Una esofroagectomía Ivor Lewis diseñada para minimizar las complicaciones anastomóticas y optimizar la función de conducto

Resumen

Describimos una novedosa técnica anastomótica esofagogástrica intratorácica diseñada para crear una anastomosis de gran diámetro manteniendo al mismo tiempo el suministro de sangre en el conducto para minimizar la incidencia de fugas anastomóticas y estenosis. También se describe la construcción y orientación del conducto estomacal diseñado para optimizar la función del tracto gastrointestinal superior.

Resumen

Describimos una novedosa técnica anastomótica esofagogástrica ("de lado a lado: línea de grapas línea sobre grapas", STS) para anastomosas intratorácicas diseñadas para crear una anastomosis de gran diámetro mientras se mantiene simultáneamente el suministro de sangre de conducto. Esta técnica tiene como objetivo minimizar la incidencia de fugas anastomóticas y estenosis, que es una fuente frecuente de morbilidad y mortalidad ocasional después de la esofagectomía. Analizamos los resultados de esta técnica STS en 368 pacientes y comparamos los resultados con 112 pacientes que se sometieron a anastomosis esofagogástricas utilizando una grapadora de extremo a extremo (EEE) en un intervalo de tiempo de 8 años en nuestra institución.

La técnica STS consiste en alinear el esófago intratorácico restante sobre la punta de la línea de grapas de menor curvatura de un tubo estomacal, creado como conducto de reemplazo para el esófago. Un dispositivo de grapado lineal corta y regrazona la línea de grapas del conducto a la pared lateral del esófago de una manera de lado a lado. El lumen común abierto se cierra entonces en dos capas de suturas.

Hubo un total de 12 (3,8%) fugas anastomóticas en pacientes que se sometieron a anastomosis esofagogástrica STS. Dos de ocho pacientes (25%) tuvo fugas anastomóticas después de la esofagectomía para la acalasia terminal en comparación con una tasa de fugas del 2,8% (10/336) después de la esofagectomía para otras afecciones. Dieciocho (5,2%) pacientes requirieron una mediana de 2 dilataciones para la estenosis anastomótica después de la anastomosis STS. Solo se requirió alimentación suplementaria de jejunostomía en solo el 11,1% de los pacientes sometidos a anastomosis STS después del alta hospitalaria. Por el contrario, los pacientes sometidos a anastomosas del EEE demostraron tasas de fuga anastomótica y estricción del 16,1% y del 14,3% respectivamente (p<0.01). El análisis de tiempo de los estudios de contraste postoperatorios siguiendo la técnica STS normalmente demostró un conducto de diámetro recto/uniforme con un contraste esencialmente completo vaciando en el intestino delgado en 3 minutos en el 88,4% de los pacientes.

La incidencia de fugas anastomóticas esofagogásticas y estenosis fue extremadamente baja utilizando esta novedosa técnica anastomótica. Además creemos que basado en el tiempo y los análisis cualitativos de los estudios de contraste postoperatorios, esta técnica parece optimizar la función del tracto gastrointestinal superior postoperatorio; sin embargo, se necesitan más estudios comparativos.

Introducción

Las fugas anastomóticas esofagogástricas representan una complicación no infrecuente después de la esofagectomía¹. Además, se ha asociado una fuga anastomótica a resultados desfavorables a largo plazo, incluyendo la readmisión hospitalaria, la mortalidad temprana y, ocasionalmente, la mala calidad de vida^2,3,4. Una estenosis anastomótica representa una complicación a largo plazo, que también puede ser una consecuencia de una fuga anastomótica⁵. Las estenosis anastomóticas afectan negativamente la calidad de vida, así como aumentan el costo de la atención.

A medida que más pacientes con cáncer de esófago viven más tiempo como resultado de la detección endoscópica de adenocarcinoma en estadio temprano y la quimioterapia de inducción para cánceres más avanzados localmente, la optimización de la función del conducto de estómago también se vuelve importante. La "función" del conducto gástrico depende principalmente de la gravedad para el drenaje. La construcción y orientación del conducto gástrico puede afectar la función del tracto gastrointestinal superior y, por lo tanto, una "función" de conducto deficiente puede ser el resultado de problemas técnicos.

Hemos utilizado una novedosa técnica de "lado a lado: línea de grapas sobre grapas" (STS) para la anastomosis esofagogástrica intratorácica desde 2009. Esta técnica está diseñada para crear una anastomosis de mayor diámetro en comparación con los anastomoses hechos con grapadoras de extremo a extremo (Eee) mientras se mantiene simultáneamente el suministro de sangre de conducto para reducir la incidencia de fugas anastomóticas y estenosis. Describimos esta novedosa técnica anastomótica y además describimos la construcción y orientación del conducto gástrico para optimizar la función. Comparamos los resultados de esta técnica STS con las anastomosas realizadas con grapadoras del EEE durante un intervalo de tiempo de 8 años en nuestra institución.

Protocolo

Este estudio fue aprobado por la Universidad de Indiana-Purdue en la junta de revisión institucional de Indianápolis (1109006832). Este procedimiento se realizó en todos los pacientes que requieren resección y resección del esófago intraterca distal para enfermedades malignas o benignas desde 2009 en el Hospital Universitario de Indiana.

1. Fase pre-anestesia

1. Coloque un catéter epidural.
2. Obtenga acceso arterial central y venoso estándar.
3. Anestetizar e intubar usando un tubo endobronquial de doble lumen lado izquierdo para la ventilación pulmonar selectiva durante la fase torácica de la operación.

2. Fase inicial de laparotomía

1. Realizar una laparotomía de línea media superior que incluya la escisión del proceso cifosoide con electrocauterización. Coloque un retractor de pared abdominal autoreso para la exposición a la cavidad peritoneal.
2. Realiza una amplia maniobra De Kocher, que moviliza todo el duodeno del retroperitoneo. Esta maniobra no sólo endereza el conducto gástrico, sino que también permite que las porciones bien vascularizadas del conducto estomacal sean avanzadas por encima del arco azygos.
3. Coloque temporalmente una esponja de laparotomía de tamaño estándar debajo del duodeno para elevar el conducto, que se elimina en la fase de laparotomía final.
4. Divida el ligamento gastrocólico cauterizando y dividiendo los vasos sanguíneos omentales con un dispositivo de energía estándar. Evite la manipulación de los vasos gastroepipeloicos correctos colocando un tubo nasogástrico a lo largo de la curvatura mayor, que se utiliza como un "mango" retrayendo el estómago hacia arriba.
5. Puntuar el peritoneo circunferencialmente alrededor del crus diafragmático con electrocauterización y colocar temporalmente un drenaje de Penrose alrededor del esófago intraabdominal.
6. Ligar los vasos gastroepiploicos izquierdos y gástricos cortos con una combinación de sutura y clips quirúrgicos. Entonces divide.
7. En los casos de neoplasia maligna, movilice los tejidos con linfa celíaca del aspecto superior del páncreas, que incluye ligadura y división tanto de la arteria gástrica izquierda como de la vena.
8. Limpiar la curva gástrica menor de grasa y vasos sanguíneos típicamente 3 a 5 cm disal a la unión gastroesofágica con endostaplers vasculares. En casos de neoplasia maligna, planifique las operaciones para lograr el estómago distal libre de tumores de 3 a 5 cm y los márgenes quirúrgicos esófagos proximales de 5 a 7 cm. A medida que las ubicaciones del tumor van desde el esófago medio hasta la cardia gástrica, lograr márgenes de esófago distales y proximales adecuados resulta en conductos de longitudes variables y anastomoses esofagogástricos intraofágicos inferiores o más altos asociados. Por lo tanto, el sitio específico de la aclaración de la curva inferior es algo variable y depende de la ubicación exacta del tumor.
9. Ahuyenta el fondo gástrico superior y la cardia del resto del estómago normalmente usando entre 3 y 5 grapadoras endoscópicas de 60 mm comenzando desde la curva gástrica mayor en el área despejada en la curva gástrica menor.
10. Creación de conductos gástricos
    1. Debultar la grasa omental menor alrededor de los vasos gástricos correctos, lo que permite enderezar y alargar el conducto. La división de los vasos gástricos derecho que se insertan en la curva inferior en la incisura proporcionará un mayor alargamiento.
    2. Asegure el estómago en tres puntos y proporcione la retracción externa(Figura 1).
    3. Cree un conducto de diámetro uniforme estrecho (promedio de 7-8 cm) con un fuego inicial de la grapadora de 100 mm, que entrega dos filas de grapas de 4,8 mm apuntando justo debajo de la línea de grapas anterior. La finalización de la construcción del conducto generalmente requiere 2 o 3 incendios adicionales de la trigrapadra endoscópica de 60 mm en el área despejada en la curva gástrica menor. En casos de neoplasia maligna, envíe el defecto estomacal como el "margen del estómago distal" para el análisis patológico de sección congelada.
    4. Inspeccione la punta del conducto. Dentro de 3 a 5 min, punctate sangrado rojo brillante se ve generalmente a través de la línea de grapas de la curva menor que representa una buena perfusión de conducto. Si no hay un punctadato de color rojo brillante, recorta ligeramente la punta del conducto con otra grapadora de 100 mm hasta que se pueda ver el sangrado punctate. Las grapadoras tri-stapleras no se utilizan para el recorte de conductos, ya que cortar y volver a grapar la punta del conducto durante la anastomosis intratorácica puede ser difícil.
    5. Realizar una piloroplastia Heineke-Mikulicz estándar con el fin de asegurar un buen vaciado de conductos.
    6. Inicialmente estimar qué tan alto en el pecho el conducto alcanzará estirando cómodamente el conducto hacia el cuello sin tensión excesiva.
    7. Abra la pleura derecha a través del crus diafragmático. Coloque la punta del conducto en el pecho derecho manteniendo la línea de grapas de menor curva hacia la derecha.
    8. Cierre temporalmente el abdomen con algunas suturas fasciales interrumpidas y grapas de la piel.

3. Fase torácica

1. Coloque al paciente en la posición de decúmito lateral izquierda.
2. Realiza una toracotomía derecha con preservación^th muscular serratus a través del espacio intercostal 5. Divida el músculo intercostal debajo de la incisión entre 3 y 5 cm del cuerpo vertebral posteriormente y el esternón anterior, permitiendo un movimiento adicional de las^{costillas 5o} y 6 o con un riesgo mínimo de fractura o hematomas.
3. Exprime el arco de la vena de azygos y divide el ligamento pulmonar inferior. En los casos de neoplasia maligna, realizar disección en bloque mediante la movilización de las dos terceras partes distales del esófago intratorácico con todos los tejidos blandos circundantes desde el pericardio anterior a la aorta posteriormente vasos sanguíneos esofágicos. Linfáticas cuidadosamente ocluidas con clips quirúrgicos antes de la división durante esta disección.
4. Entregar el conducto en el pecho derecho hasta que no haya redundancia, limitando la tensión en los pediculos vasculares gastáticos y gastroepiploicos correctos adecuados para determinar el alcance superior de la disección esofágica necesaria.
5. A nivel de la carina traqueal, diseccionar la pared esofágica de los tejidos blandos mediastinales circundantes superiormente a un nivel donde la punta del conducto alcanza sin tensión, que suele ser 3 a 5 cm superior a la carina. Sin embargo, una vez más, dados diferentes ubicaciones de tumores y la longitud de los conductos estomacales creados durante la fase abdominal, establezca anastomosas más abajo cerca de la carina para tumores de cardia gástrica y más alto en la entrada torácica para tumores que involucran el esófago intratorácico medio.
6. Creación de la anastomosis esofagogástrica
   1. Alinee el aspecto lateral izquierdo medio del tercio superior del esófago intratorácico sobre la línea de grapas de la curva inferior.
   2. Coloque cuatro suturas de tachuela de aproximadamente 2 a 3 cm de distancia para mantener la alineación(Figura 2).
   3. Transecte el esófago 1 cm distal al conjunto inferior de suturas de tachado. En los casos de neoplasia maligna, envíe un anillo de esófago a este nivel como el "margen esofágico proximal" para el examen patológico de sección congelada antes del procedimiento.
   4. Cree una abertura correspondiente de 1 a 2 cm en el conducto a través de la línea de grapas de curva inferior.
   5. Coloque suturas interrumpidas dentro del lumen común, incorporando el conducto adyacente y las paredes esofágicas que comienzan en el medio a través de la línea de grapas de curva inferior y progresan a ambos lados(Figura 3).
   6. Coloque el yunque estrecho de una grapadora endoscópica de 45 mm con una altura de grapas de 4,1 mm en el lumen esofágico y el yunque grande en el conducto. Para optimizar la longitud de la comunicación de lado a lado entre el esófago y el conducto, recorte 5 mm de la punta de plástico distal del cartucho de la grapadora con una sierra oscilante.
   7. Dispare la grapadora, que corta y regrapa la línea de grapas de curva menor(Figura 4). La longitud del extremo cortado del esófago suele ser algo más larga que el borde del conducto gástrico, por lo que se elimina una elipel del conducto sobre la línea de grapas de la curva inferior en lugar de extender el alquiler lateralmente, preservando el suministro de sangre colateral(figura 4.
   8. Cierre el lumen común abierto en dos capas de suturas comenzando con una capa interna de sutura de poliglactina interrumpida invertida de 3-0 seguida de una segunda capa de seda 3-0 interrumpida utilizando una técnica Lembert(Figura 5).
   9. Sobre coser el aspecto superior de la línea de grapas de conducto de curva menor con suturas de seda 3-0 interrumpidas en una forma Lembert que se extiende inferiormente, hasta que se encuentran los vasos gástricos adecuados.
   10. Pida al anestesiólogo que coloque una sonda nasogástrica en el conducto hasta el nivel del crus por palpación.
   11. Para los anastomoses creados cerca de la entrada torácica, utilice un colgajo pleural para sellar la anastomosis en el mediastinum posterior. Para los anastomoses en el aspecto medio del mediastinum posterior, movilice una palmadita de grasa pericárdica del mediastino anterior y envuelta libremente para cubrir la anastomosis esofagogástrica(Figura 6 y Figura 7).
   12. Inserte y coloque dos tubos torácicos de 28 franceses dentro del hemitrastóx derecho, uno anterior y otro posterior, junto a, pero no colindándolo el conducto. Cierre la incisión de toracotomía.

4. Re-laparotomía: fase de "doble volteo"

1. Vuelva al paciente a la posición supina y vuelva a abrir la incisión de laparotomía de línea media.
2. Inspeccione la grasa gastroepiploica derecha y empuje cuidadosamente cualquier exceso de grasa hacia arriba a través del crus del diafragma izquierdo en el pecho.
3. Asegure la grasa gastroepiploica correcta y el conducto al crus diafragmático con suturas de seda 2-0 interrumpidas(Figura 8). Colocar una sonda de jejunostomía de alimentación en pacientes seleccionados, principalmente en pacientes de edad avanzada o pacientes con déficits nutricionales preoperatorios.
4. Cierre formalmente la incisión de laparotomía de línea media.
5. Mantenga a los pacientes intubados la noche de la cirugía con extubación planeada a la mañana siguiente.
6. Proporcionar control del dolor con catéteres epidurales colocados justo antes de la inducción anestésica durante los primeros 3 a 4 días, que se complementa con narcóticos intravenosos.
7. Obtener contraste serie gastrointestinal superior 5 a 7 días postoperatorio para evaluar la integridad anastomótica.
8. Si no se identifica ninguna fuga anastomótica, retire la sonda nasogástrica.
9. Indique a los pacientes que avancen a una dieta regular en 2 a 3 semanas después del alta según lo tolerado.

Resultados

De 2009 a 2017, se identificaron un total de 368 pacientes que se sometieron a una anastomosis esofagogástrica esofárica STS y de estos 12 (3,8%) tenía fugas anastomóticas. Cinco de estos pacientes demostraron fugas de grado I/II y no requirieron intervención. Seis pacientes y un paciente experimentaron respectivamente fugas de grado III y IV que requerían stent endoscópico y/o intervención quirúrgica^2. Se observó una tasa de fugas del 25% (2/8) después de la esofagectomía para la acalasia terminal en comparación con una tasa de fugas del 2,8% (10/336) donde se realizó esofagectomía para otras afecciones. Había 4 (1,1%) paciente que murió postoperatoriamente, ninguno de los cuales tenía una complicación anastomótica. De pacientes con STS, 18 (5,0%) requiere una mediana de 2 dilataciones para las estenosis anastomóticas sintomáticas. Solo se requirió alimentación suplementaria de jejunostomía en solo el 11,1% de estos pacientes después del alta hospitalaria. Por el contrario, de los 112 pacientes identificados que se sometieron a una analgésicoasmosis de grapadora mecánico de extremo a extremo (AEE) durante este mismo intervalo de tiempo, el 16,1% y el 14,3% demostraron fugas anastomóticas y estenosis sintomáticas respectivamente (p<0.01) a pesar de todas (100%) de estos pacientes que se mantienen en una dieta limitada con alimentación suplementaria por tubo de jejunostomía durante al menos un mes después de la cirugía (Tabla 1). Los grupos demográficos y comorbilidades de los grupos STS y EEE eran estadísticamente similares; sin embargo, hubo una tendencia hacia más enfermedades cardíacas en la cohorte STS(Tabla 2). El análisis de tiempo de los estudios de contraste postoperatorios en los primeros 208 pacientes que se sometieron a una anastomosis STS normalmente demostró un conducto de diámetro recto/uniforme con esencialmente completo (>95%) contraste vaciado en el intestino delgado dentro de 3 min en 184 (88,4%) Pacientes. El 11,6% restante de los pacientes estudiados, tuvo casi completo (>95%) vacilar en el intestino delgado en 5 minutos. Ningún paciente estudiado tuvo un tiempo de tránsito de contraste superior a 5 minutos.

Figura 1: Creación del conducto estomacal. El estómago está asegurado en tres puntos, que se retraen hacia afuera. Se crea un conducto de diámetro relativamente uniforme con grapadoras apuntando inferior a la línea de grapas anterior en la curva inferior. (Taken from con permiso¹¹.) Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Alineación del esófago sobre el conducto estomacal. El aspecto lateral izquierdo medio del tercio superior del esófago intratorácico está alineado sobre la línea de grapas de curva menor en la punta del conducto con 4 suturas de tachado iniciales de aproximadamente 2 a 3 cm de distancia. (Taken from con permiso¹¹.) Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Preparación para una comunicación de lado a lado entre el esófago y el conducto estomacal. Un alquiler de 1 a 2 cm se hace en el conducto del estómago a través de la línea de grapas de la curva inferior. Las suturas de tacking se colocan entre el conducto adyacente y las paredes esofágicas que comienzan en el medio a través de la línea de grapas de curva menor y luego dos suturas a cada lado. (Taken from con permiso¹¹.) Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Creación de una comunicación de lado a lado entre el esófago y el conducto estomacal. Se dispara una grapadora endoscópica de 45 mm cortando y regrabando la línea de grapas de curva menor. Normalmente solo se utilizan 2/3rds de la longitud de la grapadora. Se elimina una elipse de conducto sobre la línea de grapas de curva inferior (línea de puntos) en lugar de extender el alquiler lateralmente para igualar la longitud del extremo de corte del esófago y la gastrotomía. (inserción) (Taken from con permiso¹¹.) Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Cierre del lumen común abierto. El lumen común abierto se cierra a mano en dos capas de suturas comenzando con suturas absorbibles interrumpidas invertidas. La primera capa de sutura es imbricada por una segunda capa de suturas de seda Lembert colocando la sutura del estómago unos pocos mm inferior a la primera capa de suturas. (inserción) (Taken from con permiso¹¹.) Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Sobre la costura de la línea de grapas de curva menor y contrafuerte pleural de la anastomosis. El aspecto superior de la línea de grapas del conducto de curva menor se puede coser en este punto con suturas de seda interrumpidas de forma inferior hasta que se encuentren los vasos gástricos adecuados. Para los anastomoses establecidos cerca de la entrada torácica, se pega un colgajo de pleura movilizada al conducto estomacal para contener pequeñas fugas de anastomóticas. (Taken from con permiso¹¹.) Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 7: Contrafuerte de tejido blando vascularizado de la anastomosis. La grasa pericárdica se envuelve libremente alrededor de las anastomosas creadas en el aspecto medio del mediastino posterior para contener cualquier pequeña área de dehiscencia anastomótica. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 8: Fase de laparotomía final ("doble volteo"). Se vuelve a abrir la incisión de laparotomía. La grasa gastroepiploica adecuada y el conducto cuidadosamente pegado a los crus con 2-0 suturas de seda. (Taken from con permiso¹¹.) Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

	STS (N-368)	EEE (N-112)
Fugas anastoróticas	3.8%*	16.1%
Estricta anastomótica	5.2%*	14.3%
Uso de Post Op J-Tube	11.0%*	100.0%

Tabla 1. Fugas/estenosis anastomóticas y uso de jejunostomía de alimentación postoperatoria (Uso Post Op J-Tube) después del alta hospitalaria comparando pacientes sometidos a STS abierto y anastomostas esofagogástricos de la EEA toracoscópicos utilizando un enfoque Ivor Lewis realizado en el Centro de Cáncer Simon de la Universidad de Indiana de 2009 a 2017. (*p valor < 0.01, chi-cuadrado)

	STS (n.o 278)	EEE (n-82)	Valor P
Edad al Diagnóstico (años)	60,3 a 11,4 (23-84)	60,6 a 9,0 (38-80)	0.80
Género
masculino	228 (82.0%)	69 (84.1%)	0.66
Mujer	50 (18.0%)	13 (15.9%)
Corbilidad
Cardiaca	114 (41.0%)	24 (29.3%)	0.06
Diabetes Mellitus	70 (25.2%)	19 (23.2%)	0.71
Epoc	32 (11.5%)	12 (14.6%	0.45
Histología
Adenocarcinoma	237 (85.3%)	74 (90.2%)	0.25
Otros diagnósticos	41 (14.7%)	8 (9.8%)
Terapia neoadyuvante	200 (71.9%)	59 (71.9%)	0.99

Tabla 2: Comparación demográfica y comorbilidad abierta STS y anastomoses toracoscópicos del EEE utilizando un enfoque Ivor Lewis realizado en Indiana University Simon Cancer Center de 2009 a 2015. Desviación media y estándar con rango dado para variables continuas. Valores P para variables continuas generadas por la prueba t de Student y chi-cuadrado para variables discretas.

Discusión

La esofagectomía representa un procedimiento quirúrgico muy extenso. La calidad de vida adversa a largo plazo se ha relacionado con pacientes que experimentan complicaciones postoperatorias, incluidas las fugas anastomóticas³. Los factores de riesgo de una fuga anastomótica incluyen principalmente la creación de una anastomosis con un suministro de sangre deficiente. Una fuga anastomótica no sólo representa una fuente significativa de morbilidad postoperatoria, sino que también puede resultar comúnmente en estenosis. Una estenosis también puede ser el resultado de problemas técnicos, incluyendo la realización de una anastomosis de diámetro pequeño. Además de afectar la calidad de vida, las estenosis se suman a los costos médicos generales cuando se necesita dilatación⁵. Realizar con precisión varios pasos es de suma importancia para minimizar las complicaciones, así como lograr buenos resultados funcionales oncológicos y del tracto gastrointestinal superior.

La anastomosis esofagogástrica se puede realizar mediante varios métodos, incluyendo técnicas cosidas a mano, EEE y grapadoras lineales que representan la mayoría. Un informe de la Base de datos torácica general de la Sociedad de Cirujanos Torácicos citó una tasa global de fugas del 9,3% en pacientes sometidos a anastomosas esofagogástricas intratorácicas⁶. Mientras que la mortalidad postoperatoria debido a la fuga anastomótica parece estar disminuyendo, las tasas de estenosis subsiguientes siguen siendo altas, oscilando entre 10 y 56%⁷. Collard y Orringer describieron una técnica de grapadora lineal para crear una anastomosis esofagogástrica esofagogástrica cervical de lado a lado^8,9. Se demostró que la abertura triangulada posterior formada por la grapadora lineal da como resultado una baja tasa de fugas, así como resistencia a la estenosis. Un estudio retrospectivo de Mayo Clinic reportó un incidente del 5,6% de fuga anastomótica intratorácica en 177 pacientes en los que se utilizó una técnica de grapado lineal frente a una tasa de fugas del 8,3% en 48 pacientes que se sometieron a una anastomosis grapada en grapado en el EEE. Si bien esta diferencia no alcanzó la diferencia estadística, la probabilidad de un año de estenosis fue del 32% después de la anastomosis del EEE en comparación con sólo el 8,6% con las técnicas de grapado lineal, que fue significativa⁵. Wang y sus colegas realizaron un ensayo clínico prospectivo en el que participaron 155 pacientes que fueron aleatorizados en uno de los tres métodos anastomóticos esofagogástricos^10. Impresionantemente, no se desarrollaron estenosis postoperatorias en pacientes sometidos a una técnica de grapadora lineal en comparación con 9,6% y 19,1% en los casos cosidos a mano y grapados circulares respectivamente, lo que fue estadísticamente significativo. Estudios previos con anastomosas de grapadoras lineales han utilizado la pared anterior del conducto estomacal para el sitio anastomótico. Este enfoque puede conducir a una tira isquémica de conducto entre la línea de grapas de la curva menor y la anastomosis predisponente a la fuga. Novedosa para nuestra técnica, el suministro de sangre colateral a la punta del conducto estomacal se preserva cortando y regrabando la línea de grapas de menor curva.

Hay limitaciones en el estudio. En primer lugar, esto representa un análisis retrospectivo. A pesar de la naturaleza retrospectiva, sin embargo, utilizamos este enfoque STS uniformemente en todos los pacientes sometidos a cirugía para la patología estomacal media-esofágica a proximal durante el intervalo de estudio como una "intención de tratar" incluyendo pacientes estables que sufrieron perforaciones esofágicas durante la dilatación para la estenosis donde la reparación no era posible. Común a cualquier técnica anastomótica intratorácica de lado a lado es la necesidad de diseccionar un adicional de 3 a 4 cm de esófago proximal, lo que podría disminuir la longitud del margen esofágico quirúrgico en casos de neoplasia maligna y también potencialmente resultando en cierto grado de desvascularización esofágica. Para evitar la desvascularización, un punto crítico es no diseccionar el esófago intratorácico más superiormente hacia el cuello de lo que la punta del conducto estomacal alcanzará sin tensión. Especulamos que la mayor tasa de fugas observada utilizando esta técnica para pacientes con acalasia terminal puede estar relacionada con una mayor desvascularización de una pared esofágica espesa después de la movilización para realizar una anastomosis STS donde el suministro de sangre preexistente puede ser deficiente. La dilatación esofágica que se ve con frecuencia en los casos de acalasia hace que la costura manual del lumen común abierto sea muy difícil, lo que también puede ser un factor. Basándonos en esta experiencia, ahora creemos que la acalasia es una contraindicación para realizar anastomosis intratorácicas STS. Cabe destacar que para los cánceres largos o más centrales en los que es necesario crear una anastomosis esofagogástrica cerca de la entrada torácica para lograr un margen de esófago proximal adecuado, hemos utilizado una comunicación inicial de lado a lado algo más corta que no utiliza toda la longitud del GIA de 45 mm que, sin embargo, tiene potencial para ser más propenso a la formación de estenosis.

A diferencia del esófago, el estómago es un conducto pasivo, dependiente de la gravedad para el drenaje. Varias variables, incluyendo el diámetro y la longitud del conducto, así como la orientación del conducto, por lo tanto, pueden afectar significativamente la función del tracto gastrointestinal superior. Los alimentos ingeridos tienen el potencial de colgarse en tres lugares: la anastomosis esofagogástrica, el cuerpo del estómago y la salida gástrica. La mala función del conducto puede ser el resultado de problemas técnicos en cualquiera de estas tres áreas. Un vaciado deficiente de conductos paradójicamente puede causar más "reflujo", no sólo afectando negativamente la calidad de vida, sino que también ocasionalmente resulta en aspiración. Los enfoques "mínimamente invasivos" (laparoscópicos/toracoscópicos), que utilizan una grapadora del EEE para las anastomosas esofagogástricas, aunque todavía representan la minoría de los casos de esofagectomía realizados, se han vuelto cada vez más populares. Creemos, sin embargo, que nuestra técnica abierta como se describe no sólo permite que las creaciones de anastomosis esofagogasta STS precisas reduzcan las tasas de estenosis, sino que también optimizan la construcción y la orientación del conducto con un conducto estomacal recto no redundante que incluye la piloroplastia con una tendencia mínima a que los materiales alimentarios ingeridos cuelguen en estas áreas en comparación con los enfoques toracoscópicos. Los tiempos de tránsito de contraste medidos de boca a intestino delgado en estudios postoperatorios de rutina apoyarían una excelente función de conducto con nuestra técnica, sin embargo se necesitan estudios comparativos utilizando otras técnicas. Nuestras observaciones apoyarían los síntomas mínimos y autolimitantes de "dumping" en la gran mayoría de los pacientes con STS, sin embargo, actualmente se están llevando a la calidad de vida evaluaciones específicas de la calidad de vida. Por último, con el enfoque de toracotomía descrito, hemos observado poca diferencia con respecto a las molestias postoperatorias agudas y a largo plazo en comparación con los pacientes sometidos a un enfoque toracoscópico en nuestra institución.

En resumen, creemos que esta novedosa técnica STS puede reducir significativamente la morbilidad y la mortalidad ocasional de complicaciones anastomóticas esofagogástricas después de la esofagectomía. La construcción y orientación del conducto como se describe optimiza adicionalmente la función del tracto gastrointestinal superior. Por último, esta técnica es fácilmente adaptada y reproducible.

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
100 mm Linear Stapler (ILA Autosuture, “green” cartridge, 4.8 mm staple height)	Covidien	3973	Surgical Stapler
3-0 silk (Perma hand black, 8x18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C013)	Ethicon	C013D	Suture Material
3-0 silk (Perma hand black, 8x30", SH needle, 1/2 circle 26 mm, C017)	Ethicon	C017D	Suture Material
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8x18", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J774)	Ethicon	VCP774D	Suture Material
3-0 vicryl (Coated vicryl violet, 8x27", SH needle, 1/2 circle 26 mm, J784)	Ethicon	VCP784D	Suture Material
45 mm Endoscopic Stapler (Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height)	Ethicon	SC45A	Surgical Stapler
60 mm Endoscopic Tristapler	Ethicon	SC60A	Surgical Stapler
Flex “green” cartridge, 4.1 mm staple height	Ethicon	GST45G	Surgical Stapler
Flex 60, “black” cartridge (for 60 mm Endoscopic Tristapler)	Ethicon	GST60T	Surgical Stapler
Foceps Debakey 7.75 inch	Jarit	320-101	Surgical Instrument
Forceps Debakey 12 inch	Jarit	320-103	Surgical Instrument
Forceps Debakey 9.5 inch	Jarit	320-102	Surgical Instrument
Needle Holder Mayo-Hegar 10 inch	Codman	36-2019	Surgical Instrument
Needle Holder Mayo-Hegar 7 inch	Codman	36-2017	Surgical Instrument
Needle Holder Mayo-Hegar 8 inch	Codman	36-2018	Surgical Instrument
Needle Holder Ryder 10 inch	Codman	36-3005	Surgical Instrument
Needle Holder Ryder 9 inch	Jarit	121-164	Surgical Instrument