L'impianto di Cuore Artificiale Totale SynCardia

Riepilogo

Lo scopo di questo manoscritto è di rivedere brevemente indicazioni, gestione e risultati per il cuore artificiale totale. Tecniche Video operative per l'impianto del dispositivo sono presentati.

Abstract

Con i progressi della tecnologia, l'uso di dispositivi di supporto circolatorio meccanico per insufficienza cardiaca allo stadio terminale è rapidamente aumentato. La stragrande maggioranza di questi pazienti sono generalmente ben servita dai dispositivi di assistenza ventricolare sinistra (LVADs). Tuttavia, un sottogruppo di pazienti con insufficienza fase biventricolare ritardo o altre significative lesioni anatomiche non sono adeguatamente trattati da isolato a sinistra supporto meccanico ventricolare. Esempi di concomitante patologia cardiaca che possono essere meglio trattati con la resezione e TAH sostituzione comprende: dopo infarto ventricolare difetto del setto, radice aortica aneurisma / dissezione, insufficienza cardiaca allogenico, massiccia trombo ventricolare, aritmie maligne refrattari (indipendente delle pressioni di riempimento), ipertrofica / restrittiva cardiomiopatia, e cardiopatie congenite complesse. I pazienti presentano spesso con shock cardiogeno e disfunzione multi organo del sistema. Asportazione di entrambi i ventricoli e la sostituzione ortotopico con un artific totalecuore IAL (TAH) è un efficace, seppur estremo, terapia per il rapido ripristino del flusso sanguigno e rianimazione. Gestione perioperatoria è focalizzata sulla rianimazione d'organo e la riabilitazione fisica. Oltre ai soliti problemi di infezioni, emorragie, e tromboembolismo comune a tutti i pazienti supportati meccanicamente, i pazienti TAH affrontano rischi particolari per quanto riguarda insufficienza renale e anemia. Integrazione della brusca diminuzione peptide natriuretico cerebrale in seguito ventriculectomy sembra avere effetti protettivi renali. Anemia seguente TAH l'impianto può essere profondo e persistente. Tuttavia, la anemia è generalmente ben tollerato e la trasfusione sono limitati per evitare HLA sensibilizzazione. Fino a poco tempo fa, i pazienti TAH sono stati confinati come ricoverati legato a un driver di console £ 500 pneumatico. Recente introduzione di uno zaino di dimensioni autista portatile (attualmente in fase di sperimentazione clinica) ha permesso ai pazienti di essere dimesso casa e anche tornare al lavoro. Nonostante la profonda presentezione di questi pazienti malati, vi è un successo 79-87% in ponte al trapianto.

Introduzione

Il primo impianto umano di un cuore artificiale totale (TAH), nel 1969 è stato eseguito da Denton Cooley in un maschio di 47 anni che era in grado di svezzare dal bypass cardiopolmonare seguente ventricolare sinistra riparazione di aneurisma. Il dispositivo sperimentale fornito supporto emodinamico per 64 ore fino a quando il cuore del donatore è stato trovato. Anche se tecnicamente riuscita supporto, il dispositivo è stato complicato da emolisi e insufficienza renale. Il paziente avrebbe continuato a morire di sepsi 32 ore dopo il trapianto ^1. Un secondo tentativo da Cooley nel 1981 ha avuto simili risultati sfortunati ^2. Nel 1982, William DeVries eseguito il primo impianto permanente ampiamente pubblicizzato del Jarvik-7 TAH in un dentista di 61 anni. Il paziente ha avuto un difficile decorso postoperatorio caratterizzato da insufficienza respiratoria ricorrente, frattura del puntone protesi della valvola mitralica che richiede la sostituzione del dispositivo, sepsi, ictus, insufficienza renale intermittente, e sanguinamento correlato alla terapia anticoagulantemento. Ha infine ceduto dopo 112 giorni di colite pseudomembranosa ^3.

Nonostante questi risultati scoraggianti iniziali, progressivo affinamento nel design del dispositivo, la selezione dei pazienti e gestione del paziente hanno portato a marcato miglioramento nei risultati. Il Jarvik-7 è evoluto nel SynCardia TAH, che rimane l'unico approvato dalla FDA TAH in uso clinico di oggi. Ad oggi, oltre 1.000 impianti sono stati eseguiti in tutto il mondo ^4.

Vi presentiamo le nostre tecniche operative istituzionali nel contesto di un caso clinico video.

Protocollo

Caso Presentazione:

Il paziente è un uomo di 60 anni con cardiomiopatia ipertrofica. Ha sviluppato progressivi sintomi di insufficienza cardiaca nel corso degli ultimi 10 anni con le recenti molteplici ricoveri per insufficienza cardiaca scompensata. Egli è stato iniziato il milrinone cronica IV ed è stata segnalata per il trapianto di cuore. Il suo PMH è notevole per aritmie atriali s / p ablazione, embolia polmonare ricorrente, ipertensione polmonare, di sinistra trombo atriale e ictus. Test da sforzo cardiopolmonare dimostrato un consumo massimo di ossigeno basso (VO ₂ max 10,6 ml / kg min). Imaging era notevole per una grave ipertrofia LV da moderata a funzione sistolica ridotta gravemente, e ostruzione del tratto di efflusso LV (FEVS 25-30%, LVIDd 5,0 centimetri, IVSD 1,5 centimetri, LVPWd 1,5 cm). Aveva un grande trombo atriale sinistra in appendice e un possibile trombo LV pure. Emodinamica (su milrinone 0,5 mcg / kg / min) sono stati notevoli per: RA 17 mmHg, PCWP 37 mmHg, PA 74/35 mmHg, e Fick CI 1.4 L/min/m2. Grazie alla sua miopatia restrittiva e piccole cavità ventricolare sinistra, è stato considerato un povero candidato per isolato ventricolare sinistra dispositivo di assistenza.

1. Device

1. Il cuore artificiale totale SynCardia è l'unico TAH FDA ha approvato l'uso clinico. E 'stato introdotto nel 1982 come il cuore Jarvik-7.
2. Il dispositivo è costituito da 2 camere ventricolo poliuretano. Ogni camera ha un volume massimo colpo di ~ 70 ml. Ogni camera dispone di 2 valvole a disco inclinabile (Medtronic Sala, 27 millimetri di afflusso, 25 millimetri di deflusso) per dirigere l'afflusso e il deflusso del sangue. Ogni camera è comandato pneumaticamente da una trasmissione separato collegato ad un driver esterno (Figura 1).

2. Indicazioni

1. Il dispositivo sposta un volume totale di circa 400 ml. Raccomandazione generale dimensione minima destinatario includono una BSA> 1,7 m ² e un diametro toracico (AP dimensione colonna vertebrale per sterno a livello del 10 ^° vertebra toracica)> 10 centimetri (Figura 2). Posizionamento nei pazienti più piccoli è possibile spostando il dispositivo nel petto a sinistra anche se questo aumenta il rischio di vena polmonare lato sinistro e compressione dei bronchi. Un dispositivo di dimensioni più ridotte per l'uso in pazienti più piccoli è in fase di sviluppo e si prevede che nel prossimo futuro.
2. TAH supporto è indicato nei pazienti con fase avanzata grave insufficienza biventricolare o di altre anomalie anatomiche che non è ottimale trattato con isolati supporto meccanico ventricolare sinistra. Tali pazienti spesso presente in extremis con complicazioni legate alla loro malperfusion. In genere i pazienti sono classificati come INTERMACS (Registro Interagency per supporto circolatorio meccanico Assist) profilo 1 (shock cardiogeno critico) o 2 (calo progressivo su supporto inotropo).
3. I pazienti con significativa patologia cardiaca concomitante. Pazienti critici con insufficienza cardiaca allo stadio terminale che necessitano di Suppo meccanicart non può essere trattata in modo ottimale con l'aggiunta di altre complesse procedure riparativi. Questo può aumentare il rischio di insufficienza del ventricolo destro impianto di post LVAD, che aumenta il rischio di morbilità e mortalità perioperatoria. Ciò include: infarto miocardico acuto con difetto del setto ventricolare; della radice aortica aneurisma / dissezione, insufficienza cardiaca allogenico, massiccia trombo ventricolare, aritmie maligne refrattari (indipendente delle pressioni di riempimento), cardiomiopatia ipertrofica / restrittiva e complessa cardiopatia congenita.

3. Preparazione del dispositivo

1. Il aortica Dacron e innesti polmonari sono sigillati con CoSeal sigillante chirurgico (Figura 3).
2. Gli innesti ei dispositivi sono immersi in rifampicina.

4. Impianto

1. Preparazione di routine e sternotomia mediana. Il torace e l'addome sono preparata nel modo di routine per la cardiochirurgia e un sternot mediananomia viene eseguita.
2. Divisione del diaframma di sinistra e la creazione di una sinistra tasca preperitoneale addominale superiore. Simile per l'impianto di un LVAD, il diaframma di sinistra è diviso mediale e di una sinistra tasca preperitoneale addominale superiore è creato per le trasmissioni pneumatiche. Due incisioni ~ 5-10 cm sotto il margine costale sinistro sono fatti e trasportati attraverso la fascia retto. Tunnel intramuscolari per le trasmissioni pneumatiche sono creati e mantenuti con due 1 "Penrose fognature.
3. Cannulazione e l'avvio di bypass cardiopolmonare. L'aorta, SVC e IVC sono cannulati. Incannulamento Bicaval viene eseguita attraverso gli atri (vs incannulazione diretta della SVC / IVC) per preservare i siti per l'utilizzo durante il successivo trapianto. Dissezione inutile all'interno del pericardio è ridotto al minimo per conservare tessuti aerei.
4. L'aorta è bloccato croce. La radice aortica e polmonare sono suddivisi a livello delle commissure valvolare. Escissione del ventricolo destro èavviato lungo il margine acuto, 1-2 cm distalmente e parallela alla destra scanalatura atrioventricolare. Il setto interventricolare è inciso l'apertura del ventricolo sinistro. L'incisione del ventricolo destro è continuato superiormente nel tratto di efflusso del VD. Analogamente, l'incisione ventricolo sinistro viene esteso lateralmente parallelo al solco atrioventricolare sinistra. Il tratto di efflusso LV si apre lateralmente. Il restante setto interventricolare è diviso e campione viene rimosso (Figura 4).
5. Il seno coronarico è oversewn. Se viene individuato un PFO è simile oversewn. Dell'atrio sinistro è legato con una cucitrice non endoscopica taglio per eliminare una potenziale fonte di trombi (figure 5 e 6).
6. I lembi della valvola mitrale e tricuspide sono asportati lasciando un bracciale vari millimetro a l'anello. I polsini ventricolari sono tagliati lasciando un 1 centimetro bordo del tessuto. I polsini sono poi oversewn con 2-0 Prolene (MH) per hemostasis e di ridimensionare l'orifizio alle dimensioni dei atriali connessioni rapide TAH. Alcuni centri scelgono di utilizzare una striscia di rinforzo di feltro.
7. I polsini delle atriali connessioni rapide TAH vengono rifilati a 0,5-1 cm. I polsini sono poi invertiti e cuciti ai rispettivi polsini del ventricolo sinistro e destro.
8. In modo simile, le connessioni rapide arteria innesti aortica e polmonare sono tagliati. L'innesto pulmonic è lasciato parecchi centimetri di lunghezza superiore l'innesto aortico per lasciare spazio per l'innesto aortico a passare sotto. Gli innesti sono cuciti ai rispettivi orifizi (Figura 7).
9. Al momento del successivo reingresso per il trapianto, una risposta infiammatoria intenso del pericardio è spesso visto. Dissezione attraverso questo tessuto al momento del trapianto può essere associato con una significativa perdita di sangue. Questo sembra essere maggiore di quello che in genere è visto durante redo sternotomia. Ostino membrana pericardica viene utilizzato per allineare il pericardio e mantenerepiani di tessuto avascolare. Questo viene avviato lungo il pericardio inferolaterale sinistra come accesso a questo spazio sarà ostacolato quando il dispositivo è in posizione. Strisce di ostano inoltre sono disposte intorno alle anastomosi aortica e polmonare. Alcuni centri utilizzano lacci emostatici di gomma sterilizzati per avvolgere le anastomosi.
10. Le trasmissioni sono passati attraverso i tunnel creati in precedenza. A 13-15 mm Hegar dilatatore viene utilizzato per guidare il trasmissione attraverso il drenaggio Penrose precedentemente posizionato. Un foglio di membrana preclude è avvolto intorno alle trasmissioni come bene. I connettori metallici originali della trasmissione console esterna vengono sostituiti con connettori di plastica che anche collegare con il driver di scarico portatile.
11. Capezzoli de-aerazione sul TAH sinistra e ventricoli destro sono legatura. La sinistra e poi ventricoli artificiali giusti sono lavata e poi collegati ai rispettivi orifizi. Le connessioni rapide flessibili vengono afferrati con 2 autisti pesanti aghi e allungate sopra il disco di plastica connectors dei ventricoli artificiali che garantiscano un collegamento stretto (Figura 8).
12. Un sfogo della radice aortica è collocato. Basso tasso, è iniziato il pompaggio a bassa pressione (Sinistra pressione di azionamento 40, giusta pressione unità 0,% sistole 40, tasso 40, a vuoto 0) ed i polmoni sono ventilati per de-aerazione. Il flusso attraverso il lato destro è inizialmente passivo.
13. Il morsetto a croce viene rimosso. Una volta adeguata de-aerazione è confermata dalla TEE, bypass cardiopolmonare può essere interrotto in tempi relativamente brevi. È aumentata TAH supporto. Parametri TAH immediati iniziali tipiche sono: pressione unità Sinistra 180-200 mmHg, pressione guida a destra 30-60 mmHg, HR 100-120 bpm e% sistole 50 Vacuum è generalmente lasciata a 0 fino a quando il torace è chiuso (o sigillato) per. impedire il trascinamento di aria. Una volta sigillato, aumenti di vuoto (in genere a 15 mmHg) si tradurrà in un aumento del volume di riempimento e aumento della gittata cardiaca. Parametri vengono titolati per parziale riempimento ventricolare e completa espulsione.
14. Protamine viene data e le cannule CPB vengono rimossi. I pazienti che necessitano di una TAH spesso presente con una significativa disfunzione d'organo end compresi congestione epatica cronica e possono avere significative coagulopatia sottostante associato. La complicanza più comune, secondo TAH impianto è il sanguinamento. Si consiglia una bassa soglia per l'imballaggio del mediastino e ritardato la chiusura sternale.
15. Una volta che la cassa è pronto per essere chiuso, il resto del pericardio lungo la destra e superiormente è fiancheggiata da precludere. La configurazione del TAH non mantiene la normale forma oblunga. Contrazione del pericardio sul dispositivo limiterà lo spazio disponibile per il successivo trapianto. Una protesi mammarie salina è usato per mantenere lo spazio pericardico apicale per il successivo trapianto. Una protesi mammarie salina liscia è posto all'apice e riempito con 200-250 ml di soluzione fisiologica (Figura 9).
16. Il torace è chiuso nel modo routine. Anche se imgagin da intraoperatoria TEE è limitato, rimane uno strumento utile alla fine della chirurgia per valutare per la compressione di destra e sinistra ritorno venoso atriale dal dispositivo in fase di chiusura. Questo è più comune sulla destra (sia cava e destro vene polmonari lati) e può essere generalmente trattati con spostamento del dispositivo inferiormente e verso sinistra. Questo può essere assicurato con una sutura pesante disposte intorno al margine costale e legato al ventricolo artificiale destra. Una striscia di silastic viene lasciata sotto lo sterno per proteggere la pompa durante il rientro per il trapianto.

Risultati

Da aprile 2006 a luglio 2012, 66 pazienti sono stati impiantati con un TAH alla Virginia Commonwealth University Medical Center. I pazienti sono stati gravemente malato: il 18% erano in altro supporto meccanico (ECMO, LVAD, o BiVAD), il 58% erano in una pompa a palloncino intra-aortico, il 58% erano in farmaci inotropi, il 17% sono stati ventilati meccanicamente, e il 17% erano in emodialisi. I pazienti sono stati supportati per un totale di 7863 giorni. La durata mediana del supporto è stata 87,5 giorni (range 1-602 giorni). 10 pazienti sono stati dimessi a casa su un driver di scarico portatile (come parte di una sperimentazione clinica, approvato non FDA). 50 (76%) pazienti sono stati collegati a ponte con successo al trapianto, 7 (11%) è rimasto sul trapianto dispositivo di attesa, e 9 (14%) è morto mentre sul dispositivo (figura 10). 3 delle morti si è verificato nella settimana 1 ^° dopo l'impianto e sono stati legati alla progressiva insufficienza d'organo multisistemica. Gli altri 6 decessi sono avvenuti 32-169 giorni dopo l'impianto (3 sepsis / MSOF, 1 emorragia mediastinica, 1 emorragia intracranica, e 1 crisi ipertensiva). L'evento avverso più frequente perioperatoria sanguinava richiede mediastinica ri-esplorazione nel 30%.

Figura 1. Il cuore artificiale totale SynCardia.

Figura 2. Misurazione dimensione AP da CT. Uno spazio> 10 cm tra lo sterno e il bordo anteriore del corpo vertebrale ^° 10 è generalmente richiesto per il dispositivo per adattarsi.

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Figura 3. Pretreating gli innesti deflusso arteriosi. Gli innesti dell'arteria aortica e polmonare sono presigillate con sigillante chirurgico Coseal, un idrogel sintetico utilizzato come sigillante aggiuntiva per innesti vascolari. Precedentemente gli innesti sono stati preclotted con il sangue del paziente prima di eparinizzazione.

Figura 4. Escissione del diritto e ventricolo sinistro. La RV e LV sono asportati lasciando un 1 centimetro bracciale ventricolare al di là della mitrale e tricuspide. Le frecce indicano la incisione lungo la parete anteriore della RV. Le incisioni sono estese attraverso le vie di efflusso del ventricolo sinistro e destro e attraverso le valvole aortica e polmonare.

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Figura 5. Oversewing il seno coronarico. L'seno coronarico (freccia) viene oversewn attraverso il bracciale RV (volantini tricuspide sono stati rimossi) per l'emostasi.

Figura 6. Legatura appendice atriale. L'appendice atriale sinistra è legato con una spillatrice endo GIA Seamguard rinforzato per ridurre al minimo il potenziale fonte di embolia sistemica.

Figura 7. Connessione rapida e Goretex ostano impiantato. Le connessioni rapide atriali e innesti vascolari sono cuciti ai rispettivi orifizi. Il pericardio è foderato con membrana Goretex per facilitare il successivo rientro per il trapianto.

Impiantato Figura 8. Dispositivo. Il dispositivo impiantato appena prima della chiusura torace.

Figura 9. Pericardico impianto salina apicale come dimostra il CT imaging e radiografia del torace. Una protesi salina (singole frecce) viene utilizzato per mantenere lo spazio apicale pericardico per il trapianto. Nel RXT, il bordo del TAH (dove il pericardio altrimenti contratto) è delineato dalla bolla d'aria centrale (doppia freccia).

Figura 10 curve. VCU Outcomes. Kaplan-Meier di sopravvivenza dimostrando sursopravvivenza al trapianto e la sopravvivenza globale a seguito TAH impianto.

Discussione

Sostituzione artificiale del cuore umano ha da tempo catturato l'immaginazione del pubblico. Le prime esperienze con il cuore artificiale totale è stato contrassegnato da risultati non ottimali ^1-3. La progettazione e tecniche di impianto per la TAH usato oggi non sono cambiati in modo significativo dal Dr. DeVries 'Descrizione originale ^6. Tuttavia, i parametri di selezione dei pazienti (per esempio un ponte al trapianto) e la comprensione della gestione perioperatoria hanno portato ad un significativo miglioramento nei risultati. Nel 2004, uno studio fondamentale di 81 impianti TAH è stato pubblicato. Il processo ha stabilito l'efficacia della TAH come ponte al trapianto e ha portato alla approvazione della FDA del SynCardia TAH. In questo studio randomizzato, il 79% è stato colmato con successo al trapianto. La sopravvivenza globale a 1 anno era del 70%. In una coorte di 35 pazienti che hanno incontrato i criteri di studio, ma non sono stati sottoposti TAH impianto, il 46% è sopravvissuto al trapianto e la sopravvivenza ad 1 anno è stata del 31% ^7.

La selezione dei pazienti è fondamentale per una buona esiti ^8,9. E 'importante identificare i pazienti che non hanno ancora sviluppato insufficienza d'organo irreversibile o altre complicazioni che limiterebbe la loro probabilità di rianimazione o trapianto di candidatura. Nel nostro istituto, i risultati di cirrosi da biopsia epatica, la dipendenza dialisi cronica, o di altri fattori psicosociali che potrebbero precludere il trapianto candidatura sarebbe anche precludere la candidatura per un TAH. Al contrario, sono considerati i pazienti con scompenso acuto o altre prove per il recupero potenziale organo finale.

E 'altrettanto importante identificare i pazienti con scompenso biventricolare cui ventricolo destro (RV) disfunzione migliorerà con isolate LV scarico e quindi non hanno bisogno di supporto circolatorio biventricolare. Fallimento RV seguente LVAD impianto è associata ad un aumento della morbilità e mortalità ^10. Uso precoce di supporto biventricolare rispetto al soccorso in ritardoper la mancata RV seguente LVAD è anche associata a un miglioramento dei risultati ^11. Un certo numero di fattori di rischio per l'insufficienza RV sono stati identificati e sono stati sviluppati diversi sistemi di valutazione del rischio. La necessità di inotropo / intra-aortico supporto pompa a palloncino, evidenza di disfunzione renale ed epatica (creatinina elevata, aspartato aminotransferasi, bilirubina), la prova emodinamica di disfunzione del ventricolo destro (RV indice è diminuito il lavoro ictus, aumento atriale destra / pressioni cuneo), ed ecocardiografica evidenza di RV erettile (RV dilatazione, riduzione RV frazione di eiezione / movimento anulare tricuspide, aumentato rigurgito della tricuspide) sono stati tutti identificati come fattori di rischio ^12-15. Tuttavia, la determinazione del rischio di insufficienza RV dopo il posizionamento LVAD rimane difficile. Un recente piccola serie ha dimostrato alcun valore predittivo da molti dei sistemi di scoring nel predire la necessità di un sostegno RV ^16.

Timing di intervento chirurgico è un importante considezione. Una volta che la decisione è stata presa che il supporto meccanico biventricolare è necessario, all'inizio impianto offre il modo più efficace per ripristinare il flusso sanguigno e rianimare un paziente. Tuttavia, i pazienti possono presentare bruscamente con profondo shock acuto cardiogeno, grave malperfusion, e minimale previa valutazione. Uso liberale di opzioni di supporto temporaneo (come ECMO / contropulsatore) per 24-48 ore può avviare il processo di rianimazione, mentre sono in corso risposto alle domande riguardanti lo stato neurologico o altre domande di trapianto di candidatura. L'uso prolungato di supporto inotropo alte dosi può aumentare il rischio di insufficienza d'organo irreversibile o altre complicazioni.

Le tecniche generali di impianto non sono cambiate radicalmente in quanto il dispositivo è stato introdotto ^6,17. Tuttavia, i vantaggi di prendere del tempo per proteggere e mantenere lo spazio pericardico devono essere enfatizzati ^18. Il dispositivo sembra incitare un intenso infiammatoria spessoreforzamento del pericardio. Fodera pericardio con Goretex e mantenere lo spazio apicale con un impianto salina facilita notevolmente il rientro per il trapianto. Sanguinamento perioperatorio rimane la complicanza perioperatoria più frequente. Imballaggio del petto con ritardo chiusura sternale è una strategia efficace per limitare la quantità di prodotti sanguigni perioperatorie necessarie per invertire coagulopatia sottostante e ridurre al minimo il rischio di tamponamento. Nonostante il guscio relativamente rigida dei ventricoli artificiali è possibile per fluido abbastanza mediastino per accumulare e ostacolare il flusso venoso causando tamponamento. L'ecocardiografia di superficie dopo l'impianto TAH ha limitato l'utilità. TC se spesso limitata dalla disfunzione renale sottostante e la necessità di evitare il contrasto IV. Consigliamo presto mediastinica ri-esplorazione in qualsiasi paziente TAH, che altrimenti facendo male per motivi sconosciuti.

Dopo l'impianto, il dispositivo è regolato per massimizzare la gittata cardiaca.È in grado di generare una potenza> 9 lpm. Per ridurre al minimo la stasi, i parametri del dispositivo sono regolati per "riempimento parziale e completa espulsione". Parametri TAH postoperatorie precoci tipici sono: la pressione di auto Sinistra 180-200 mmHg, pressione guida a destra 30-60 mmHg, HR 100-120 bpm,% sistole 50, e il vuoto di 15 mmHg. Nei pazienti con ipertensione polmonare di lunga data, i maggiori pressioni di azionamento RV necessarie per la piena espulsione lato destro può essere dannoso. E 'possibile "overdrive" destra lati uscita. In 2 pazienti, questo ha comportato una profonda edema polmonare che richiede sostegno temporaneo ECMO veno-venoso. Un paziente ha avuto progressiva insufficienza d'organo multisistemica e spirò. L'altro è stato sostenuto fino a quando l'edema si placò e fu svezzato con successo fuori di ECMO.

La terapia anticoagulante viene generalmente iniziata 24 ore dopo la chiusura del torace. I pazienti vengono avviati su bivalirudina (0.005 mg / kg / h), l'aspirina (81 mg al giorno), e dipiridamolo (50 mg tre volte al giorno). Al di fuori del opcamera erating, eparina viene evitata per minimizzare il rischio di trombocitopenia indotta da eparina. Bivalirudina non è generalmente titolato e una volta stabile transizione al warfarin orale. Obiettivi della terapia sono un INR 2-3 e funzione piastrinica normale 20-40% in aggregometria ottica. I pazienti con evidenza di aumentata emolisi (LDH> 1000) possono trarre beneficio dall'aggiunta di pentossifillina (400 mg TID) ^19,20.

L'insufficienza renale nei pazienti acutamente malati è chiaramente multifattoriale. Tuttavia, abbiamo notato una tendenza sproporzionato verso l'insufficienza renale dopo TAH impianto. Noi ipotizziamo che questo è in parte legata alla brusca diminuzione della nativa produzione peptide natriuretico ventricolare associata a escissione. Supplementazione perioperatoria con una infusione di Nesiritide a basso dosaggio (0,005 mcg / kg / min) sembra ridurre l'incidenza di insufficienza renale ^21. Inoltre, l'infusione di nesiritide ha un effetto profondo per aumentare la produzione di urina dopo impl TAHantation ^22. Una volta che i pazienti hanno recuperato siamo stati in grado di interrompere l'infusione nella maggior parte dei pazienti. Tuttavia, abbiamo avuto un paio di pazienti che non potevano essere svezzati dalla infusione fino a quando non sono stati trapiantati.

Pazienti TAH spesso dimostrano significativa anemia cronica. Le cause includono emolisi basso grado e erthryopoesis inefficace. Nonostante l'anemia, i pazienti TAH dimostrano buona tolleranza da sforzo e sintomi minimi anche con concentrazioni di emoglobina di 5-6 g / dL. Per evitare HLA sensibilizzazione e altre complicazioni associate, trasfusioni sono evitati a meno che il paziente è sintomatico o ci sono altri lati dell'organo fine malperfusion ^23.

Al di là del periodo postoperatorio, la cura è focalizzata sulla riabilitazione fisica aggressiva. Nonostante la presentazione grave, la maggioranza dei pazienti era in grado di iniziare la terapia fisica nella prima settimana postoperatoria e più stati in grado di avviare treadmill esercizio dalla seconda settimana. Tuttavia, abbiamo trovato che i pazienti TAH dimostrano una ottundimento anormale della risposta pressoria di esercitare. Questo è in parte correlata all'uso di vasodilatatori per limitare post-carico ^24. Mentre questo potrebbe limitare la quantità di recupero fisico, molti pazienti continuano a trapianto prima che questo viene raggiunto.

Fino a poco tempo, i pazienti sono stati TAH ospedale legato e legato a una console di £ 418. Come tempi di attesa per gli organi di donatori continuano ad aumentare, questo è stato accompagnato da significativamente ridotta qualità della vita, nonché un aumento dei costi finanziari. L'introduzione di un driver che consente di scarico portatile di casa e anche il ritorno al lavoro è stato un passo importante per l'utilità pratica della TAH. Il driver SynCardia Freedom (sotto sperimentazione clinica e non approvati dalla FDA) è un £ 14, il driver zaino dimensioni con un pistone pneumatico azionato elettricamente ^25. Le prime esperienze con il driver ha dimostrato che si tratta di sensitive alle condizioni post-carico e che un regime farmaco anti ipertensivo aggressivo è necessario ^26.

In sintesi, i risultati attuali hanno stabilito il TAH come un dispositivo efficace per la rianimazione e successiva ponte al trapianto. Questa coorte di pazienti rappresenta un estremo dello spettro di pazienti con insufficienza cardiaca allo stadio terminale. Spesso non vi è nessuna altra opzione terapeutica durevole adatto.

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Total artificial heart (implant kit)	Syncardia	500101
PRECLUDE pericardial membrane	Gore Medical	1PCM101
Smooth Round Saline Implant	Mentor	350-1645
CoSeal Surgical Sealant	Baxter	93407