استئصال المريء ايفور لويس مصممة للحد من المضاعفات الانستوموتيك وتحسين وظيفة القناة

Summary

نحن نصف رواية داخل الصدر المريء تقنية anastomotic مصممة لخلق anastomosis قطركبير مع الحفاظ في وقت واحد على إمدادات الدم قناة للحد من حدوث التسريبات والقيود anastomotic. كما يتم وصف بناء وتوجيه قناة المعدة المصممة لتحسين وظيفة الجهاز الهضمي العلوي.

Abstract

نحن نصف تقنية جديدة التهاب المريء المعدة ("جنبا إلى جنب: خط أساسي على الخط الرئيسي"، STS) لأنستوموس داخل الصدر مصممة لخلق anastomosis قطرها كبير مع الحفاظ في وقت واحد على إمدادات الدم قناة. تهدف هذه التقنية إلى تقليل حدوث التسريبات والقيود الانسطوطية ، والتي تعد مصدرًا متكررًا للمراضة والوفيات العرضية بعد استئصال المريء. نقوم بتحليل نتائج تقنية STS هذه على 368 مريضًا وقارننا النتائج بـ 112 مريضًا خضعوا لـ anastomoses المريء باستخدام دباسة من طرف إلى طرف (EEA) على مدى فترة زمنية مدتها 8 سنوات في مؤسستنا.

تتضمن تقنية STS محاذاة المريء الداخلي المتبقي على طرف الخط الأساسي للمنحنى الأقل لأنبوب المعدة ، الذي تم إنشاؤه كقناة بديلة للمريء. يقطع جهاز التدبيس الخطي الخط الأساسي للقناة ويعيد دبابيسه إلى الجدار الجانبي للمريء بطريقة جانبية. ثم يتم إغلاق التجويف المشترك المفتوح في طبقتين من الغرز.

وكان هناك ما مجموعه 12 (3.8 في المائة) تسرب anastomotic في المرضى الذين خضعوا STS المريء التهاب الأنستوموموسات. اثنان من ثمانية مرضى (25%) كان التسريبات الانسطوطية بعد استئصال المريء لachalasia المرحلة النهائية بالمقارنة مع معدل تسرب 2.8٪ (10/336) بعد استئصال المريء لظروف أخرى. 18 (5.2%) المرضى المطلوبة في المتوسط من 2 توسعات للتضيق الأنستوموتيكي بعد STS anastomosis. كانت التغذية التكميلية لـ jejunostomy مطلوبة في 11.1٪ فقط من المرضى الذين يخضعون لـ STS anastomoses بعد خروج المستشفى. في المقابل، أظهر المرضى الذين يخضعون لـ ANASTOMOSES من المنطقة الاقتصادية الأوروبية تسرب ًا anastomotic ومعدلات تضيق بنسبة 16.1٪ و 14.3٪ على التوالي (p<0.01). تحليل الوقت لدراسات التباين بعد الجراحة التالية لتقنية STS أظهرت عادة قناة قطر مستقيم / موحد مع تباين كامل أساسا إفراغ في الأمعاء الدقيقة في غضون 3 دقائق في 88.4٪ من المرضى.

كانت حالات تسرب المريء الأنستوموتيك والقيود منخفضة للغاية باستخدام هذه التقنية الانستوموتيكية الجديدة. بالإضافة إلى ذلك نعتقد أنه استنادا إلى الوقت والتحليلات النوعية لدراسات التباين بعد الجراحة, يبدو أن هذه التقنية لتحسين وظيفة الجهاز الهضمي العلوي بعد الجراحة; ومع ذلك، هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات المقارنة.

Introduction

التسريبات الانسطية المريء تمثل مضاعفات غير شائعة بعد استئصال المريء¹. بالإضافة إلى ذلك ، ارتبط تسرب أناستوموتتيك بنتائج غير مواتية على المدى الطويل بما في ذلك إعادة القبول في المستشفى ، والوفيات المبكرة ، ونوعية الحياة السيئة في بعض الأحيان^2،3،4. يمثل ضيق الأنسطوطي مضاعفات طويلة الأجل ، والتي يمكن أن تكون أيضًا نتيجة لتسرب أنستومتيك⁵. القيود الأنستوموتيكية تؤثر سلبا على نوعية الحياة وكذلك تصعيد تكلفة الرعاية.

كما المزيد من مرضى سرطان المريء يعيشون لفترة أطول نتيجة للكشف بالمنظار من المرحلة المبكرة غدي والعلاج الإشعاعي الكيميائي لسرطانات أكثر تقدما محليا, تحسين وظيفة قناة المعدة يصبح أيضا من المهم. قناة المعدة "وظيفة" أساسا، ومع ذلك، يعتمد على الجاذبية للصرف. يمكن أن يؤثر بناء القناة المعدية وتوجهها على وظيفة الجهاز الهضمي العلوي وبالتالي يمكن أن تكون قناة "وظيفة" سيئة نتيجة للمشكلات التقنية.

لقد استخدمنا رواية "جنبا إلى جنب: الخط الأساسي على الخط الرئيسي" (STS) تقنية لanastomosis المريء داخل الصدر منذ عام 2009. تم تصميم هذه التقنية لخلق أكبر قطر anastomosis بالمقارنة مع anastomoses المصنوعة من الدبابيس من طرف إلى طرف (EEA) مع الحفاظ في وقت واحد على إمدادات الدم قناة للحد من حدوث التسريبات والقيود anastomotic. نحن نصف هذه التقنية الانستوموتيكية الرواية وبالإضافة إلى ذلك وصف بناء قناة المعدة والتوجه لتحسين وظيفة. قارنا نتائج هذه التقنية STS إلى anastomoses التي أجريت مع دباسات المنطقة الاقتصادية الأوروبية على مدى فترة زمنية 8 سنوات في مؤسستنا.

Protocol

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل جامعة إنديانا بوردو في مجلس المراجعة المؤسسية إنديانابوليس (1109006832). تم إجراء هذا الإجراء على جميع المرضى الذين يحتاجون إلى استئصال واستئصال المريء الاستئصالي داخل الصدر للأمراض الخبيثة أو الحميدة منذ عام 2009 في مستشفى جامعة إنديانا.

1. مرحلة ما قبل التخدير

1. ضع قسطرة فوق الجافية.
2. الحصول على معيار مركزي الوريد والشرياني الشرياني.
3. تَنْزِّي وتنبيبات باستخدام أنبوب مزدوج من التجويف الأيسر من الجانب الأيسر للتهوية الرئوية الانتقائية خلال مرحلة الصدر من العملية.

2. مرحلة التنظير الأولي

1. إجراء استئصال اللاباتومي العلوي line بما في ذلك استئصال عملية zyphoid مع electrocautery. ضع متراجع جدار البطن ذاتي الاحتفاظ للتعرض للتجويف الجبهي.
2. أداء مناورة كوشير واسعة، والتي تحشد الاثني عشر بأكمله من التحديثي. هذه المناورة ليس فقط تصويب قناة المعدة، ولكن أيضا يسمح أجزاء الأوعية الدموية جيدا من قناة المعدة لتكون متقدمة فوق قوس azygos.
3. وضع مؤقتا الاسفنج ة استئصال laparototoo حجم القياسية تحت الاثني عشر لرفع القناة، والتي تتم إزالتها في المرحلة النهائية استئصال اللاباروتو.
4. تقسيم الرباط المعدي المعوي عن طريق الكي وتقسيم الأوعية الدموية omental مع جهاز الطاقة القياسية. تجنب التلاعب في الأوعية الهضمية اليمنى عن طريق وضع أنبوب المعدة على طول انحناء أكبر، والذي يستخدم كـ "مقبض" تراجع المعدة إلى أعلى.
5. تسجيل peritoneum circumferentially حول العكازات الحجابالحاجز مع electrocautery ووضع مؤقتا استنزاف Penrose حول المريء داخل البطن.
6. Ligate اليسرى gastroepiploic والأوعية المعدة قصيرة مع مزيج من خياطة ومقاطع الجراحية. ثم تقسيم.
7. في حالات الأورام الخبيثة، قم بتعبئة الأنسجة التحمل الليمفاوية الاضطرابات الهضمية من الجانب المتفوق للبنكرياس، والذي يتضمن الربط وتقسيم كل من الشريان والوريد الأيسر.
8. مسح منحنى المعدة أقل من الدهون والأوعية الدموية عادة 3 إلى 5 سم distal إلى تقاطع المعدة والمريء مع endostaplers الأوعية الدموية. في حالات الأورام الخبيثة، خطة العمليات لتحقيق الورم خالية من 3 إلى 5 سم المعدة المنقبة و5 إلى 7 سم الهوامش الجراحية المريء القريب. كما تتراوح مواقع الورم من منتصف المريء إلى القلب المعدة، وتحقيق المعدة المنتفخة كافية وهوامش المريء القريبة النتائج في قنوات من أطوال متفاوتة ويرتبط السفلي أو العالي المريء داخل الصدر anastomoses. الموقع ّة خاصّة من ال منحنى أقلّ مقاصة لذلك نوعا ما متغيرة ويعتمد على دقيقة ورم موقعة.
9. تَكْرُ مُوَلَفَل المعدة العلوي والقلب من ما تبقى من المعدة عادة ً ما يكون باستخدام من 3 إلى 5 60 مم الدباسات بالمنظار بداية من منحنى المعدة الأكبر إلى المنطقة الخالية على منحنى المعدة الأقل.
10. إنشاء قناة المعدة
    1. Debulk أقل الدهون omental حول الأوعية المعدة الحق، والذي يسمح للقناة أن تكون تقويمها وكذلك إطالة. تقسيم الأوعية المعدة الحق لأنها إدراج على منحنى أقل في incisura سوف توفر المزيد من الإطالة.
    2. تأمين المعدة عند ثلاث نقاط وتقديم التراجع إلى الخارج(الشكل 1).
    3. إنشاء قناة قطر موحدة ضيقة (متوسط 7-8 سم) مع النار الأولية من دباسة 100 ملم، الذي يسلم صفين من المواد الغذائية 4.8 ملم تهدف فقط تحت الخط الأساسي السابق. يتطلب إكمال بناء القناة عادة 2 أو 3 حرائق إضافية من الدباسة الثلاثية بالمنظار 60 مم في المنطقة الخالية على منحنى المعدة الأقل. في حالات الأورام الخبيثة ، أرسل عيب المعدة كـ "هامش المعدة المنفّت" لتحليل قسم الأمراض المجمد.
    4. تفقد طرف القناة. في غضون 3 إلى 5 دقيقة ، عادة ما ينظر إلى النزيف الأحمر الساطع من خلال الخط الأساسي للمنحنى الأقل الذي يمثل تهواً جيدًا للقناة. إذا لم يكن هناك ناز أحمر فاتح، قم بتقليم طرف القناة قليلاً باستخدام دباسة أخرى مقاس 100 مم حتى يتم رؤية نزيف punctate. لا تستخدم ثلاثي الدباسات لتقليم قناة وقطع من خلال وrestapling تلميح القناة خلال anastomosis intrathoracic قد يكون من الصعب.
    5. أداء معيار هاينكه-Mikulicz رأب المنتصف من أجل ضمان قناة جيدة إفراغ.
    6. في البداية تقدير مدى ارتفاع في الصدر القناة سوف تصل عن طريق تمتد بشكل مريح القناة نحو الرقبة دون توتر لا مبرر له.
    7. افتح الجنبة اليمنى من خلال العكازات الحاجزة. ضع طرف القناة في الصدر الأيمن مع الحفاظ على الخط الأساسي للمنحنى الأقل الذي يواجه اليمين.
    8. أغلق البطن مؤقتًا مع بعض الغرز اللفافية المتقطعة والمواد الغذائية الجلدية.

3- مرحلة الصدر

1. ضع المريض في وضع ية الديكوبية الجانبية اليسرى.
2. أداء العضلات serratus تجنيب الثدي الأيمن من خلال الفضاء⁵ بين التكاليف. تقسيم العضلات بين التكاليف تحت الشق في غضون 3 إلى 5 سم من الجسم الفقري الخلفي وعظم القص الأمامي، مما يسمح بحركة إضافية من^{الأضلاع 5} و 6 مع الحد الأدنى من خطر الكسر أو الكدمات.
3. استئصال قوس الوريد azygos وتقسيم الرباط الرئوي السفلي. في حالات الأورام الخبيثة، قم بإجراء تشريح الكتلة عن طريق تعبئة ثلثي المريء المنقسم داخل الصدر مع جميع الأنسجة الرخوة المحيطة من الأبهر الأمامي إلى الأوعية الدموية المريء الخلفي الشريان الأبهر. انسداد الغدد الليمفاوية بعناية مع مقاطع جراحية قبل الانقسام خلال هذا التشريح.
4. تسليم القناة في الصدر الأيمن حتى لا يكون هناك تكرار، والحد من التوتر على الحق في المعدة وصحيح البوائية المعدة والأوعية الدموية لتحديد المدى المتفوق للتشريح المريء اللازمة.
5. على مستوى الريقل الكارينيا ، تشريح جدار المريء من الأنسجة الرخوة الوسطية المحيطة بتفوق إلى مستوى يصل فيه طرف القناة دون توتر ، والذي عادة ما يكون 3 إلى 5 سم أعلى من الكارينا. مرة أخرى ومع ذلك ، نظرا لاختلاف مواقع الأورام وطول قنوات المعدة التي تم إنشاؤها خلال مرحلة البطن ، وإنشاء anastomoses أقل بالقرب من كارينا لأورام القلب في المعدة وأعلى في الرُمَل الصدري للأورام التي تنطوي على المريء داخل الصدر الأوسط.
6. إنشاء المريء التهاب الأنستوموز
   1. قم بمحاذاة الجانب الجانبي الأيسر الأوسط للثلث العلوي من المريء داخل الصدر على الخط الأساسي للمنحنى الأقل.
   2. ضع أربعة غرز تكتك ما يقرب من 2 إلى 3 سم عن بعضها البعض من أجل الحفاظ على محاذاة(الشكل 2).
   3. نقل المريء 1 سم distal إلى مجموعة أدنى من الغرز تكتك. في حالات الأورام الخبيثة ، أرسل حلقة من المريء على هذا المستوى كـ "هامش المريء القريب" لفحص مرض القسم المجمد قبل المتابعة.
   4. إنشاء فتحة المقابلة 1 إلى 2 سم في القناة عبر خط منحنى أقل الأساسية.
   5. مكان قطع الغرز داخل التجويف المشترك، ودمج القناة المجاورة وجدران المريء بدءا من الوسط من خلال خط منحنى أقل الأساسية والتقدم إلى أي من الجانبين(الشكل 3).
   6. ضع سندان ضيق ًا لدباسة بالمنظار مقاس 45 مم مع ارتفاع أساسي 4.1 مم في تجويف المريء والسندان الكبير في القناة. لتحسين طول الاتصال من جانب إلى آخر بين المريء والقناة، قم باقتطاع 5 مم من طرف بلاستيكي من خرطوشة دباسة مع منشار متذبذب.
   7. النار على دباسة، الذي يقطع من خلال وrestaples خط منحنى أقل الأساسية(الشكل 4). طول نهاية قطع المريء عادة ما يكون أطول إلى حد ما من حافة قناة المعدة، لذلك إزالة القطع الناقص للقناة على خط منحنى أقل الأساسية بدلا من تمديد الإيجار laterally، والحفاظ على إمدادات الدم الجانبية(الشكل 4 inset).
   8. إغلاق تجويف مشترك مفتوح في طبقتين من الغرز بدءا من طبقة داخلية من المقلوب قطع 3-0 خياطة polyglactin تليها طبقة ثانية من قطع 3-0 الحرير باستخدام تقنية ليمبرت(الشكل 5).
   9. أكثر من خياطة الجانب العلوي من أقل منحنى قناة الخط الرئيسي مع انقطاع 3-0 خيوط الحرير بطريقة ليمبرت تمتد دون أدنى، حتى يتم مواجهة الأوعية المعدة الحق.
   10. هل وضع طبيب التخدير أنبوب المعدة الأنفية في القناة إلى مستوى العكازات عن طريق الجس.
   11. بالنسبة لأنستوموس التي تم إنشاؤها بالقرب من القفل الصدري ، استخدم رفرفًا جنبيًا لختم الانستموسيس في الmediastininum الخلفي. لanastomoses في الجانب الأوسط من الالوسط الخلفي، تعبئة بات الدهون pericardial من الالوسط الأمامي وملفوفة فضفاضة لتغطية المريء التهاب الأنستوموسيس(الشكل 6 والشكل 7).
   12. إدراج ووضع اثنين من أنابيب الصدر الفرنسية 28 داخل hemithorax الأيمن، واحد الأمامي والخلفي الآخر، بجانب، ولكن ليس أبوتينج القناة. أغلق شق فزالصدر.

4. إعادة استئصال اللاباواتو: "الوجه المزدوج" المرحلة

1. عودة المريض إلى موقف supine وإعادة فتح شق اللاباتومي ة الوسطى.
2. تفقد الدهون المعدية اليمنى ودفع بعناية أي الدهون الزائدة صعودا من خلال الركروز الحجاب الحاجز الأيسر في الصدر.
3. تأمين الدهون اليمنى وقناة إلى العكازات الحجابية مع انقطاع 2-0 خيوط الحرير(الشكل 8). وضع أنبوب التغذية jejunostomy في المرضى مختارة، في المقام الأول في المرضى المسنين أو المرضى الذين يعانون من العجز الغذائي قبل الجراحة.
4. إغلاق رسميا شق اللاباتومي ة خط الوسط.
5. إبقاء المرضى التنبيب مساء الجراحة مع extubation المخطط لها في صباح اليوم التالي.
6. توفير التحكم في الألم مع القسطرة فوق الجافية وضعت قبل الحث التخدير يُجرى خلال الأيام الـ 3 إلى 4 الأولى، والتي يتم استكمالها بالأدوية الوريدية.
7. الحصول على النقيض من سلسلة الجهاز الهضمي العلوي 5 إلى 7 أيام بعد الجراحة لتقييم سلامة anastomotic.
8. إذا لم يتم تحديد تسرب أنستوموتيك، قم بإزالة الأنبوب الأنفي.
9. تعليمات المرضى للتقدم إلى نظام غذائي منتظم في 2 إلى 3 أسابيع بعد الخروج كما هو مسموح به.

النتائج

في الفترة من 2009 إلى 2017، تم تحديد ما مجموعه 368 مريضًا خضعوا لمتلازمة المريء الرُعَوي المُعَدَر َيّة من المريء المُستَعَد بـ 12 (3.8%) كان لديه تسريبات أنستومتيك. وأظهر خمسة من هؤلاء المرضى تسرب الصف الأول/الثاني ولم يتطلبوا أي تدخل. ستة مرضى ومريض واحد على التوالي من ذوي الخبرة الصف الثالث والصف الرابع تسرب تتطلب الدعامات بالمنظار و / أو التدخل الجراحي². لوحظ معدل تسرب قدره 25٪ (2/8) بعد استئصال المريء لاستئصال المريء في نهاية المرحلة من الاشلاسية مقارنة بمعدل تسرب 2.8٪ (10/336) حيث تم إجراء استئصال المريء لحالات أخرى. وكانت هناك 4 (1.1 في المائة) المريض الذي توفي بعد الجراحة، لا أحد منها كان له مضاعفات أنستومتيك. ومن بين مرضى الأمراض المنقولة عن المرض، هناك 18 (5.0 في المائة) من المرضى المصابين بالأمراض المنقولة عن المرضى. مطلوب متوسط 2 توسعات لتضيق اتستوموتيك الأعراض. كانت التغذية التكميلية لـ jejunostomy مطلوبة في 11.1٪ فقط من هؤلاء المرضى بعد خروج المستشفى. في المقابل ، من بين 112 مريضًا تم تحديدهم خضعوا للدباسة الميكانيكية من البداية إلى النهاية (EEA) في الأنستوموز خلال نفس الفترة الزمنية ، أظهر 16.1٪ و 14.3٪ تسربات انستوموتيك وتضيق اتسام الأعراض على التوالي (p<0.01) على الرغم من كل (100٪) أظهرت تسربات تناسوية وتضيق أعراض على التوالي (p<0.01) على الرغم من كل (100٪) من هؤلاء المرضى الذين يتم الحفاظ عليها على نظام غذائي محدود مع تغذية أنبوب الجينوسوستو التكميليلمدة شهر على الأقل بعد الجراحة(الجدول 1). وكانت الأمراض الديمغرافية والأمراض المشتركة لكل من الفئات STS وEEA متشابهة إحصائياً؛ ومع ذلك ، كان هناك اتجاه نحو المزيد من أمراض القلب في فوج STS(الجدول 2). تحليل الوقت لدراسات التباين بعد الجراحة في أول 208 المرضى الذين خضعوا لANASTOMOSis STS أظهرت عادة قناة قطر مستقيم / موحد مع كاملة أساسا (> 95٪) تباين التفريغ في الأمعاء الدقيقة في غضون 3 دقيقة في 184 (88.4%) المرضي. أما النسبة المتبقية البالغ ة 11.6 في المائة من المرضى الذين شملتهم الدراسة، فقد أوشكت على الاكتمال (أكثر من 95 في المائة) من المرضى الذين شملتهم الدراسة. تباين إفراغ في الأمعاء الدقيقة في غضون 5 دقائق. لم يكن لدى أي مريض تمت دراسته وقت عبور التباين الذي يزيد عن 5 دقائق.

الشكل 1: إنشاء قناة المعدة. يتم تأمين المعدة في ثلاث نقاط ، والتي يتم سحبها إلى الخارج. يتم إنشاء قناة قطر موحدة نسبيا مع دباسات تهدف فقط أدنى من الخط الأساسي السابق على منحنى أقل. (مأخوذة من بإذن¹¹.) يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: محاذاة المريء على قناة المعدة. يتم محاذاة الجانب الجانبي الأيسر الأوسط من الثلث العلوي من المريء داخل الصدر على الخط الأساسي للمنحنى الأقل في طرف القناة مع 4 غرز أولية مُثبِلة تفصل بين 2 و3 سم تقريبًا. (مأخوذة من بإذن¹¹.) يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 3: التحضير لاتصال من جانب إلى آخر بين المريء وقناة المعدة. يتم إجراء إيجار من 1 إلى 2 سم في قناة المعدة عبر الخط الأساسي للمنحنى الأقل. يتم وضع الغرز المربوطة بين القناة المجاورة وجدران المريء بداية من الوسط من خلال خط منحنى أقل الأساسية ثم اثنين من الغرز على جانبي. (مأخوذة من بإذن¹¹.) يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 4: إنشاء اتصال من جانب إلى آخر بين المريء وقناة المعدة. يتم إطلاق دباسة المنظار 45 ملم قطع من خلال وrestapling أقل منحنى الخط الأساسي. عادة ما يتم استخدام 2/3rds فقط من طول دباسة. تتم إزالة القطع الناقص من القناة على خط منحنى أقل الأساسية (خط منقط) بدلا من تمديد الإيجار laterally لتحقيق المساواة في طول نهاية قطع من المريء والمعدة. (مجموعة) (مأخوذة من بإذن¹¹.) يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 5: إغلاق التجويف المشترك المفتوح. يتم إغلاق التجويف المشترك المفتوح يدويًا في طبقتين من الغرز بدءًا من الغرز القابلة للامتصاص المنقطعة المقلوبة. يتم تحصين طبقة الخياطة الأولى من قبل الطبقة الثانية من غرز الحرير ليمبرت وضع خياطة المعدة أقل قليلا ملم من الطبقة الأولى من الغرز. (مجموعة) (مأخوذة من بإذن¹¹.) يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 6: أكثر من خياطة من خط منحنى أقل الأساسية والدعامة الجنبية من anastomosis. يمكن أن يكون الجانب المتفوق من خط القناة الأساسية منحنى أقل مخيط أكثر من هذه النقطة مع خيوط الحرير توقف دون أدنى حتى يتم مواجهة الأوعية المعدة الحق. لanastomoses أنشئت في بالقرب من باب الصدر، يتم تثبيت رفرف من الجنبة المعبأة إلى قناة المعدة لاحتواء التسريبات الانستوموتيكية الصغيرة. (مأخوذة من بإذن¹¹.) يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 7: الأنسجة الرخوة الوعائية دعم الانستوموس. يتم لف الدهون pericardial فضفاضة حول anastomoses التي تم إنشاؤها في الجانب الأوسط من الالوسط الخلفي لاحتواء أي مناطق صغيرة من الديسة الانستومية. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 8: المرحلة النهائية ("الوجه المزدوج") استئصال اللاباروتو. يتم إعادة فتح شق اللاباروتو. الدهون الهضمية اليمنى وقناة تكتك بعناية إلى العكازات مع 2-0 خيوط الحرير. (مأخوذة من بإذن¹¹.) يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

	STS (N = 368)	المنطقة الاقتصادية الأوروبية (N = 112)
تسرب الأنستومات	3.8%*	16.1%
تضيق الأنستوموتيك	5.2%*	14.3%
آخر Op J-أنبوب الاستخدام	11.0%*	100.0%

الجدول 1 - ما إذا كانت هناك التسريبات Anastomotic / القيود واستخدام التغذية بعد الجراحة jejunostomy (آخر Op J-Tube Usage) بعد خروج المستشفى مقارنة المرضى الذين يخضعون لـ STS مفتوحة وتنظير الصدر في المنطقة الاقتصادية الأوروبية المريء anastomoses باستخدام نهج Ivor Lewis الذي تم إجراؤه في مركز سيمون للسرطان بجامعة إنديانا من عام 2009 إلى عام 2017. (* ع قيمة < 0.01، تشي مربع)

	STS (n = 278)	المنطقة الاقتصادية الأوروبية (عدد = 82)	P-القيمة
العمر عند التشخيص (سنوات)	60.3 ± 11.4 (23-84)	60.6 ± 9.0 (38-80)	0.80
الجنسين
ذكر	228 (82.0%)	69 (84.1%)	0.66
ذكر	50 (18.0%)	13 (15.9%)
اعتلال الكوربة
القلب	114 (41.0%)	24 (29.3%)	0.06
مرض السكري ميلتوس	70 (25.2%)	19 (23.2%)	0.71
مرض الانسداد الرئوي المزمن	32 (11.5%)	12 (14.6%	0.45
علم الأنسجة
غدي	237 (85.3%)	74 (90.2%)	0.25
تشخيصات أخرى	41 (14.7%)	8 (9.8%)
العلاج النيواديفانت	200 (71.9%)	59 (71.9%)	0.99

الجدول 2: المقارنة الديموغرافية والمراضة المشتركة مفتوحة STS وتنظير الصدر ANASTOmoses المنطقة الاقتصادية الأوروبية باستخدام نهج إيفور لويس أجريت في جامعة انديانا مركز سيمون للسرطان من 2009 إلى 2015. الانحراف المتوسط والمعياري مع النطاق المعطى للمتغيرات المستمرة. قيم P للمتغيرات المستمرة التي تم إنشاؤها بواسطة اختبار t وchi-square للطالب للمتغيرات المنفصلة.

Discussion

استئصال المريء يمثل عملية جراحية واسعة النطاق جدا. وقد تم ربط نوعية الحياة السلبية على المدى الطويل للمرضى الذين يعانون من مضاعفات ما بعد الجراحة بما في ذلك تسرب الاناستوموتيك³. عوامل الخطر لتسرب anastomotic تشمل في المقام الأول إنشاء anastomosis مع ضعف إمدادات الدم. تسرب anastomotic لا يمثل فقط مصدرا هاما من المراضة بعد الجراحة، ولكن أيضا يمكن أن يؤدي عادة إلى تضييق. يمكن أن يكون التضييق أيضًا نتيجة ً للمشكلات التقنية بما في ذلك إجراء أنستموسيس قطرصغير. إلى جانب التأثير على نوعية الحياة ، تضيف القيود إلى التكاليف الطبية الإجمالية عندما تكون هناك حاجة إلى التوسع^5. إجراء بدقة عدة خطوات هو في غاية الأهمية للحد من المضاعفات، فضلا عن تحقيق جيدة الأورام والمستوى الهضمي النتائج الوظيفية.

يمكن تحقيق التهاب الأنستوموسي المري بالعديد من الطرق، بما في ذلك تقنيات التخيط اليدوي، والمنطقة الاقتصادية الأوروبية، وتقنيات الدباسة الخطية التي تمثل الأغلبية. وأشار تقرير من جمعية جراحي الصدر قاعدة البيانات العامة الصدر معدل تسرب إجمالي من 9.3٪ في المرضى الذين يخضعون لanastomoses المريء داخل الصدر⁶. في حين أن معدل الوفيات بعد الجراحة بسبب تسرب الأنستوموتيك يبدو أنه آخذ في التناقص ، فإن معدلات القيود اللاحقة لا تزال مرتفعة ، تتراوح بين 10 و 56٪^7. ووصف طوق وOrringer تقنية دباسة خطية لإنشاء جانب إلى جانب عنق الرحم المريء المريء anastomosis^8,9. وقد ثبت أن الفتحة الثلاثية الخلفية التي تشكلت من دباسة خطية تؤدي إلى انخفاض معدل التسرب وكذلك مقاومة للقيود. أفادت دراسة استعادية من Mayo Clinic (مايو كلينك) عن حادثة 5.6٪ من تسرب الانستوموتيك داخل الصدر في 177 مريضًا حيث تم استخدام تقنية تدبيس خطية مقابل معدل تسرب 8.3٪ في 48 مريضًا خضعوا لتسرب الأناستموسيس المُدسب في المنطقة الاقتصادية الأوروبية. في حين أن هذا الفرق لم يصل إلى الفرق الإحصائي، كان احتمال سنة واحدة للتضييق 32٪ بعد anastomosis المنطقة الاقتصادية الأوروبية مقارنة مع 8.6٪ فقط مع تقنيات تدبيس الخطية، والتي كانت كبيرة⁵. أجرى وانغ وزملاؤه تجربة سريرية محتملة شملت 155 مريضًا تم عشوائيهم في واحدة من ثلاث طرق من التهاب المريء اللامع¹⁰. بشكل مثير للإعجاب ، لم تتطور أي قيود ما بعد الجراحة في المرضى الذين يخضعون لتقنية دباسة خطية مقارنة بنسبة 9.6٪ و 19.1٪ في الحالات المُدسّقة باليد والدائرية على التوالي ، والتي كانت ذات دلالة إحصائية. وقد استخدمت الدراسات السابقة التي تنطوي على الدباسة الخطية anastomoses الجدار الرطور من قناة المعدة لموقع anastomotic. قد يؤدي هذا النهج إلى شريط نقص التروية من القناة بين خط منحنى الأساسية أقل وanastomosis المؤهّل للتسرب. رواية لتقنيتنا، يتم الحفاظ على إمدادات الدم الجانبية إلى طرف قناة المعدة عن طريق قطع وrestapling خط منحنى أقل الأساسية.

هناك قيود على الدراسة. أولاً، هذا يمثل تحليلاً استعادياً. على الرغم من الطبيعة الاسترجاعية ومع ذلك ، فقد استعينا بمنهج STS هذا بشكل موحد في جميع المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية لمنتصف المريء إلى مرض المعدة القريب على مدى فترة الدراسة كـ "نية للعلاج" بما في ذلك المرضى المستقرين الذين استمروا في تعامز المريء أثناء التوسع للتضيق حيث لم يكن الإصلاح ممكنًا. من الشائع في أي تقنية أنستوموتيك من جانب إلى جانب داخل الصدر هو الحاجة إلى تشريح 3 إلى 4 سم إضافية من المريء القريب ، مما قد يقلل من طول هامش المريء الجراحي في حالات الأورام الخبيثة ويحتمل أن يؤدي أيضًا إلى درجة ما من إزالة الأوعية الدموية من المريء. لتجنب إزالة الأوعية الدموية ، فإن النقطة الحرجة هي عدم تشريح المريء داخل الصدر بشكل أعلى نحو الرقبة أكثر من طرف قناة المعدة سيصل دون توتر. ونحن نتكهن ارتفاع معدل تسرب لوحظ باستخدام هذه التقنية للمرضى الذين يعانون من الاشلاسية المرحلة النهائية قد تكون ذات صلة لمزيد من إزالة الأوعية الدموية من جدار المريء سميكة بعد التعبئة لإجراء anastomosis STS حيث إمدادات الدم الموجودة مسبقا قد تكون سيئة. توسيع المريء كثيرا ما ينظر في حالات الاشلاسية يجعل الخياطة اليد التجويف المشترك مفتوحة صعبة للغاية، والتي قد تكون أيضا عاملا. استنادا إلى هذه التجربة، ونحن نعتقد الآن أن achalasia هو موانع لأداء STS anastomoses intrathoracic. من الجدير بالذكر، لسرطانات طويلة أو أكثر مركزية حيث يحتاج إلى إنشاء anastomosis المريء المعدة بالقرب من داخل الصدر لتحقيق هامش المريء قريبة كافية، وقد استخدمنا أقصر إلى حد ما الاتصال من جانب إلى جانب عدم استخدام كامل طول GIA 45 مم الذي ومع ذلك لديه القدرة على أن تكون أكثر عرضة لتشكيل الانقباض.

على عكس المريء ، المعدة هي قناة سلبية ، تعتمد الجاذبية على الصرف الصحي. العديد من المتغيرات بما في ذلك قطر القناة وطولها وكذلك اتجاه القناة يمكن ، وبالتالي ، تؤثر بشكل كبير على وظيفة الجهاز الهضمي العلوي. الطعام المبلع لديه القدرة على شنق في ثلاثة مواقع: anastomosis المريء المعدة، ومنفذ المعدة. ويمكن أن تكون وظيفة القناة السيئة نتيجة للمسائل التقنية في أي من هذه المجالات الثلاثة. ومن المفارقات أن ضعف تفريغ القنوات يمكن أن يسبب المزيد من "الارتجاع"، ليس فقط مما يؤثر سلباً على نوعية الحياة، بل أيضاً في بعض الأحيان مما يؤدي إلى الطموح. أصبحت أساليب "الحد الأدنى من التدخل" (بالمنظار / الصدر) ، والتي تستخدم دباسة المنطقة الاقتصادية الأوروبية لanastomoses المريء ، على الرغم من أنها لا تزال تمثل أقلية حالات استئصال المريء التي أجريت ، تحظى بشعبية متزايدة. ونحن نعتقد ولكن لدينا تقنية مفتوحة كما هو موضح ليس فقط يسمح إبداعات دقيقة STS المريء التهاب الأنستوموموسيس للحد من معدلات القيود ولكن بالإضافة إلى ذلك يحسن بناء القناة والتوجه مع قناة المعدة على التوالي غير زائدة عن الحاجة بما في ذلك رأب البايلوروبمع مع الحد الأدنى من الميل للمواد الغذائية بلعها لشنق في هذه المناطق بالمقارنة مع النهج الصدرية. إن أوقات العبور المقاسة من الفم إلى الأمعاء الدقيقة في دراسات ما بعد الجراحة الروتينية من شأنها أن تدعم وظيفة قناة ممتازة مع تقنيتنا ، ولكن هناك حاجة إلى دراسات مقارنة باستخدام تقنيات أخرى. ومن شأن ملاحظاتنا أن تدعم الحد الأدنى والحد الذاتي من أعراض "الإغراق" في الغالبية العظمى من مرضى STS ولكن تقييمات نوعية محددة للحياة جارية حاليا. وأخيرا، مع اتباع نهج قص الصدر الموصوفة، لاحظنا فرقا يذكر فيما يتعلق بعدم الراحة الحادة وطويلة الأجل بعد الجراحة بالمقارنة مع المرضى الذين يخضعون لنهج تنظير الصدر في مؤسستنا.

باختصار، نعتقد أن تقنية STS الجديدة هذه يمكن أن تقلل بشكل كبير من المراضة والوفيات العرضية لمضاعفات استئصال المريء بعد استئصال المريء. بناء قناة والتوجه كما هو موضح بالإضافة إلى ذلك يحسن وظيفة الجهاز الهضمي العلوي. وأخيرا، يتم تكييف هذه التقنية بسهولة واستنساخها.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
100 mm Linear Stapler (ILA Autosuture, “green” cartridge, 4.8 mm staple height)	Covidien	3973	Surgical Stapler
3-0 silk (Perma hand black, 8x18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C013)	Ethicon	C013D	Suture Material
3-0 silk (Perma hand black, 8x30", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C017)	Ethicon	C017D	Suture Material
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8x18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J774)	Ethicon	VCP774D	Suture Material
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8x27", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J784)	Ethicon	VCP784D	Suture Material
45 mm Endoscopic Stapler (Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height)	Ethicon	SC45A	Surgical Stapler
60 mm Endoscopic Tristapler	Ethicon	SC60A	Surgical Stapler
Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height	Ethicon	GST45G	Surgical Stapler
Flex 60, “black” cartridge (for 60 mm Endoscopic Tristapler)	Ethicon	GST60T	Surgical Stapler
Foceps Debakey 7.75 inch	Jarit	320-101	Surgical Instrument
Forceps Debakey 12 inch	Jarit	320-103	Surgical Instrument
Forceps Debakey 9.5 inch	Jarit	320-102	Surgical Instrument
Needle Holder Mayo-Hegar 10 inch	Codman	36-2019	Surgical Instrument
Needle Holder Mayo-Hegar 7 inch	Codman	36-2017	Surgical Instrument
Needle Holder Mayo-Hegar 8 inch	Codman	36-2018	Surgical Instrument
Needle Holder Ryder 10 inch	Codman	36-3005	Surgical Instrument
Needle Holder Ryder 9 inch	Jarit	121-164	Surgical Instrument