التي ذكرت في الأدب عموما ^9،10. في حين أن متوسط ​​مدة المتابعة في هذه السلسلة هي صغيرة ، يتم بشكل روتيني لا ينظر المرضى في العيادة بعد زيارة لمدة 6 أسابيع إذا كانت لا تزال خالية من الألم وأعراض. نظرا إلى أن 64 ٪ من المرضى وذكرت لنفسها ان تكون خالية من الألم تماما بعد العملية ، فإنه ليس من المستغرب أن متوسط ​​مدة المتابعة في هذه الدراسة القصيرة. معدلات المضاعفات الحالية في المؤسسة التعليمية لدينا هي مماثلة لتلك التي ذكرت من قبل الآخرين. في البداية ، وأجريت MVDs مع قطع القحف تحت القذال دون استبدال رفرف العظام. بعد مراجعة داخلية للبيانات ، والتي أظهرت وجود تسرب السائل النخاعي مرتفعة من 25 ٪ ، تم تغيير بروتوكول لتشمل مساندة مع رفرف إما methylmethacrylate أو استبدال العظام رفرف قبل اغلاق الجرح. منذ هذا الوقت ، وقد يقترب معدل تسرب السائل النخاعي لدينا 8 ٪ بما يتفق مع المعدلات الأخرى (2.4 -- 12 ٪) عنها في الأدب ^7،13. النسبة المئوية للمرضى لدينا تقارير فقدان السمع (3 ٪) يقترب أيضا الأرقام التي أعلن عنها في الأدبيات (0،8-2،8 ٪) ^{1،2،12،13.} في أي من الحالات كان لدينا مريض يعانون من تلف المخيخ الأدلة.

تجربتنا تشير إلى أن الرصد والعظام مع BAERs استبدال رفرف هي خيارات جديرة بالاهتمام في تخفيف الضغط الاوعية الدموية الدقيقة. وقد عرضت المبادئ البارزة الجراحية والفروق التقنية المستخدمة في جامعة فاندربيلت في شكل شرائط فيديو. علاوة على ذلك ، هذا الشكل يعرض الفيديو مجلة أمراض الأوعية الدموية فريد ان العديد من الاطباء لا يرون عادة خارج غرفة العمليات. وعرضت النتائج تشير إلى أن الضغط الاوعية الدموية الدقيقة يمكن أن تكون فعالة للغاية تنفيذ الإجراء مع المريض انخفاض معدلات المراضة.

Materials