Mikrovasküler Dekompresyon: Çıkık Cerrahi İlkeleri ve Teknik nüansları

Özet

Trigeminal nevralji hasta yönetimi için birçok seçenek vardır. Mikrovasküler dekompresyon, tüm seçenekleri en invaziv ederken, aynı zamanda belirtileri uzun süreli remisyon ulaşmada en etkili olanıdır. Video etkinliğini en üst düzeye çıkarmak ve bu yordamı komplikasyonları en aza indirmek için nasıl talimat açıklanmıştır.

Özet

Trigeminal nevralji, trigeminal sinirin dağılımında ağrı lancinating ciddi ataklar ile ilişkili bir hastalıktır. Önceki raporlar, vakaların% 80-90 bitişik bir gemi tarafından trigeminal sinirin bası ile ilgili olduğunu göstermektedir. Trigeminal nevralji ile hastaların büyük çoğunluğu sonunda semptomlarda iyileşme elde etmek için cerrahi tedavi gerektirir. Cerrahi seçenekler yönetimi, ablatif prosedürler (örneğin, radyocerrahi, perkütan radyofrekans lezyon, balon sıkıştırma, gliserol rhizolysis, vb) ve mikrovasküler dekompresyon içerir. Ablatif prosedürleri bozukluğu kök neden adresine başarısız ve semptomların tekrarının önlenmesi mikrovasküler dekompresyon daha uzun vadede daha az etkilidir. Ancak, mikrovasküler dekompresyon ablatif prosedürler daha doğal daha invaziv ve artan cerrahi riskleri ile ilişkilidir. Önceki çalışmalarda mikrovasküler dekompresyon cerrahın deneyimi ve hastanın sonuçları arasında bir korelasyon göstermiştir. 2006 yılından bu yana iki nöroşirürjiyen (JSN ve PEK) tarafından işletilen 59 hastanın Bu seride, hastaların% 93 işlem ile aşağıdaki kendi trigeminal nevralji önemli bir iyileşme gösterdi takip itibaren 2 yıl 6 hafta arasında değişen. Ayrıca, 66 hasta (yaklaşık% 64) 41 operasyon sonrası tamamen ağrısız edilmiştir.

Bu yayında, video formatı bu bozukluk mikrocerrahi patoloji incelemesi için kullanılmaktadır. Operatif işlem adımları gözden geçirilir ve belli başlı ilkeleri ve komplikasyonları en aza indirmek ve etkinliğini maksimize yararlı teknik nüansları tartışılmıştır.

Protokol

1. Konumlandırma

1. Konumlandırma mikrovasküler dekompresyon ayrılmaz bir parçası. Anestezi indüksiyonu takiben, hasta ise ameliyathane masa pim yerleştirilir ve istenilen kadar yerleştirilir MVD yan lateral park bankı pozisyonu taşındı. Not JSN CSF ve serebellar rahatlama (drenaj sonra taburcu olduğunda genellikle POD2 kaldırılır) intra-op drenaj daha fazla kontrol sağlamak için prosedür öncesinde lomber drenaj eklemek için tercih ediyor.
2. Tüm basınç noktaları yastıklı ve aksiller rulo yerleştirilir. Hastanın göğüs ve kalça durumunda, gerekirse daha sonra, masaya dönme izin tablosuna güvenli bir şekilde bantlanmış. Hastanın omuz görselleştirme amacıyla bantlanmış. Baş etkilenen tarafa yaklaşık 10-15 derece döndürülmüş ve boyun biraz planlanan cerrahi yörünge şimdi neredeyse yere dik olduğunu fleksiyondayken. Vertex biraz aşağı hareket ettirildiğinde. Özel dikkat kafasından venöz drenaj hiçbir patolojik sıkıştırma sağlamak için yapılır. Özellikle, mandibula ve üst toraks arasında en az iki parmak genişliklerine için oda olmalıdır. Baş rotasyon 30 derece geçmemelidir.
3. c. Vücut üç nokta kafa sabitleme önce güvence altına alınmıştır. Elektrofizyolojik izleme (beyinsapı işitsel uyarılmış yanıt ve fasiyal sinir izleme) güvence altına alınmıştır. Stealth kullan, kullanıldığı takdirde, kayıtlı.

2. Kesik

1. Prepping ve dökümlü önce, dış simgesel değerlendirilir. Silinmez bir işaretleyici ile inion meatal çizgi çizmek için yararlı olur. Iniomeatal çizgi silinmez bir işaret ile ilk çizilir. Bu noktalı çizgi yüzeysel temsil transvers sinüs konumu temsil eder. Sonra, bir noktalı çizgi sindirimve oluk üzerinde çizilir. Bu hattın iniomeatal hattı aşağı kısmı yüzeysel bir sigmoid sinüs yerini temsil temsil eder.
2. Eğrisel bir kesi uzunluğu kulak kepçesi arkasında yaklaşık iki fingerbreadths çizilir. Hasta prepped ve her zamanki moda bol dökümlü.
3. Bir neşter kullanılarak, söz konusu kesi derinleşti. Diseksiyon, neşter ve monopolar koter kullanılarak kemik yapılır. Self-istinat retraktörlere yerleştirilir.

3. Kraniotomi ve dura açılması

1. Akılda transvers ve sigmoid sinüs kavşağında yüzeysel bir temsil ile, sondaj başlatılır.
2. PEK transvers sigmoid kavşak maruz uzak kemik delmek için tercih ediyor. 3 cm kraniektomi kusur genellikle CP açısı erişim için oluşturulur. Bu yöntem, potansiyel bir dural sinüs laserasyonu, venöz sinüsler bitişik bir footplate bir matkap yarattığı olası risk önler.
3. JSN transvers sigmoid kavşağın düzeyinde burr hole yerleşim için bir perforatör matkap kullanmayı tercih ediyor. Bunun ardından, davanın sonunda, 3 cm kraniotomi kemik flep oluşturulur ve değiştirilmesi için bir kenara koyun. Matkap sonra transvers ve sigmoid sinüs kalanı ortaya çıkarmak için kullanılır. Bu yöntem, mikrovasküler dekompresyon sonrası kemik flep yedek sağlar.
4. Transvers ve sigmoid sinüs extradurally maruz kalmış sonra, kemik kenarları iyice mumlu. Doğru dura yansıma ve görselleştirme izin yanal delmek için yeteri kadar önemlidir. Mastoid hava hücrelerine rastlanır ettiklerinde, şiddetle mumlu.
5. Dura stellat bir biçimde açıldı. Dura yaprakları 4-0 Nurolon ve dural insizyon, mümkün olduğu kadar enine-sigmoid kavşak yakın olarak alınır kullanarak tutturdu. Bu tentoryumda ve petröz temporal kemiğin birleştiği doğrudan komşu bir koridor görselleştirme sağlar.

4. Serebellopontin maruz kalma

1. Dura yansıtılır ve sütüre edildikten sonra, Leyla retraktörü telfa retraktörü altında yatan yerleştirilir. Beyincik yüksek ve hafifçe mediale geri çekilir. Emme ve bipolar elektrokoter kullanarak, BOS, serebellum hafif gevşeme egress sonuçlanan için izin verilir.
2. Beyincik petro-tentorial kavşak uzak düşmüş olan retraktörü, beyincik daha nazik yükseklik ileri düzeydedir. Gerektiğinde üstün petrozal ven kompleksi alınır. Petrozal ven kurban, bipolar koter ile koagülasyon microscissors kısmen bölümü tarafından takip edilmektedir. Sonra gemi daha pıhtılaşmış ve sonra herhangi bir kanama aşağıdaki damar ligasyonu olmadığından emin olmak için tamamen transeksiyon.
3. "Köşeyi döndü" ve serebellopontin maruz kaldığı gibi, VII-VIII sinir kompleksi ilk görüntülenmiştir. Bu maruz kalma sırasında, uyanık dikkat BAER (beyin verilirsapı işitsel uyarılmış yanıt) ve retraksiyon yaralanmalara karşı korumak için yüz sinir izleme. Üstün ve medial VII-VIII sinir kompleksi, trigeminal sinirin sonra görüntülenmiştir.

5. Trigeminal sinirin dekompresyonu

1. Microscissors araknoid trigeminal sinirin etrafında açmak için kullanılır. Keskin diseksiyon, sinir ve superior serebellar arter (SCA) dairesel olarak kontrol edilebilir, böylece gerekli. Teftiş trigeminal sinirin beyin sapı çıkış ve yanal gelirleri yerinde başlar.
2. Trigeminal nevralji bulunan en yaygın damar SCA ¹ rostroventral döngü. Bu gemi bu serideki hastaların% 53 sıkıştırma nedensel ajan oldu.
3. Etken damar tanımlandıktan sonra, disseke ve serbest, geminin döngüsü sinir mobilize. Teflon küçük bir parça, daha sonra geminin yükselen trigeminal sinirin altına yerleştirilir.
4. Dekompresyon sonrasında, sinir, herhangi bir ek damarları sıkıştırarak mevcut olduğunu emin olmak için her tarafta tekrar muayene edilir.

6. Kapatma

1. Yara tuzlu su ile sulanan tüm retraktörlere kaldırılır. Dura sonra bir çalışan 4-0 Nurolon kullanarak kapalı.
2. Kapatma kalan adımları katılıyor arasında biraz farklıdır. JSN için, davanın başında alınan pericranium yama dura su geçirmez kapatılmasına yardımcı olmak için kullanılabilir. Çoklu teyel delikleri kemik yerleştirilir ve 4-0 Nurolons teyel deliklerden dura kenarına geçti ve teminat altına alınmıştır. Surgicel ve Gelfoam dura üstüne yerleştirilir ve kemik flep KLS vida ve plakaları ile değiştirilir. Noriyen kemik çimentosu sonra dura üzerine daha sonra kas ekleme önlemek için kranyal açılış kalan kapatmak için kullanılır. Sonra yara bolca basitrasin sulama ile sulanan ve kas içinde çoklu katmanlar 2-0 Vicryls, 3-0 Vicryls Galea ve dermis ve deri bir çalışan 4-0 Monocryl katmanları kapalı.
3. PEK kapatılması biraz farklı bir yöntem tercih ediyor. Dura reapproximation ardından dural insizyon örten, Gelfoam bir parçası yerleştirilir. Metil metakrilat, kraniyal defekt ve kafatası methylmethacrylate protez güvenliğini sağlamak için kullanılan küçük bir KLS plaka doldurmak için kullanılır. Yukarıda tarif edilen ve basitrasin merhem kaplı kas ve deri kapatılır.

7. Temsilcisi Sonuçlar

Temmuz 2006 tarihinden itibaren VUMC Fatura Bölümü, süre Vanderbilt Üniversitesi Tıp Merkezi (VUMC) iki fonksiyonel nöroşirürjiyen (JSN veya PEK) biri tarafından mikrovasküler dekompresyon uygulanan 59 hastanın tıbbi kayıtları elde edilen CPT kodları gözden Temmuz 2009 retrospektif bir biçimde değerlendirilmiştir. Araştırmanın verileri toplanır ve bagaj hamalı elektronik veri yakalama tools2 (bagaj hamalı Vanderbilt Üniversitesi'ndeki araştırma çalışmaları için veri yakalama desteklemek üzere tasarlanmış, web tabanlı güvenli bir uygulama) kullanılarak tedavi edildi. Bu hasta nüfusunun demografik bir özeti Tablo 1'de görülebilir.

Hastaların demografik özellikleri (bkz. Tablo 1) ile ilgili olarak, hastaların yaklaşık% 66'sı kadındı. % 10 multipl skleroz bir geçmişi vardı ve% 19 TGN için daha önceki cerrahi prosedürler (Tablo 2) öyküsü vardı. Operatif sonuçlar (bkz. Tablo 3) ile ilgili olarak, hastaların% 93, 6 hafta ila 2 yıl arasında değişen takip yüz ağrısı belirgin düzelme ya da tam çözünürlükte yaşadı. Izlem yöntemi elektronik tıbbi kayıtları geriye dönük olarak gözden oluşuyordu. % 64 hastada ağrı ücretsiz olarak kendilerini prosedürü izleyerek en son kliniği ziyaret bildirdi.

Serideki hastaların yaklaşık% 15 BOS kaçak yaşadı; bu hastaların 6 (% 10) ventriküloperitoneal şant takılması gereklidir (VPSI). Nota, BOS sızıntısı oranı kapatma Yapmak kemik flep veya methylmethacrylate (AA) rutin kullanımı öncesinde hasta nüfusunun kayda değer ölçüde daha yüksek bulunmuştur. Özellikle, bir kemik flep veya methylmethacrylate protez flep olmadan kapalı olan hastalarda% 25, ​​BOS sızıntısı gelişti. Kemik veya MM flep yerleştirme ameliyat sonrası BOS kaçağı kanıt sonra aksine, hastaların sadece% 8 kapattı. Yukarıda açıklanan sonuçlara ek olarak, iki hastada (% 3) bir yara enfeksiyonu geçirdi. Serebellar hasar örnekleri vardı. Hastaların ikisi (% 3), post-operatif işitme kaybının bir dereceye bildirdi.

Hasta Demografi
Cinsiyet (Erkek / Kadın)	20/39
Multipl Skleroz Tarihi (Evet / Hayır)	6 / 53
TGN için önceki cerrahi işlemler Tarihi (Evet / Hayır)	11/48

Tablo 1. Hastaların demografik özellikleri özeti.

Önceki Prosedürleri (11/59)
Tip	Numara	Bulgular: Ağrı bedava (PF) karşı önemli ölçüde geliştirilmiş (SI) - Hayır iyileştirme (NI)
Gamma knife	5 (% 8)	3 PF, 2 SI
MVD	2 (% 3)	2 PF
RFL	1 (% 2)	PF
Çoklu prosedürleri	2 (% 3)	PF, SI

Tablo 2 serisi mikrovasküler dekompresyon (MVD) uygulanan önce önceki prosedürleri uygulanan hastalarda cerrahi sonuçları. Hastalar belirli bir prosedürü öncesinde tabakalı. RFL = radyofrekans lezyon.

Cerrahi Sonuçlar ve Komplikasyonlar
Ortalama takip süresi	4 ay
Ağrı önemli ölçüde geliştirilmiş ya da tamamen çözülmesi	55 (% 93)
BOS kaçağı	9 (% 15)
Aseptik menenjit	8 (% 14)
Yara enfeksiyonu	2 (% 3)
Serebellar zarar	0 (0%)
İşitme kaybı	2 (% 3)

Tablo 3, cerrahi sonuçları ve komplikasyonları Özeti .

Şekil 1 Operatif sonuçları: post-operatif BOS kaçağı oranı kapatılması kemik flep değiştirme veya methylmethacrylate yerleştirme (AA) flep ile desteklenebilir olup olmadığı yoğun bir şekilde etkilendiği bulundu. Sonuç olarak, kemik / AA kraniektomi defekti flep değiştirme şimdi bu işlemler kapatılması için standart bir protokoldür.

Şekil 2 post-operatif ağrı iyileşme açıklayan sonuçları Tabakalaşma.

Tartışmalar

Trigeminal nevralji, trigeminal sinirin dağılımında ağrı lancinating yoğun atakları ile ilişkili bir hastalıktır. Bu ağrının şiddeti bile önemli bir hasta anksiyete, yetersiz beslenme ve depresyon ³ neden olabilir. Bu durumun olası proksimal etyolojileri çeşitlidir ve neoplazm veya demiyelinizasyon iken, vakaların% 80-90 ^4,5 bitişik bir gemi tarafından trigeminal sinirin bası ile ilgili. Trigeminal nevralji birçok durumda, farmakolojik tedavi semptomların kontrol altına almak için yeterli olacaktır. Ancak, hastaların büyük çoğunluğunda daha kesin cerrahi measures6 gerektirir. Her ikisi de mikrovasküler dekompresyon (MVD) ve ablatif prosedürler (örneğin, radyocerrahi, perkütan radyofrekans lezyon, balon sıkıştırma, veya gliserol rhizolysis) akut Ancak, MVD uzun önlemede üstün olduğu gösterilmiştir olmuştur kontrol trigeminal nevralji semptomları etkili olduğu gösterilmiştir. nüks ⁷ vadeli.

Janetta tarafından 1960'lı yıllarda MVD ilk kullanan bu yana, prosedür uyarlamalar hasta sonuçlarını iyileştirilmiştir. Intraoperatif işitsel beyin sapı uyarılmış potansiyeller kullanımı, özellikle de beyin sapı ve kraniyal sinirlerin erken tahriş izleme ile cerrahi morbidite azaltılabilir ve bu yapıların ⁸ hasarın önlenmesinde yardımcı. Son raporlar, ^77-94% 9,10,11 aralıkları trigeminal nevralji MVH olumlu bir sonuç oranları tahmin ediyoruz . Bununla birlikte, yani önemli ameliyat sonrası komplikasyonları, BOS kaçağı, serebellar hasar ve işitme kaybı ^9,10, hala prosedürü ile meydana gelir. Ayrıca, bu prosedürü takip eden hastalar ^10,11 gibi çok% 39 semptomlar meydana bildirilmiştir. Intraoperatif, sinir konumu, kan damarları, tipi ve ^belirtileri 6,7 süresi gibi değişkenler ile ilişkili olmasının yanı sıra, nüks oranı da ^MVD 12 performans cerrahın deneyimi ve hastane ile ilişkili olmuştur . Uygun tekniği ile, hasta sonucu maksimize edilebilir ve olumsuz sonuçları azaltılmış olabilir.

Bu çalışmada, Vanderbilt Üniversitesi'nde iki beyin cerrahları tarafından yapılan MVD cerrahi tekniğin etkinliği inceledi. Genellikle literatürde ^9,10 bildirilen bu yüksek oranda (% 93) ölçülen olumlu sonuç oranı. Ağrı ve asemptomatik kalması durumunda, bu serinin takip ortalama süresi küçük iken hastalarda rutin olarak 6 haftalık ziyaretin ardından kliniğinde görülen değildir. Hastaların% 64 kendilerini prosedürü izleyerek tamamen ağrısız olması da göz önüne alındığında, bu çalışmada takip ortalama süresi kısa olması şaşırtıcı değildir. Kurumumuzda mevcut komplikasyon oranları, başkaları tarafından rapor edilenlerden karşılaştırılabilir. Başlangıçta, MVDs kemik flep değiştirmeden suboksipital kraniektomi yapıldı. % 25 artmış BOS kaçağı gösterdi veri, bir iç gözden geçirdikten sonra, protokol yaranın kapanması için önce kemik flep methylmethacrylate flep veya değiştirme ya Yapmak içerecek şekilde değiştirildi. ^7,13 literatürde bildirilmiştir - O tarihten bu yana, BOS kaçağı oranı diğer oranları (% 12 2.4)% 8-tutarlı yaklaştırılır vardır. Işitme kaybı (% 3) bildiren hastaların yüzdesi (% 0,8-2,8) literatürde ^1,2,12,13, bildirilen rakamlar yakındır. Hiçbir örneği kanıt serebellar hasar olan bir hasta vardı.

Deneyimlerimiz BAERs izleme ve kemik flep değiştirilmesi ile mikrovasküler dekompresyon değerli seçenek olduğunu göstermektedir. Vanderbilt Üniversitesi'nde kullanılan belli başlı cerrahi prensipleri ve teknik nüansları video formatında sunulmuştur. Ayrıca, bu video dergi formatında benzersiz birçok hekim, ameliyathane dışında rutin olarak görmüyorum vasküler patolojisi sunar. Sunulan sonuçlar mikrovasküler dekompresyon düşük hasta morbidite ile yapılan son derece etkili bir prosedür olabilir öneririz.

Malzemeler