Микрососудистой декомпрессии: Существенные Хирургические принципы и технические нюансы

Резюме

Есть много доступных вариантов ведения пациента с невралгией тройничного нерва. Микрососудистой декомпрессии, в то время как самый агрессивный из всех вариантов, также является наиболее эффективным на достижение долгосрочной ремиссии симптомов. Видео-инструкция о том, как максимизировать эффективность и свести к минимуму осложнения при этой процедуре описывается.

Аннотация

Невралгия тройничного нерва это расстройство, связанное с тяжелых эпизодов стреляющий боль в распределении тройничного нерва. Предыдущие отчеты показывают, что 80-90% случаев связаны с сжатием тройничного нерва смежных судна. Большинство пациентов с невралгией тройничного нерва в конечном итоге потребует хирургического лечения для достижения ремиссии симптомов. Хирургическое варианты управления включают абляционного процедур (например, радиохирургия, чрескожная радиочастотная lesioning, воздушный шар сжатия, глицерин rhizolysis и т.д.) и микрососудистой декомпрессии. Падеже процедуры не решают основной причиной беспорядков и менее эффективны в профилактике рецидивов симптомов в течение длительного времени, чем микрососудистой декомпрессии. Тем не менее, микрососудистой декомпрессии по своей природе более агрессивны, чем абляционного процедур и связано с повышенным хирургических рисков. Предыдущие исследования показали связь между опытом хирурга и пациента результат в микрососудистой декомпрессии. В этой серии из 59 больных, оперированных по два нейрохирургов (JSN и PEK) с 2006 года, 93% пациентов показали значительное улучшение в их невралгии тройничного нерва в порядке, с последующим наблюдением в пределах от 6 недель до 2 лет. Более того, 41 из 66 больных (около 64%) были полностью безболезненной после операции.

В этой публикации, видео-формат используется для обзора микрохирургических патологию этого заболевания. Шаги оперативной процедуры рассматриваются и основные принципы и технические нюансы полезно для сведения к минимуму осложнения и максимизации эффективности обсуждаются.

протокол

1. Позиционирование

1. Позиционирование является неотъемлемой частью микрососудистой декомпрессии. После вводного наркоза, пациент помещается в контакты в то время как на столе в операционной и переехал в боковом положении скамейке в парке со стороной желаемое МВД помещен вверх. Следует отметить, что JSN предпочитает, чтобы вставить дренаж поясничного до процедуры, чтобы позволить больший контроль внутри-оп дренаж спинномозговой жидкости и мозжечковой релаксации (дренаж удаляется, когда пациент выписывается, часто на POD2).
2. Все болевые точки, подгоняются и подмышечных рулон помещается. Грудь пациента и бедра выявляются надежно к столу, чтобы вращение стола, при необходимости, позднее в этом деле. Плечо пациента выявляется вниз для целей визуализации. Голова поворачивается примерно на 10-15 градусов от пораженной стороны и шея слегка согнуты так, что планируется хирургическое траектории теперь почти ортогональных на пол. Вершина наклонена немного вниз. Особое внимание, чтобы убедиться, что нет патологического сжатия венозного оттока от головы. В частности, не должно быть места для по меньшей мере два пальца широт между нижней челюстью и верхней части грудной клетки. Глава вращения не должна превышать 30 градусов.
3. c. Органа обеспечивается до трех точках головы фиксации. Электрофизиологические мониторинга (слуховых вызванных ответов и лицевой нерв мониторинга) затем фиксируется. Stealth навигации, если они используются, зарегистрирован.

2. Разрез

1. До Prepping и драпировки, внешние ориентиры оценки. Полезно обратить ИНИОН-meatal соответствии с неизгладимое маркером. Iniomeatal линия из первых с несмываемый маркер. Это пунктирная линия представляет собой поверхностное представление расположения поперечного синуса. Далее, пунктирная линия вышележащих ходе двубрюшной паз. Часть этой линии уступают iniomeatal линия представляет собой поверхностное представление расположения сигмовидной пазухи.
2. Криволинейный разрез вытягивается примерно в два fingerbreadths позади ушной раковины для длины уха. Пациент нацелен и завернуто в обычном порядке.
3. Использование скальпеля, вышеупомянутый разрез углубил. Рассечение осуществляется до кости с помощью скальпеля и монополярный прижигания. Самоудерживающийся преднатяжителями помещены.

3. Краниотомия и дурального открытия

1. С поверхностным представлением соединения поперечной и сигмовидной пазухи в виду, бурение начато.
2. PEK предпочитает сверлить кость от подвергать поперечной сигмовидной перехода. 3-см удаление фрагментов костей черепа дефект, как правило, создаются для доступа к CP углом. Этот метод позволяет избежать возможного риска, связанного с использованием дрели с подножку, прилегающих к венозных синусов, что может привести разрыв дурального синуса.
3. JSN предпочитает использовать сверло перфоратора для размещения отверстие заусенцев на уровне поперечной сигмовидной перехода. После этого, 3-см краниотомии костный лоскут создан и отложите в сторону для замены в конце дела. Сверло затем используется для предоставления оставшейся части поперечной и сигмовидной пазухи. Этот метод позволяет для замены костный лоскут следующие микрососудистой декомпрессии.
4. После поперечной и сигмовидной пазухи были выставлены экстрадурально, кости края воском тщательно. Важно, чтобы развернуть достаточно далеко сбоку для обеспечения надлежащего отражения твердой мозговой оболочки и визуализации. Когда клетки сосцевидного воздуха встречаются, они энергично воском.
5. Длительность открыт в звездчатые моды. Дурального листья пристегивается с использованием 4-0 Nurolon и твердой мозговой оболочки разрезом берется как можно ближе к поперечным сигмовидной узел насколько это возможно. Это позволяет визуализировать коридор, непосредственно прилегающие к стыке тенториума и каменистой височной кости.

4. Воздействие мостомозжечкового угла

1. После оболочки нашло свое отражение и зашивается, втягивающим Лейла находится с telfa, лежащие в основе втягивающего устройства. Мозжечка повышается и мягко отказался от медиально. Использование всасывания и биполярных электрокоагуляции, CSF разрешается выход-в результате чего нежная релаксации мозжечка.
2. С мозжечка теперь упав от нефтяных тенториальных перехода, втягивающее устройство является передовой с последующим нежным высоте мозжечка. Превосходное каменистого комплекс вены берется в случае необходимости. Когда каменистого вену приносится в жертву, коагуляция с биполярным прижиганием следуют частично деление с microscissors. Судно затем дополнительно коагулируют, а затем полностью перерезана, чтобы у пассажиров было ни одно судно не кровоизлияние следующие труб.
3. Как "поворотный" и мостомозжечкового угла подвергается, VII-VIII нерва комплекс визуализируется в первую очередь. Во время этой экспозиции, бдительные внимание уделяется Баер (мозгстволовых слуховых вызванных ответ) и лицевой нерв мониторинга для защиты от опровержения травмы. Верхнее и медиальнее VII-VIII нерва комплекса, тройничного нерва, затем визуализируется.

5. Декомпрессия тройничного нерва

1. Microscissors используемых для открытия паутинной оболочки вокруг тройничного нерва. Sharp вскрытия необходимо, чтобы нерва и верхней мозжечковой артерии (SCA) могут быть проверены окружности. Проверка тройничного нерва начинается в месте выхода ствола мозга и протекает с боков.
2. Наиболее распространенными судно находится в невралгии тройничного нерва является rostroventral петли SCA ^1. Это судно было возбудителя сжатия в 53% пациентов из этой серии.
3. После причинным судно идентифицируется, рассеченные, и освободил, судно цикл мобилизованы от нервов. Небольшой кусочек из тефлона затем помещается под судно-возвышая ее от тройничного нерва.
4. После декомпрессии нерва пересмотреть со всех сторон, чтобы убедиться, что никаких дополнительных сжатия суда присутствуют.

6. Закрытие

1. Рана орошаемого физиологическим раствором и все преднатяжителями удаляются. Длительность затем закрывается при помощи работающей 4-0 Nurolon.
2. Остальные шаги закрытия несколько отличаются между присутствовать. Для JSN, участок ум, принятые в начале случае могут быть использованы для оказания помощи в водонепроницаемый закрытие оболочки. Несколько лавируя дыры находятся в кости и 4-0 Nurolons передаются от края оболочки через лавируя отверстия и закреплены. Surgicel и Gelfoam расположены на верхней части оболочки и костный лоскут заменяется KLS винты и пластины. Norian костного цемента затем используется, чтобы закрыть оставшуюся часть черепа открытия с целью предотвращения дальнейшей вставки мышцы на твердой мозговой оболочки. Рана затем обильно орошаемых с орошением Бацитрацин и закрылся в слоях с 2-0 Vicryls в несколько слоев в мышцах, 3-0 Vicryls в галеа и дермы и работает 4-0 Monocryl в коже.
3. PEK предпочитает немного другой метод закрытия. После reapproximation твердой мозговой оболочки, кусок Gelfoam помещается вышележащих дурального разрез. Метилметакрилат используется для заполнения в черепных дефектов и небольшую тарелку KLS использоваться для защиты метилметакрилата протеза к черепу. Кожи и мышц затем закрывается, как описано выше и покрыты мазью бацитрацин.

7. Представитель Результаты

Использование обзор кодов КПП получена из Платежная VUMC департамента медицинских карт 59 пациентов, которые подверглись микрососудистой декомпрессии одним из двух функциональных нейрохирургов (JSN или PEK) в Университете Вандербильта Медицинского Центра (VUMC) от периода времени с июля 2006 года по июль 2009 года были оценены в ретроспективной моды. Исследование данные были собраны и управляются с помощью Редкап электронного сбора данных tools2 (Красный Колпак является безопасной веб-приложений на базе Университета Вандербильта предназначены для поддержки сбора данных для научных исследований). Резюме демографии этой популяции пациентов можно увидеть в таблице 1.

Что касается демографии пациентов (см. таблицу 1), примерно 66% пациентов составляли женщины. 10% имели в анамнезе рассеянным склерозом и 19% имели в анамнезе хирургических процедур TGN (табл. 2). Что касается оперативных результатов (см. таблицу 3), 93% пациентов испытывали значительное улучшение или полное разрешение лицевая боль при последующем наблюдении в пределах от 6 недель до 2 лет. Наш метод последующей состоял из ретроспективный обзор электронных медицинских записей. 64% пациентов сообщили о себе как безболезненно на своем последнем посещении клиники после процедуры.

Примерно 15% пациентов в серии пострадали CSF утечки, 6 (10%) из этих пациентов нуждались в вентрикулоперитонеальное вставки шунт (VPSI). Следует отметить, что скорость утечки CSF был значительно выше в группе пациентов до рутинного использования закрылков кости или метилметакрилата (ММ) buttressing закрытия. В частности, 25% пациентов, которые были закрыты без лоскута кости или лоскут метилметакрилата протезов разработаны утечки CSF. В противоположность этому, только 8% пациентов закрыт после кости или ММ лоскут размещения имели признаки послеоперационного CSF утечки. В дополнение к описанным выше результатам, две (3%) пациентов страдали раневой инфекции. Существовали ни одного случая повреждения мозжечка. Два (3%) пациентов сообщили некоторую степень послеоперационной потери слуха.

Пациент Демография
Пол (мужчины / женщины)	20/39
История рассеянного склероза (да / нет)	6 / 53
История предыдущих хирургических вмешательств для TGN (да / нет)	11/48

Таблица 1. Резюме демографические.

Предыдущая процедуры (11/59)
Тип	Номер	Результаты: Боль бесплатно (ПФ) по сравнению с Значительно улучшенная (СИ) по сравнению с не улучшение (NI)
Гамма-нож	5 (8%)	3 PF, 2 С. И.
МВД	2 (3%)	2 PF
RFL	1 (2%)	PF
Несколько процедур	2 (3%)	П. Ф., С. И.

Таблица 2. Хирургические результаты пациентов, которые перенесли предыдущие процедур до прохождения микрососудистой декомпрессии (МВД) в текущей серии. Пациенты с разбивкой по конкретным до процедуры. ВСС = радиочастотная lesioning.

Хирургическое Итоги и Осложнения
Средняя продолжительность последующей	4 месяца
Боль значительно улучшить или полностью решены	55 (93%)
CSF утечки	9 (15%)
Асептического менингита	8 (14%)
Раневой инфекции	2 (3%)
Мозжечка повреждения	0 (0%)
Потеря слуха	2 (3%)

Таблица 3. Резюме хирургических результатов и осложнений.

Рисунок 1 Оперативное результаты. Скорости послеоперационных CSF утечки оказались под сильным влиянием или нет закрытие было подкреплены кости замена клапана или размещения метилметакрилата (ММ) лоскута. В результате, кости / MM лоскут замена удаление фрагментов костей черепа дефект в настоящее время стандартный протокол для закрытия этих процедур.

Рисунок 2. Стратификация результаты, описывающие послеоперационной улучшение боль.

Обсуждение

Невралгия тройничного нерва это расстройство, связанное с интенсивным эпизодов стреляющий боль в распределении тройничного нерва. Тяжесть этой боли может привести к значительным беспокойство пациента, недоедания и даже депрессии ^3. Хотя возможно проксимальных этиологии этого заболевания разнообразны и включают новообразования или демиелинизации, 80-90% случаев связаны с сжатия тройничного нерва смежных судна ^4,5. Во многих случаях невралгии тройничного нерва, фармакологическое лечение является достаточным для адекватного контроля симптомов. Тем не менее, большинство пациентов требует более определенного хирургического measures6. Оба микрососудистой декомпрессии (МВД) и абляционного процедур (например, радиохирургия, чрескожная радиочастотная lesioning, воздушный шар сжатия, или глицерина rhizolysis) было показано, что эффективность на борьбу с симптомами невралгии тройничного остро-Однако, МВД было продемонстрировано, чтобы быть выше в предотвращении долго перспективе повторения ^7.

С первым сообщил использует МВД по Janetta в 1960-х годов, адаптации к процедуре улучшились результаты лечения пациентов. Использование интраоперационной слуховые вызванные потенциалы ствола мозга, в частности, уменьшилось хирургической заболеваемости мониторинга для раннего раздражения мозга и черепно-мозговых нервов и оказание помощи в предотвращении повреждения этих структур ^8. В последних докладах оценки положительные темпы результат МВД для невралгии тройничного нерва в диапазоне 77-94% ^9,10,11. Тем не менее, значительное послеоперационных осложнений, а именно CSF утечки, повреждения мозжечка и потеря слуха ^9,10, до сих пор происходит с процедурой. Кроме того, рецидив симптомов, как сообщается, происходят в целых 39% пациентов ^10,11 после этой процедуры. Помимо того, что коррелирует с переменными интраоперационной таких как нервные месте, кровеносных сосудов, тип и продолжительность симптомов ^6,7, вероятность рецидива была также коррелировала с опытом хирурга и больницу в выполнении МВД ^12. При правильной технике, пациент результат может быть максимальным и неблагоприятных исходов может быть снижена.

Это исследование изучило эффективность хирургической техники МВД осуществляется при помощи двух нейрохирургов в Университете Вандербильта. Положительные темпы результата мы измерили (93%) находится на высоком диапазоне те, которые обычно в литературе ^9,10. Хотя средняя продолжительность наблюдения в этой серии мало, пациенты обычно не видели в клинике после 6-недельного посещения, если они остаются безболезненными и бессимптомно. Учитывая, что 64% ​​пациентов сообщили себя совершенно безболезненно в соответствии с процедурой, это не удивительно, что средняя продолжительность наблюдения в этом исследовании является коротким. Настоящий уровень осложнений в нашем институте сопоставимы с сообщалось другими. Первоначально MVDS проводились с подзатылочных удаление фрагментов костей черепа без замены костный лоскут. После внутреннего анализа данных, которые продемонстрировали повышенный утечка ликвора на 25%, протокол был изменен для включения buttressing либо метилметакрилата лоскута или замена костный лоскут до закрытия раны. С этого времени наши CSF утечки ставка приближается 8% в соответствии с другим ставкам (2,4 - 12%) сообщили в литературе ^7,13. Процент наших пациентов отчетности потери слуха (3%), также приближает данные, представленные в литературе (0.8-2.8%), ^1,2,12,13,. Однако в любом случае у нас не было пациентов с признаками мозжечковой повреждения.

Наш опыт показывает, что мониторинг с BAERs и кости замена клапана имеют смысл параметров в микрососудистой декомпрессии. Основные хирургические принципы и технические нюансы использованы в Университете Вандербильта, были представлены в видео формате. Кроме того, это видео формат журнала однозначно представляет сосудистой патологии, что многие врачи обычно не видим за пределами операционной. Результаты, представленные предполагают, что микрососудистой декомпрессии может быть весьма эффективной процедуры выполняются с низкой заболеваемостью пациента.

Материалы