زرع القلب الاصطناعي إجمالي Syncardia

Summary

الغرض من هذا المخطوط هو استعراض لفترة وجيزة المؤشرات، والإدارة، ونتائج لمجموع القلب الاصطناعي. يتم عرض تقنيات المنطوق الفيديو لزرع الجهاز.

Abstract

مع التقدم في التكنولوجيا، واستخدام الأجهزة الميكانيكية دعم الدورة الدموية لقصور القلب في نهاية المرحلة قد شهدت زيادة سريعة. الغالبية العظمى من هؤلاء المرضى عموما يخدمها البطين الأيسر الأجهزة (LVADs) مساعدة. ومع ذلك، لا يتم التعامل مع مجموعة فرعية من المرضى الذين يعانون من فشل أواخر المرحلة البطينين أو غيرها من الآفات التشريحية كبيرة بشكل كاف عن طريق الدعم الميكانيكية البطين الأيسر معزولة. أمثلة من أمراض القلب المصاحبة التي يمكن علاجها بشكل أفضل من خلال استئصال واستبدال TAH يتضمن: آخر احتشاء البطين عيب الحاجز، تمدد الأوعية الدموية الأبهري الجذر / تشريح، وفشل القلب المزروع، خثرة البطين ضخمة، عدم انتظام ضربات القلب الخبيثة الحرارية (مستقل ملء الضغوط)، الضخامي / تقييدا اعتلال عضلة القلب، وأمراض القلب الخلقية المعقدة. المرضى غالبا ما يقدم مع صدمة قلبية ومتعددة ضعف الجهاز النظام. استئصال كلا البطينين واستبدال مثلي مع مجموع اصطناعيقلب الاتحاد العالمي للتعليم (ته) هو فعال، وإن كان المدقع، والعلاج لاستعادة تدفق الدم السريع والانعاش. وتركز إدارة المحيطة بالجراحة على إنعاش نهاية الجهاز وإعادة التأهيل البدني. بالإضافة إلى المخاوف المعتادة من العدوى، والنزيف، والجلطات الدموية المشتركة لجميع المرضى بدعم ميكانيكيا، يواجه المرضى مخاطر TAH فريدة من نوعها فيما يتعلق الفشل الكلوي وفقر الدم. يبدو مكملات من انخفاض مفاجئ في الدماغ الناتريوتريك الببتيد التالية ventriculectomy أن يكون لها آثار وقائية الكلوي. فقر الدم التالي TAH زرع يمكن أن تكون عميقة ومستمرة. ومع ذلك، فإن فقر الدم بشكل عام جيد التحمل ونقل تقتصر على تجنب HLA التوعية. حتى وقت قريب، كانت تقتصر المرضى ته كما المربوطة المرضى المنومين إلى برنامج تشغيل وحدة التحكم 500 £ الهوائية. الأخذ في الآونة الأخيرة من على ظهره الحجم سائق المحمولة (تحت التجربة السريرية حاليا) وقد مكن المرضى ليتم تفريغها المنزل وحتى العودة إلى العمل. على الرغم من الحاضر عميقةأوجه من هؤلاء المرضى المرضى، هناك نجاح 79-87٪ في الجسر إلى الزرع.

Introduction

تم إجراء أول زرع الإنسان من القلب الاصطناعي مجموع (ته) في عام 1969 من قبل دنتون كولي في الذكور 47 سنة من العمر الذي لم يتمكن من فطم من القلب الالتفافية التالية اليسرى إصلاح تمدد الأوعية الدموية البطيني. ويمكن العثور على الجهاز التجريبية قدمت الدعم ل 64 ساعة الدورة الدموية حتى قلب المانحة. وعلى الرغم من دعم الجهاز ناجحة من الناحية التقنية معقد بسبب انحلال الدم والفشل الكلوي. فإن المريض على المضي قدما ليموت من الساحقة الإنتان 32 ساعة بعد زرع ^1. والمحاولة الثانية من قبل كولي في عام 1981 كان لها نتائج مؤسفة مماثلة ^2. في عام 1982، قام وليام DeVries عملية الزرع الأولى الدائمة على نطاق واسع من TAH Jarvik-7 إلى طبيب الأسنان 61 سنة من العمر. كان المريض بعد العملية الجراحية دورة صعبة تميزت فشل الجهاز التنفسي المتكررة، كسر في الأطراف الاصطناعية تبختر الصمام التاجي التي تتطلب استبدال الجهاز، تعفن الدم، والسكتة الدماغية، والفشل الكلوي متقطعة، ونزيف المتعلقة anticoaguالشكان. استسلم في نهاية المطاف بعد 112 يوما لالتهاب القولون الغشائي الكاذب ^3.

على الرغم من هذه النتائج مشجعة الأولي، أدت صقل التدريجي في تصميم الجهاز، واختيار المريض، وإدارة المريض إلى تحسن ملحوظ في النتائج. تطورت Jarvik-7 منذ Syncardia في ته، الذي لا يزال وافقت ادارة الاغذية والعقاقير فقط ته في الاستخدام السريري اليوم. حتى الآن، وقد أجريت أكثر من 1،000 يزرع في جميع أنحاء العالم ^4.

نقدم تقنيات المنطوق المؤسسية لدينا في سياق تقرير حالة الفيديو.

Protocol

حالة العرض:

المريض هو رجل 60 عاما مع اعتلال عضلة القلب الضخامي. فقد ظهرت أعراض المرض قصور في القلب تدريجيا على مدى السنوات ال 10 الماضية مع إعادة الإدخال متعددة مؤخرا لقصور القلب امعاوض. وقد بدأ عليه في الرابع ميلرينون المزمنة وأدرج لزرع القلب. PMH له هو عدم انتظام ضربات القلب الأذيني بارزة لق / ع الاجتثاث والانسداد الرئوي المتكررة وارتفاع ضغط الدم الرئوي، خثرة الأذين الأيسر، والسكتة الدماغية السابقة. القلب اختبار ممارسة أظهرت انخفاض استهلاك الأوكسجين القصوى (VO ₂ كحد أقصى 10.6 مل / كغ دقيقة). كان التصوير بارزة لتضخم LV شديدة مع معتدلة إلى انخفاض حاد في ضغط الدم الانقباضي وظيفة، وليس LV تدفق انسداد المسالك (LVEF 25-30٪، LVIDd 5.0 سم، 1.5 سم IVSd، LVPWd 1.5 سم). كان لديه خثرة الأذين الأيسر كبيرة في أطرافهم واحتمال الجلطة LV كذلك. ديناميكا الدم (0.5 ميكروغرام على ميلرينون / كجم / دقيقة) كانت بارزة ل: RA 17 ملم زئبقي، PCWP 37 ملم زئبقي، PA 74/35 ملم زئبقي، وفيك CI 1.4 L/min/m2. بسبب اعتلال عضلي له تقييدا ​​وتجويف LV صغيرة، واعتبر انه ليكون مرشحا للفقراء البطين الأيسر معزولة مساعدة الجهاز.

1. الجهاز

1. مجموع القلب Syncardia الاصطناعي هو TAH فقط وافقت عليها الهيئة في الاستخدام السريري. تم عرضه لأول مرة في عام 1982 كقلب Jarvik-7.
2. يتكون الجهاز من 2 غرف البطين البولي يوريثين. كل غرفة لديها حجم المخ أقصاها ~ 70 مل. كل غرفة تحتوي على 2 صمامات القرص إمالة (ميدترونيك هول، 27 مم تدفق، تدفق 25 ملم) لتوجيه تدفق الدم والتدفق. هو الدافع وراء كل غرفة بالهواء المضغوط من قبل مجموعة الحركة منفصلة متصلة سائق خارجيا (الشكل 1).

2. المؤشرات

1. الجهاز يزيح الحجم الكلي لل~ 400 مل. عام بحد أدنى حجم المتلقي توصية تشمل BSA> 1.7 م ² ويبلغ قطرها الصدري (AP البعد العمود الفقري لعظمة القص في مستوى 10 ^عشر فقرة صدرية)> 10 سم (الشكل 2). الإيداع في المرضى الأصغر هو ممكن عن طريق تهجير الجهاز في صدره الأيسر على الرغم من أن هذا يزيد من خطر الوريد الرئوي جانب اليسار وضغط القصبات الهوائية. ويجري تطوير جهاز أصغر الحجم لاستخدامها في المرضى الأصغر، ويتوقع في المستقبل القريب.
2. يشار دعم ته في المرضى الذين يعانون من أواخر مرحلة الفشل البطينين شديد أو شذوذ تشريحي الأخرى التي لم يتم علاجها على النحو الأمثل مع البطين الأيسر الدعم الميكانيكية معزولة. مثل هؤلاء المرضى غالبا ما تكون موجودة في الحالات القصوى مع مضاعفات تتعلق malperfusion بهم. وتصنف عادة المرضى كما INTERMACS (الوكالات التسجيل لميكانيكيا بمساعدة الدورة الدموية الدعم) ملف 1 (صدمة قلبية الحرجة) أو 2 (الانخفاض التدريجي على دعم مؤثر في التقلص العضلي).
3. المرضى الذين يعانون من أمراض القلب كبيرة مصاحبة لذلك. المرضى ذوي الحالات الحرجة المصابين بقصور في القلب في نهاية المرحلة التي تتطلب سوبو الميكانيكيةغ لا يجوز التعامل على النحو الأمثل من خلال إضافة إجراءات تعويضية واسعة أخرى. هذا قد يزيد من خطر البطين الأيمن غرس آخر فشل LVAD، مما يزيد من خطر الإصابة بالأمراض والوفيات المحيطة بالجراحة. وهذا يشمل: احتشاء عضلة القلب الحاد مع خلل الحاجز البطيني؛ تمدد الأوعية الدموية الأبهري الجذر / تشريح، وفشل القلب المزروع، خثرة البطين ضخمة، عدم انتظام ضربات القلب الخبيثة الحرارية (مستقل ملء الضغوط)، اعتلال عضلة القلب الضخامي / التقييدية، وأمراض القلب الخلقية المعقدة.

3. إعداد جهاز

1. وختم الأبهر الداكرون وترقيع الرئوي مع CoSeal تسرب الجراحية (الشكل 3).
2. هي غارقة الطعوم والأجهزة في ريفامبين.

4. زرع

1. إعداد الروتينية والقص وسيطة. وهيأهم الصدر والبطن في الأزياء روتينية لجراحة القلب وsternot متوسطيتم تنفيذ المنظم.
2. تقسيم الحجاب الحاجز الأيسر وإنشاء العليا جيب أمام الصفاق البطن اليسرى. مماثلة لعملية الزرع من LVAD، وينقسم الحجاب الحاجز ترك إعلامي ويتم إنشاء العليا جيب أمام الصفاق البطني الأيسر للdrivelines الهوائية. مصنوعة اثنين من الشقوق ~ 5-10 سم تحت الحافة الضلعية اليسار ونفذت من خلال اللفافة المستقيمة. يتم إنشاء أنفاق العضلي للdrivelines الهوائية وصيانتها مع اثنين 1 "المصارف بنروز.
3. القسطرة والشروع في تجاوز القلب. ومقنى الشريان الأورطي، SVC، وIVC. يتم إجراء القسطرة Bicaval من خلال الأذينين (مقابل القسطرة مباشرة للSVC / IVC) للحفاظ على المواقع لاستخدامها خلال زرع اللاحقة. يتم التقليل من تشريح لا لزوم لها داخل التأمور للحفاظ على الطائرات الأنسجة.
4. الشريان الأورطي هو عبر فرضت. وتنقسم جذر الأبهر والشريان الرئوي عند مستوى commissures صمامي. الختان من البطين الأيمن هوبدأت على طول هامش الحادة، 1-2 سم البعيدة لوبالتوازي مع الأخدود الأذينية البطينية اليمنى. يتم شق الحاجز بين البطينين فتح البطين الأيسر. واصلت شق البطين الأيمن متفوق في المسالك RV تدفق. وبالمثل، يتم توسيع شق البطين الأيسر موازية أفقيا إلى أخدود الأذينية البطينية اليسرى. يتم فتح تدفق المسالك LV أفقيا. وينقسم المتبقية الحاجز بين البطينين وتتم إزالة عينة (الشكل 4).
5. وoversewn الجيب التاجي. إذا تم التعرف على PFO وبالمثل oversewn ذلك. هو ligated أطرافهم الأذين الأيسر مع دباسة غير قطع بالمنظار للقضاء على مصدر محتمل للخثرة (أرقام 5 و 6).
6. يتم رفعه منشورات الصمام التاجي والصمام ثلاثي الشرفات ترك عدة ملليمتر الكفة لبالطوق. يتم قطع الأصفاد البطين ترك 1 سم من حافة النسيج. ثم يتم oversewn الأصفاد مع البرولين 2-0 (MH) لhemostaجهاز الأمن والمخابرات وتقليص حجم الفوهة إلى حجم TAH يربط السريع الأذيني. بعض مراكز انتخاب لاستخدام شريط يعزز من اللباد.
7. يتم قطع الأصفاد من TAH يربط السريع الأذيني إلى 0.5-1 سم. ثم يتم مقلوب الأصفاد والأصفاد مخيط إلى البطين الأيمن والأيسر لكل منهما.
8. بطريقة مماثلة، يتم قطع الشريان الأبهر الكسب غير المشروع يربط سريعة والرئوية. يتم ترك الكسب غير المشروع الرئوي عدة سنتيمترات أطول من الكسب غير المشروع الأبهر للسماح للغرفة الكسب غير المشروع الأبهر لتمرير أدناه. حسموا الطعوم إلى فتحات كل منها (الشكل 7).
9. في وقت لاحق إعادة الدخول للزرع، وغالبا ما ينظر استجابة التهابية شديدة من التأمور. تشريح من خلال هذه الأنسجة في وقت الزرع يمكن أن تترافق مع فقدان ملحوظ للدم. يبدو أن هذا هو أكبر مما هو عادة ينظر خلال إعادته القص. غشاء التامور يستخدم يستبعد أن يبطن التامور والحفاظ علىالطائرات الأنسجة اوعائي. وبدأ هذا على طول التأمور سفلي وحشي غادر إلى الوصول إلى هذا الفضاء سوف يتم عرقلة الجهاز مرة واحدة في مكان. توضع شرائح من يمنع أيضا حول الأبهر والرئوي anastomoses. بعض المراكز استخدام بوابات مطاطية معقمة إلى التفاف anastomoses.
10. يتم تمرير drivelines عبر الأنفاق التي تم إنشاؤها مسبقا. ويستخدم 13-15 ملم هيغار موسع لتوجيه مجموعة الحركة من خلال استنزاف بنروز وضعت سابقا. يتم تغليف ورقة من الغشاء يمنع حول drivelines كذلك. يتم استبدال وصلات معدنية الأصلي من وحدة التحكم مجموعة الحركة الخارجية مع موصلات البلاستيك الذي سيربط أيضا مع السائق التفريغ المحمولة.
11. دي بث الحلمات على TAH اليسار وو تربط البطينين الأيمن. اليسار ثم يتم مسح البطينين الاصطناعي الأيمن ثم متصلا فتحات كل منها. وأدرك يربط سريعة لين العريكة مع 2 السائقين إبرة الثقيلة وامتدت على مدى البلاستيك ج الثابتonnectors من البطينين الاصطناعي ضمان اتصال ضيق (الشكل 8).
12. يتم وضع تنفيس جذر الأبهر. انخفاض معدل، يتم بدء الضخ منخفضة الضغط (من اليسار محرك ضغط 40، والحق محرك الضغط 0،٪ 40 انقباضة، ومعدل 40، والفراغ 0) والتهوية في الرئتين لإزالة بث. تتدفق من خلال الجانب الأيمن هو سلبي في البداية.
13. يتم إزالة المشبك الصليب. بمجرد تأكيد الكافية دي بث كتبها المحملة، تجاوز القلب يمكن وقفها بسرعة نسبيا. وزيادة الدعم ته. نموذجية أولية المعلمات TAH فورية هي: محرك ضغط اليسار 180-200 ملم زئبقي، وضغط محرك الحق 30-60 ملم زئبقي، تبقى HR 100-120 نبضة في الدقيقة، وانقباض٪ 50 فراغ عموما في 0 حتى يتم إغلاق الصدر (أو مختومة) ل. منع entrainment الفكرة من الهواء. مرة واحدة مختومة، وسوف الزيادات في الفراغ (عموما إلى 15 مم زئبق) يؤدي إلى زيادة حجم التعبئة وزيادة النتاج القلبي. ثم يتم معاير المعلمات لتعبئة جزئية البطين وطرد كاملة.
14. Protaminوتعطى الإلكترونية وتتم إزالة قنية بروتوكول قرطاجنة. المرضى الذين يحتاجون إلى TAH غالبا ما تكون موجودة مع ضعف كبير نهاية الجهاز بما في ذلك احتقان الكبد المزمن وربما يرتبط بها من أمراض تجلط الدم الهامة الكامنة. أكثر المضاعفات شيوعا التالية TAH زرع ينزف. نوصي عتبة منخفضة لمنصفي التعبئة وتأخر إغلاق القصية.
15. مرة واحدة في الصدر مستعدة لتكون مغلقة، واصطف ما تبقى من التأمور على طول الحق ومتفوق مع حرمان. تكوين TAH لا يحتفظ مستطيل الشكل العادي. وسوف تقلص التأمور عن الجهاز الحد من المساحة المتاحة للزرع لاحقة. ويستخدم زرع الثدي المالحة للحفاظ على الفضاء التامور قمية لزرع اللاحقة. يتم وضع سلسة زرع الثدي المالحة في ذروة ومليئة 200-250 مل من المياه المالحة (الشكل 9).
16. يتم إغلاق الصدر في الأزياء الروتينية. على الرغم من imgagin من قبل أثناء العملية TEE محدودة، إلا أنها تبقى أداة مفيدة في نهاية عملية جراحية لتقييم لضغط من اليمين واليسار العائد الوريدي الأذيني من قبل الجهاز أثناء الإغلاق. هذا هو أكثر شيوعا على اليمين (كل من الأجوف والأوردة الرئوية جانب اليمين) وعموما يمكن أن تعامل مع النزوح من الجهاز دون المستوى وإلى اليسار. ويمكن تأمين هذا مع خياطة الثقيلة وضعت حول الحافة الضلعية، وتعادل لالبطين الأيمن الاصطناعي. يتم ترك شريط من silastic تحت القص لحماية المضخة أثناء رجوعها للزرع.

النتائج

من أبريل 2006 حتى يوليو 2012، تم زرع 66 المرضى الذين يعانون من TAH في المركز الطبي لجامعة فرجينيا كومنولث. كان المرضى في حالة صحية حرجة: كانت 18٪ على دعم الميكانيكية الأخرى (ECMO، LVAD، أو BiVAD)، 58٪ كانوا على مضخة بالون داخل الأبهر، كانت 58٪ على الأدوية مؤثر في التقلص العضلي، 17٪ والتهوية ميكانيكيا، و 17٪ كانوا على غسيل الكلى. وتم دعم المرضى لما مجموعه 7863 يوما. وكان متوسط ​​مدة الدعم 87.5 يوما (المدى 1-602 يوما). تم تفريغها 10 مريضا المنزل على سائق التفريغ المحمولة (كجزء من تجربة سريرية، وافقت ادارة الاغذية والعقاقير لا). تم سد 50 (76٪) من المرضى بنجاح لزراعة الأعضاء، وبقي 7 (11٪) على زرع الجهاز في انتظار، و9 (14٪) في حين توفي على الجهاز (الشكل 10). 3 من الوفيات وقعت في الأسبوع ^{الحادي والعشرين} التالية 1 زرع وكانت مرتبطة التدريجي فشل الجهاز متعدد،. وقعت 6 وفيات أخرى 32-169 يوما بعد الزرع (3 قepsis / MSOF، 1 النزيف المنصف، 1 نزيف داخل الجمجمة، وأزمة ارتفاع ضغط الدم 1). الحدث السلبية المحيطة بالجراحة الأكثر شيوعا كان ينزف تتطلب منصفي إعادة التنقيب في 30٪.

الشكل 1. إجمالي Syncardia القلب الاصطناعي.

الشكل 2. قياس البعد AP بواسطة CT. مساحة> 10 سم بين القص والحدود الأمامية من الجسم الفقري ^ال 10 هو مطلوب عموما للجهاز لتناسب.

/>
الرقم 3. Pretreating الطعوم تدفق الشرايين. يتم ترقيع الشريان presealed والأبهر والرئوي مع تسرب الجراحية Coseal، هيدروجيل الاصطناعية المستخدمة كوسيلة للتسرب مساعد لترقيع الأوعية الدموية. سابقا كانت preclotted الطعوم مع الدم المريض نفسه قبل تنقص.

يتم رفعه الرقم 4. استئصال الحق والبطين الأيسر. وRV وLV ترك الكفة البطين 1 سم وراء التاجي والصمام ثلاثي الشرفات بالطوق. تشير الأسهم إلى شق على طول الجدار الأمامي للRV. يتم توسيع الشقوق من خلال مساحات البطين تدفق اليسار واليمين وذلك من خلال صمامات الأبهر والرئوي.

oad/50377/50377fig5highres.jpg "العرض =" 500 "/>
الرقم 5. Oversewing الجيب التاجي. وoversewn والجيب التاجي (سهم) من خلال الكفة RV (تم رفعه منشورات ثلاثي الشرفات) لالارقاء.

الرقم 6. Ligating أطرافهم الأذيني. هو ligated أطرافهم الأذين الأيسر مع Seamguard المقوى دباسة إندو GIA لتقليل مصدرا محتملا لالصمات الجهازية.

الرقم 7. يربط سريعة وGoreTex قشرة يحول دون زرع. حسموا يربط السريع الأذيني وترقيع الأوعية الدموية إلى فتحات كل منها. واصطف مع غشاء التأمور GoreTex قشرة لتسهيل العائدة اللاحقة للزرع.

الرقم 8. جهاز مزروع. الجهاز مزروع فقط قبل إغلاق الصدر.

الرقم 9. بيريكارديال قمية زرع المالحة كما هو موضح على التصوير المقطعي وCXR. يستخدم زرع المالحة (السهام واحد) للحفاظ على مساحة قمية التامور للزرع. في CXR، حافة TAH (حيث لولاها العقد التأمور) وحددتها فقاعة الهواء المركزية (السهام مزدوج).

الرقم 10 المنحنيات. جامعة فرجينيا كومنولث نتائج. بقاء كابلان ماير يدل سورvival لزرع والبقاء الإجمالي التالية TAH الزرع.

Discussion

استبدال الاصطناعي من قلب الإنسان قد استولت طويلة خيال الجمهور. تميزت التجربة المبكرة بمجموع القلب الاصطناعي على أساس نتائج دون المستوى الأمثل ^1-3. تصميم وتقنيات زرع لTAH المستخدمة اليوم لم تتغير كثيرا منذ DeVries الدكتور 'الوصف الأصلي ^6. ومع ذلك، أدت التحسينات في اختيار المريض (كجسر للزرع) وفهم إدارة المحيطة بالجراحة إلى تحسن كبير في النتائج. في عام 2004، نشرت دراسة تاريخية من 81 عملية زرع ته. أنشأت محاكمة فعالية TAH كجسر للزرع وأدت إلى موافقة ادارة الاغذية والعقاقير من Syncardia ته. في هذه الدراسة غير عشوائية، وقد سد 79٪ لزرع بنجاح. وكان البقاء على قيد الحياة عموما في 1 سنة 70٪. في الفوج المتطابقة من 35 مريضا الذين اجتمعوا معايير الدراسة ولكن لم تخضع TAH زرع، ونجا 46٪ لزرع وكان البقاء على قيد الحياة 1 سنة 31٪ ^7.

اختيار المريض أمر بالغ الأهمية في تحقيق نتائج جيدة ^8،9. فمن المهم لتحديد المرضى التي لم تطور بعد فشل الجهاز نهاية لا رجعة فيها أو غيرها من المضاعفات التي من شأنها أن تحد من احتمال وقوعها للإنعاش أو ترشيح الزرع. في مؤسستنا، فإن النتائج تليف الكبد عن طريق خزعة الكبد، والتبعية غسيل الكلى المزمنة، أو غيرها من العوامل النفسية والاجتماعية التي من شأنها أن تحول دون ترشيح زرع أيضا يحول دون ترشيح لته. على العكس، تعتبر المرضى الذين يعانون من انهيار المعاوضة الحاد أو أدلة أخرى لاسترداد الجهاز نهاية المحتملة.

من المهم أيضا لتحديد المرضى الذين يعانون من الفشل الذي البطينين الأيمن البطين (RV) ضعف ستتحسن مع معزولة LV التفريغ وبالتالي لا تحتاج إلى دعم الدورة الدموية البطينين. ويرتبط فشل RV التالية LVAD زرع مع زيادة معدلات الاعتلال والوفيات ^10. الاستخدام المبكر للدعم البطينين مقارنة تأخرت عمليات الإنقاذليرتبط فشل RV التالية LVAD أيضا مع تحسن نتائج ^11. وقد تم تحديد عدد من عوامل الخطر لعدم RV ولقد تم تطوير عدة أنظمة التهديف المخاطر. الحاجة إلى التقلص العضلي / داخل الأبهر دعم مضخة بالون، دليل على ضعف كلوي وكبدي (الكرياتينين مرتفعة، الألانين اسبارتاتي، البيليروبين)، والأدلة من ضعف الدورة الدموية RV (انخفض مؤشر RV العمل السكتة الدماغية، وزيادة حق الأذيني / الضغوط إسفين)، وتخطيط صدى القلب دليل على ضعف RV (RV توسع، انخفضت RV الكسر القذفي / ثلاثي الشرفات الحركة الحلقي، وزيادة قلس الثلاثي الشرف) وقد تم التعرف على جميع عوامل الخطر ^12-15. مع ذلك، لا يزال البت في مسألة الخطر لعدم RV بعد LVAD موضع صعب. واحد سلسلة صغيرة الأخيرة أظهرت أي القيمة التنبؤية من عدة أنظمة التهديف في توقع الحاجة إلى RV دعم ^16.

توقيت الجراحة هو المهم considالمساع. مرة واحدة وقد اتخذ هذا القرار أن الدعم الميكانيكية البطينين أمر ضروري، زرع في وقت مبكر يوفر الطريقة الأكثر فعالية لاستعادة تدفق الدم وإنعاش المريض. ومع ذلك، يمكن تقديم المرضى فجأة مع صدمة عميقة حادة قلبية، malperfusion شديدة، والتقييم قبل الحد الأدنى. استخدام ليبرالية من خيارات الدعم المؤقت (مثل ECMO / IABP) لمدة 24-48 ساعة يمكن أن تبدأ عملية الإنعاش بينما أسئلة بخصوص الوضع عصبية أو غيرها من المسائل الترشيح زرع يتم الرد عليها. الاستخدام المطول للجرعة عالية دعم مؤثر في التقلص العضلي قد تزيد من خطر الفشل نهاية لا رجعة فيه الجهاز أو مضاعفات أخرى.

والتقنيات العامة للزرع لم تتغير بشكل كبير منذ أن تم عرضه على الجهاز الأول ^6،17. ومع ذلك، فإن فوائد أخذ الوقت لحماية والحفاظ على الفضاء التامور ينبغي التأكيد ^18. يبدو الجهاز للتحريض مكثفة التهابات سميكةتناقص مساحات األرض المتوفرة من التأمور. بطانة التأمور مع GoreTex قشرة والحفاظ على مساحة قمية مع زرع المالحة يسهل كثيرا من إعادة الدخول للزرع. يبقى نزيف المحيطة بالجراحة المضاعفات المحيطة بالجراحة الأكثر شيوعا. التعبئة الصدر مع إغلاق القصية تأخر هو استراتيجية فعالة للحد من كمية من منتجات الدم المحيطة بالجراحة اللازمة لعكس أمراض تجلط الدم الأساسية، وتقليل المخاطر للدكاك. على الرغم من قذيفة جامدة نسبيا من البطينين الاصطناعي فمن الممكن لما يكفي من السوائل المنصف لتتراكم وتعوق تدفق الوريدي تسبب دكاك. تخطيط صدى القلب سطح التالية زرع ته وفائدة محدودة. جهاز التصوير الطبقي وإن كانت محدودة في كثير من الأحيان ضعف الكلى الكامنة وتحتاج إلى تجنب الرابع التباين. نوصي أوائل منصفي إعادة التنقيب في أي مريض TAH الذي يفعل ذلك بشكل سيئ لأسباب غير معروفة.

بعد الزرع، يتم ضبط الجهاز لتعظيم النتاج القلبي.فهي قادرة على توليد ناتج> 9 عدد اللترات لكل دقيقة. للحد من ركود، يتم ضبط الجهاز المعلمات ل "ملء جزئية وإخراج كاملة." نموذجية أوائل المعلمات TAH بعد العملية الجراحية هي: ضغط محرك اليسار 180-200 ملم زئبقي، محرك ضغط الحق 30-60 ملم زئبقي، HR 100-120 نبضة في الدقيقة، 50٪ انقباض، وفراغ 15 مم زئبق. في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي طويلة دائمة، وارتفاع الضغوط محرك RV المطلوبة لكامل طرد من جانب الحق قد تكون ضارة. فمن الممكن أن "أبعاد" الحق قفت الانتاج. في 2 المرضى، وهذا أدى إلى وذمة رئوية عميقة تتطلب دعما ECMO venovenous مؤقتة. كان واحد مريض التدريجي فشل الجهاز متعدد، وانتهت صلاحيتها. وأيد أخرى حتى هدأت ذمة وكان مفطوم بنجاح الخروج من ECMO.

يبدأ منع تخثر الدم عموما 24 ساعة بعد إغلاق الصدر. وبدأ المرضى على bivalirudin (0.005 ملجم / كجم / ساعة)، والأسبرين (81 ملغ يوميا)، وديبيريدامول (50 ملغ تيد). خارج المرجعغرفة بتوليد، يتم تجنب الهيبارين للحد من المخاطر الناجمة عن نقص الصفيحات الهيبارين. وعموما لا معاير Bivalirudin ومرة ​​واحدة مستقرة انتقلت إلى الوارفارين عن طريق الفم. أهداف العلاج هي 2-3 INR وظيفة الصفيحات 20-40٪ طبيعي عن طريق قياس التكدس البصرية. المرضى الذين يعانون من دليل على زيادة انحلال الدم (LDH> 1000) قد يستفيدون من إضافة البنتوكسيفيلين (400 ملغ الدار) ^19،20.

الفشل الكلوي في المرضى المصابين بأمراض حادة بشكل واضح سياقاتها. ومع ذلك، لاحظنا وجود اتجاه نحو غير متناسب الفشل الكلوي التالية TAH زرع. نحن نفترض أن هذا هو في جزء منه ذات الصلة إلى انخفاض مفاجئ في إنتاج الببتيد الأصلي الناتريوتريك المرتبطة البطين الختان. مكملات المحيطة بالجراحة مع ضخ nesiritide جرعة منخفضة (0.005 ميكروغرام / كغ / دقيقة) يبدو للحد من حالات الفشل الكلوي ^21. علاوة على ذلك، ضخ nesiritide له تأثير عميق لزيادة كمية البول بعد IMPL TAHantation ^22. مرة واحدة وقد تعافى المرضى وكنا قادرين على وقف التسريب في معظم المرضى. ومع ذلك، فقد كان لدينا عدد قليل من المرضى الذين لا يمكن مفطوم من التسريب حتى تم زرع فيها.

في كثير من الأحيان إثبات مرضى فقر الدم المزمن TAH كبيرة. وتشمل أسباب انخفاض انحلال الدم الصف وerthryopoesis غير فعالة. على الرغم من فقر الدم، والمرضى TAH إظهار التسامح الجهدي جيدة والحد الأدنى من الأعراض حتى مع تركيز الهيموجلوبين من 5-6 غ / دل. من أجل تجنب HLA التوعية والمضاعفات المرتبطة الأخرى، وتجنب نقل إلا إذا كان المريض أعراض أو هناك جوانب أخرى من نهاية الجهاز malperfusion ^23.

ما وراء فترة ما بعد الجراحة في وقت مبكر، وتركز على الرعاية لإعادة التأهيل البدني العدوانية. على الرغم من العرض الشديد، وكانت الغالبية العظمى من المرضى قادرين على الشروع في العلاج الطبيعي في أول أسبوع بعد العملية الجراحية ومعظمهم كانوا قادرين على البدء treadmiممارسة ليرة لبنانية من الأسبوع الثاني. ومع ذلك، فقد وجدنا أن المرضى TAH إثبات وجود تصد غير طبيعي في ضغط الدم استجابة لممارسة الرياضة. هذا هو في جزء منه ذات الصلة إلى استخدام موسعات للحد من حمولة تلوية ^24. في حين أن هذا قد يحد من كمية التأهيل البدني، ومعظم المرضى على المضي قدما لزرع قبل الوصول إلى هذا.

حتى وقت قريب، كان المرضى TAH المستشفى ملزمة والمربوطة إلى وحدة تحكم 418 £. كما فترات الانتظار للأجهزة المانحة تستمر في الزيادة، وقد رافق ذلك من خلال انخفاض كبير نوعية الحياة، فضلا عن زيادة التكاليف المالية. وقد تم إدخال سائق السماح التفريغ المحمولة إلى المنزل وحتى العودة إلى العمل تقدما كبيرا في الفائدة العملية للته. برنامج تشغيل Syncardia الحرية (تحت التجربة السريرية وليس ادارة الاغذية والعقاقير المعتمدة) هو 14 £، سائق ظهره الحجم مع مكبس هوائي كهربائيا مدفوعة ^25. وقد أثبتت التجربة المبكرة مع السائق أنه سينزمكنته لحمولة تلوية الشروط وأن الحركة العنيفة المناهضة ارتفاع ضغط الدم نظام المخدرات ضروري ^26.

باختصار، وضعت النتائج الحالية للTAH كجهاز فعال لإنعاش وجسر اللاحقة لزرع. هذا الفوج من المرضى يمثل نهاية المدقع من الطيف من مرضى فشل القلب في نهاية المرحلة. غالبا ما يكون هناك أي خيار علاجي دائم مناسبة أخرى.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Total artificial heart (implant kit)	Syncardia	500101
PRECLUDE pericardial membrane	Gore Medical	1PCM101
Smooth Round Saline Implant	Mentor	350-1645
CoSeal Surgical Sealant	Baxter	93407