La decompressione microvascolare: Principi salienti chirurgici e sfumature tecniche

Riepilogo

Ci sono molte opzioni disponibili per la gestione del paziente con nevralgia del trigemino. Decompressione microvascolare, mentre la più invasiva di tutte le opzioni, è anche la più efficace per ottenere la remissione a lungo termine dei sintomi. Video di istruzioni su come massimizzare l'efficacia e ridurre al minimo le complicanze di questa procedura è descritta.

Abstract

Nevralgia del trigemino è una patologia associata a gravi episodi di dolore lancinante nella distribuzione del nervo trigemino. Relazioni precedenti indicano che il 80-90% dei casi sono legati alla compressione del nervo trigemino da parte di un vaso adiacente. La maggioranza dei pazienti con nevralgia del trigemino richiederebbero trattamento chirurgico al fine di ottenere la remissione dei sintomi. Le opzioni chirurgiche per la gestione includono procedure ablative (ad esempio, la radiochirurgia, lesione a radiofrequenza percutanea, compressione mongolfiera, rhizolysis glicerolo, ecc) e la decompressione microvascolare. Procedure ablative non affrontano la causa principale del disturbo e sono meno efficaci nel prevenire le recidive dei sintomi a lungo termine di decompressione microvascolare. Tuttavia, la decompressione microvascolare è intrinsecamente più invasiva rispetto alle procedure ablative ed è associata ad un aumento dei rischi chirurgici. Studi precedenti hanno dimostrato una correlazione tra l'esperienza chirurgo e l'esito dei pazienti in decompressione microvascolare. In questa serie di 59 pazienti operati da due neurochirurghi (JSN e PEK) dal 2006, il 93% dei pazienti ha dimostrato un miglioramento sostanziale nella loro nevralgia del trigemino seguendo la procedura, con follow-up compreso tra 6 settimane a 2 anni. Inoltre, 41 dei 66 pazienti (circa il 64%) sono stati completamente senza dolore dopo l'operazione.

In questa pubblicazione, il formato video è utilizzato per rivedere la patologia microchirurgico di questo disturbo. Fasi della procedura operativa sono rivisti e principi salienti e le sfumature tecniche utili a ridurre al minimo le complicanze e massimizzando l'efficacia sono discussi.

Protocollo

1. Posizionamento

1. Posizionamento è parte integrante della decompressione microvascolare. Dopo l'induzione di anestesia, il paziente viene posto in pin, mentre sul tavolo della sala operativa e spostato nella posizione laterale panchina con il lato della MVD desiderato posto in su. Da segnalare, JSN preferisce inserire un drenaggio lombare prima della procedura per consentire un maggior controllo del commercio intra-op drenaggio di CSF e relax cerebellare (lo scarico viene rimosso quando il paziente viene dimesso, spesso su POD2).
2. Tutti i punti di pressione sono imbottiti e un rotolo ascellare è collocato. Torace del paziente e le anche sono nastrate saldamente al tavolo per permettere la rotazione della tavola, se necessario, successivamente in caso. Spalla del paziente è registrato giù per fini di visualizzazione. La testa è ruotata di circa 10-15 gradi di distanza dal lato malato e il collo è leggermente flesso in modo che la traiettoria pianificata chirurgico è ormai quasi ortogonale al piano. Il vertice è leggermente inclinata verso il basso. Particolare attenzione è fatta per garantire l'assenza di compressione patologica del drenaggio venoso dalla testa. In particolare, ci dovrebbe essere spazio per almeno due teli dito tra il torace e mandibola superiore. Rotazione della testa non deve superare i 30 gradi.
3. c. Il corpo è fissato prima di tre punti di fissaggio testa. Monitoraggio elettrofisiologici (evocati uditivi del tronco encefalico di risposta e di monitoraggio del nervo facciale) è poi assicurato. Stealth navigazione, se utilizzato, è registrato.

2. Incisione

1. Prima di preparare e drappeggi, punti di riferimento esterni sono valutati. E 'utile per disegnare la inion-meatale linea con un pennarello indelebile. La linea iniomeatal è tirato fuori prima con un pennarello indelebile. Questa linea tratteggiata rappresenta la rappresentazione superficiale della posizione del seno trasverso. Poi, una linea tratteggiata viene disegnata sovrastante il corso del solco digastrico. La parte di questa linea inferiore alla linea iniomeatal rappresenta una rappresentazione superficiale della posizione del seno sigmoideo.
2. Si pratica un'incisione curvilinea è tirato fuori circa due dita trasverse dietro il padiglione auricolare per la lunghezza delle orecchie. Il paziente è preparato e avvolto nel modo consueto.
3. Usando un bisturi, l'incisione di cui sopra si approfondisce. Dissezione viene eseguita fino all'osso utilizzando un bisturi e cauterizzazione monopolare. Autoritenuta divaricatori sono posti.

3. Craniotomia e apertura durale

1. Con la rappresentazione superficiale della giunzione dei seni trasverso e sigmoideo in mente, la perforazione è iniziata.
2. PEK preferisce perforare l'osso per scoprire l'incrocio trasversale-sigma. A 3 cm difetto craniectomia è di solito creato per l'accesso al CP angolo. Questo metodo evita i possibili rischi indotti da un uso di un trapano con una pedana adiacente alla seni venosi, potenzialmente con conseguente lacerazione del seno durale.
3. JSN preferisce usare un trapano perforatore per il posizionamento foro radica a livello della giunzione trasversale-sigma. A seguito di questo, una di 3 cm lembo osseo craniotomia viene creato e messo da parte per la sostituzione al termine del caso. Il trapano viene poi utilizzato per esporre il resto dei seni trasverso e sigmoideo. Questo metodo permette la sostituzione del lembo osseo dopo la decompressione microvascolare.
4. Una volta che i seni trasverso e sigmoideo sono stati esposti extradurally, gli spigoli delle ossa sono cerati a fondo. E 'importante praticare abbastanza lontano lateralmente per consentire il corretto riflessione durale e la visualizzazione. Quando le cellule aria mastoide si incontrano, sono vigorosamente cerato.
5. La durata è aperto in modo stellate. Le foglie durale sono collocati assieme usando Nurolon 4-0 e l'incisione durale è presa il più vicino alla giunzione sigma-trasversale possibile. Questo permette la visualizzazione di un corridoio direttamente adiacente alla giunzione del tentorio e petrosa dell'osso temporale.

4. L'esposizione del ponto-cerebellare

1. Dopo la dura madre è stata riflessa e suturato, un divaricatore Leyla è posto con telfa sottostante riavvolgitore. Il cervelletto è elevata e delicatamente retratto medialmente. Mediante aspirazione e bipolare elettrocauterizzazione, CSF è permesso di uscita, con conseguente rilassamento dolce del cervelletto.
2. Con il cervelletto ora ha abbandonato la petrol-tentoriale giunzione, il riavvolgitore è avanzata con ulteriore lieve elevazione del cervelletto. Il complesso superiore vena petroso è preso quando necessario. Quando la vena petroso è sacrificato, con coagulazione bipolare cauterizzazione è seguito da parzialmente divisione con microscissors. La nave è poi ulteriormente coagulato e poi completamente recisi di assicurare che non segue la legatura emorragia nave.
3. Come "l'angolo si accende" e il ponto-cerebellare è esposto, al VII-VIII complesso nervo viene visualizzato per primo. Durante questa esposizione, l'attenzione vigile è dato a BAER (cervelloevocati uditivi tronco di risposta) e il monitoraggio del nervo facciale per evitare lesioni ritrattazione. Superiore e mediale al VII-VIII complesso nervo, il nervo trigemino è quindi visualizzato.

5. Decompressione del nervo trigemino

1. Microscissors vengono utilizzati per aprire l'aracnoide intorno al nervo trigemino. Dissezione Sharp è necessario in modo che il nervo e superiore arteria cerebellare (SCA) può essere ispezionata circonferenza. Ispezione del nervo trigemino inizia presso il sito di uscita del tronco encefalico e procede lateralmente.
2. La nave più comuni si trovano in nevralgia del trigemino è un ciclo rostroventral della SCA ^1. Questo vaso è stato l'agente causale di compressione nel 53% dei pazienti in questa serie.
3. Dopo la nave causale è identificato, sezionato, e liberato, il ciclo nave è mobilitato lontano dal nervo. Un piccolo pezzo di teflon viene posto sotto l'imbarcazione, elevandolo fuori il nervo trigemino.
4. A seguito di decompressione, il nervo è riesaminato su tutti i lati per essere certi che nessun ulteriore compressione dei vasi sono presenti.

6. Chiusura

1. La ferita è irrigata con soluzione salina e tutti i divaricatori vengono rimossi. La durata è quindi chiuso con un Nurolon esecuzione 4-0.
2. I passaggi rimanenti della chiusura differiscono leggermente tra curante. Per JSN, la patch del pericranium presa all'inizio del caso può essere usato per aiutare con la chiusura a tenuta stagna della dura. Molteplici fori virata vengono inseriti nel osso e Nurolons 4-0 sono passati dal bordo della dura attraverso i fori virata e garantiti. Surgicel e Gelfoam sono posizionati sulla parte superiore della dura, e il lembo osseo viene sostituito con viti e placche KLS. Norico cemento osseo viene quindi utilizzato per chiudere il resto della apertura cranica al fine di impedire l'inserimento poi del muscolo sulla dura. La ferita è poi copiosamente irrigati con irrigazione bacitracina e chiuso a strati con 2-0 Vicryls a più livelli nel muscolo, 3-0 Vicryls nel Galea e derma, e una monocryl esecuzione 4-0 nella pelle.
3. PEK preferisce un metodo leggermente diverso di chiusura. Reapproximation seguito della dura, un pezzo di Gelfoam è posta sovrastante l'incisione durale. Metacrilato di metile è usato per riempire il difetto del cranio e una piccola piastra KLS usato per fissare la protesi metilmetacrilato al cranio. La pelle e il muscolo viene poi chiuso come descritto sopra e ricoperti di unguento bacitracina.

7. Rappresentante Risultati

Usando una revisione dei codici CPT ottenuto dal Dipartimento di fatturazione VUMC, le cartelle cliniche di 59 pazienti sottoposti a decompressione microvascolare da uno dei due neurochirurghi funzionali (JSN o PEK) presso la Vanderbilt University Medical Center (VUMC) dal periodo di tempo dal luglio 2006 a luglio 2009 sono stati valutati in maniera retrospettiva. Dati dello studio sono stati raccolti e gestiti con Redcap elettronico di acquisizione dati tools2 (Redcap è un sistema sicuro, un'applicazione basata sul Web con sede presso la Vanderbilt University progettato per supportare l'acquisizione di dati per studi di ricerca). Una sintesi dei dati demografici di questa popolazione di pazienti è visibile nella tabella 1.

Per quanto riguarda dati anagrafici del paziente (vedi Tabella 1), circa il 66% dei pazienti era di sesso femminile. Il 10% aveva una storia di sclerosi multipla e il 19% aveva una storia di precedenti procedure chirurgiche per TGN (Tabella 2). Per quanto riguarda i risultati operativi (cfr. tabella 3), il 93% dei pazienti ha presentato un significativo miglioramento o la risoluzione completa del dolore facciale al follow-up compreso tra 6 settimane a 2 anni. Il nostro metodo di follow-up costituita da una revisione retrospettiva delle cartelle mediche elettroniche. 64% dei pazienti si sono segnalati come indolore alla loro visita clinica più recente dopo la procedura.

Circa il 15% dei pazienti della serie ha subito una perdita di CSF; 6 (10%) di questi pazienti è stato necessario l'inserimento di shunt ventricolo-peritoneale (VPSI). Da segnalare, il tasso di perdita di CSF è stata sensibilmente più alta nella popolazione di pazienti prima che l'uso di routine del lembo osseo o metilmetacrilato (MM) puntellando di chiusura. In particolare, il 25% dei pazienti che sono stati chiusi senza un lembo osseo o metilmetacrilato lembo protesico messo a punto una perdita CSF. Al contrario, solo l'8% dei pazienti ha chiuso dopo lembo osseo o MM posizionamento evidenza di post-operatoria perdita di LCR. In aggiunta ai risultati sopra descritti, due (3%) dei pazienti ha subito una infezione della ferita. Non ci sono stati casi di danni cerebellari. Due (3%) dei pazienti ha riportato un certo grado di post-operatorio perdita dell'udito.

Paziente Demografia
Genere (maschio / femmina)	20/39
La storia della Sclerosi Multipla (Sì / No)	6 / 53
Storia di precedenti interventi chirurgici per TGN (Sì / No)	11/48

Tabella 1. Sintesi dei dati anagrafici del paziente.

Procedure precedente (11/59)
Tipo	Numero	Risultati: Il dolore libero (PF) vs miglioramento significativo miglioramento (SI) vs No (NI)
Gamma coltello	5 (8%)	3 PF, 2 SI
MVD	2 (3%)	2 PF
RFL	1 (2%)	PF
Procedure multiple	2 (3%)	PF, SI

Tabella 2. Esiti chirurgici di pazienti sottoposti a procedure precedenti prima di sottoporsi decompressione microvascolare (MVD) nella serie attuale. I pazienti sono stratificati per la procedura specifica prima. RFL = lesione a radiofrequenza.

Outcome chirurgico e complicanze
Durata media del follow-up	4 mesi
Dolore significativamente migliorato o risolto del tutto	55 (93%)
CSF perdite	9 (15%)
Meningite asettica	8 (14%)
Infezione della ferita	2 (3%)
Danno cerebellare	0 (0%)
La perdita di udito	2 (3%)

Tabella 3. Sintesi dei risultati chirurgici e le complicanze.

Figura 1 risultato operativo:. Tasso di post-operatorio perdita di LCR risultato essere fortemente influenzata dal fatto che non o la chiusura è stata sostenuta con sostituzione dell'osso lembo o di collocamento di metilmetacrilato (MM) lembo. Di conseguenza, l'osso / MM sostituzione lembo di difetto craniectomia è ora protocollo standard per la chiusura di queste procedure.

Figura 2. Stratificazione dei risultati descrivere post-operatorio miglioramento del dolore.

Discussione

Nevralgia del trigemino è una patologia associata ad episodi di intenso dolore lancinante nella distribuzione del nervo trigemino. La gravità di questo dolore può provocare ansia del paziente significativi, la malnutrizione e anche la depressione ^3. Mentre possibili eziologie prossimale di questa condizione sono molteplici e comprendono neoplasia o demielinizzazione, 80-90% dei casi sono legati alla compressione del nervo trigemino da parte di un vaso adiacente ^4,5. In molti casi di nevralgia del trigemino, il trattamento farmacologico è sufficiente per un adeguato controllo dei sintomi. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti richiedono più definitiva measures6 chirurgico. Entrambi decompressione microvascolare (MVD) e le procedure ablative (ad esempio, la radiochirurgia, lesione a radiofrequenza percutanea, compressione in mongolfiera, o rhizolysis glicerolo) hanno dimostrato di essere efficace nel controllare i sintomi nevralgia del trigemino acutamente-tuttavia, MVD è stato dimostrato di essere superiore nel prevenire lungo termine ricorrenza ^7.

Dal momento che i primi utilizzi del MVD riportato dal Janetta nel 1960, adattamenti alla procedura hanno migliorato la prognosi dei pazienti. L'uso del tronco cerebrale intraoperatorio dei potenziali evocati uditivi, in particolare, ha diminuito la morbilità chirurgica attraverso il monitoraggio di irritazione iniziale del tronco encefalico e dei nervi cranici e contribuire alla prevenzione di danni a queste strutture ^8. Recenti studi stimano tassi di esito positivo del MVD per nevralgia del trigemino nel range di 77-94% ^9,10,11. Tuttavia, significative complicanze post-operatorie, e cioè CSF perdite, danni cerebellare e perdita dell'udito ^9,10, continuano a verificarsi con la procedura. Inoltre, la recidiva dei sintomi è stata riscontrata in circa il 39% dei pazienti ^10,11 seguendo questa procedura. Oltre ad essere correlato con le variabili intraoperatorie quali la posizione dei nervi, vasi sanguigni, il tipo e la durata dei sintomi ^6,7, il tasso di recidiva è stata anche correlata con l'esperienza del chirurgo e l'ospedale nello svolgimento MVD ^12. Con la tecnica corretta, l'esito del paziente può essere massimizzata ed esiti avversi possono essere ridotti.

Questo studio ha esaminato l'efficacia della tecnica chirurgica di MVD eseguita da due neurochirurghi presso la Vanderbilt University. Il tasso di esito positivo abbiamo misurato (93%) è la gamma alta di quelli generalmente riportati in letteratura ^9,10. Mentre la durata media del follow-up di questa serie è di piccole dimensioni, i pazienti non sono di routine visto in clinica in seguito alla visita di 6 settimane se rimangono senza dolore e asintomatica. Dato che il 64% dei pazienti ha riferito di essere completamente libero dal dolore dopo la procedura, non è sorprendente che la durata media del follow-up in questo studio è breve. Tassi di complicanze presenti nel nostro istituto sono paragonabili a quelli riportati da altri. Inizialmente, MVDS sono stati eseguiti con una craniectomia suboccipitale senza sostituzione del lembo osseo. Dopo una verifica interna dei dati, che hanno dimostrato una elevata perdita di liquido cerebrospinale di 25%, il protocollo è stato modificato per includere puntellando sia con un lembo di metilmetacrilato o la sostituzione del lembo osseo prima della chiusura della ferita. Da allora, il nostro tasso di perdita di CSF ha approssimato l'8%, in linea con le altre tariffe (2,4 - 12%) riportati in letteratura ^7,13. La percentuale dei nostri pazienti che hanno riportato perdita dell'udito (3%) si avvicina anche i dati riportati in letteratura (0,8-2,8%) ^1,2,12,13,. In nessun caso abbiamo avuto un paziente con danno prova cerebellare.

La nostra esperienza suggerisce che il monitoraggio e la sostituzione con Baers lembo osseo sono opzioni pena di decompressione microvascolare. I principi salienti chirurgico e sfumature tecniche utilizzate alla Vanderbilt University sono stati presentati in formato video. Inoltre, questo formato rivista video presenta in modo univoco la patologia vascolare che molti medici di solito non vede al di fuori della sala operatoria. I risultati presentati suggeriscono che la decompressione microvascolare può essere una procedura molto efficace eseguita con una bassa morbilità dei pazienti.

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