التقييم صدى القلب للاتصالات الأذينية قبل إغلاق عبر القسطر

Summary

يمثل تخطيط صدى القلب عبر الصدر (TTE) ومراسي المريء (TEE) أدوات التصوير الأساسية لفحص الحاجز الصناعي. ثلاثي الأبعاد (3D) TEE يوفر معلومات إضافية في تقييم الحاجز الصناعي. يتم تطبيق تقنيات تخطيط صدى القلب المتقدمة الأخرى باستخدام تخطيط صدى القلب لتتبع البقع لتقييم الحجم والوظيفي الحساس لغرف القلب.

Abstract

Transthoracic (TTE) وتخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE) هو طريقة التصوير القياسية لعيب الحاجز الأذيني (ASD) والكشف عن الثقب البيضاوي (PFO) براءة اختراع ، لاختيار المريض لإغلاق ASD / PFO عبر القسطرة ، للتوجيه أثناء العملية والمتابعة على المدى الطويل. يتم تحديد حجم وشكل وموقع وعدد الاتصالات الأذينية schould. يمكن تحسين دقة الكشف عن PFO باستخدام المالحة المهتاجة جنبا إلى جنب مع المناورات لزيادة ضغط الأذين الأيمن (RA) بشكل عابر. يعتبر ظهور الفقاعات الدقيقة في الأذين الأيسر (LA) في غضون 3 دورات قلبية بعد تعتيم RA إيجابيا لوجود تحويلة داخل القلب. ثلاثي الأبعاد TEE يحدد المزيد من fenestrations الحاجز ويصف مورفولوجيا ديناميكية من ASD / PFO وتمدد الأوعية الدموية الحاجز الأذيني. يوصى بإجراء تقييمات المتابعة مع TTE بعد 1 و6 و12 شهرا من الإجراء، مع إجراء تقييم لاحق كل عام. أظهرت الدراسات السابقة زيادة في معدل عدم انتظام ضربات القلب الأذيني في وقت مبكر بعد إغلاق الجهاز. قد يساعد تحليل تتبع البقع على فهم إعادة عرض الأذين الأيسر الوظيفي بعد الإغلاق عن طريق الجلد وتأثيره على عدم انتظام ضربات القلب الأذيني.

Introduction

براءة اختراع Foramen Ovale (PFO) ليست نقصا حقيقيا في الأنسجة من الحاجز الأذيني. وهو موجود في حوالي 20-25٪ من السكان البالغين، وفي معظم الحالات ليس له أي أهمية سريرية (الشكل 1). السكتة الدماغية Cryptogenic تمثل ~ 30٪ من السكتات الدماغية ويعرف بأنه شرط دون سبب واضح في وقت مبكر من المرضى الداخليين العمل المتابعة. المرضى تحت سن 45 سنة تمثل 10٪ من عبء السكتة الدماغية مع ما يصل إلى 40٪ تعرف بأنها cryptogenic. ولا تزال الوقاية الثانوية من السكتة الدماغية باستخدام تقنية إغلاق التكنس ذات أهمية قصوى في الحد من المراضة والوفيات^(1).

وتشمل عيوب الحاجز الأذيني (ASDs) آفات مختلفة في مواقع الحاجز الأذيني المختلفة ، مما يؤدي إلى التحويلة. الشكل الأكثر شيوعا هو الأوستيوم secundum ASD، وعادة ما تكون مثالية لإغلاق percutan وضع. يتم اكتشاف ASDs عموما أثناء workup من الخلل البطيني الأيمن (RV) و / أو التمدد، ونادرا ما بعد الانسداد متناقضة يشتبه أو السكتة الدماغية ^{cryptogenic2،3}.

يتم إجراء تخطيط صدى القلب عبر الصدر (TTE) ومراسي المريء (TEE) للتقييم النوعي والكمي لأوجه القصور الحاجز الأذيني. يوفر TEE ثلاثي الأبعاد معلومات أكثر عمقا عن الحاجز الصناعي ، ويعطي تصويرا أكثر دقة للقسطرة وجهاز الإغلاق أثناء التوجيه أثناء الجراحة. وينبغي إجراء تقييمات المتابعة بعد العملية الجراحية مع TTE في 1 و 6 و 12 شهرا بعد الإجراء، مع تقييم لاحق كل عام لتقييم وضع الجهاز، والتحوير المتبقي، وانصباب التامور، والتغيرات في حجم ووظيفة غرف القلب والدورة الدموية الرئوية. قد تساعد تقنيات تخطيط صدى القلب المتقدمة الأخرى باستخدام تخطيط صدى القلب لتتبع البقع على فهم إعادة عرض الأذين الأيسر الوظيفي المحتمل بعد الإغلاق عن طريق الجلد وتأثيره على عدم انتظام ضربات القلب ^{الأذيني2}.

Protocol

في الجزء التالي، نقوم بوصف الخطوات البروتوكولية للتقييم السريري والتصويري للاتصالات الأذينية قبل إغلاق المحول بناء على إرشادات سريرية دولية. وتتبع هذه البروتوكولات المبادئ التوجيهية للجنة العلوم وأخلاقيات البحوث الإقليمية والمؤسسية التابعة لجامعة سيملويس. هناك حاجة إلى موافقة المريض الخطية المستنيرة.

1. التقييم السريري وسير العمل من السكتة الدماغية cryptogen وPFO لإغلاق عبر القسطر

1. بالنسبة للعمل التشخيصي للسكتة الدماغية، حدد ما إذا كانت السكتة الدماغية هي نزفية أو نزفية في الأصل باستخدام التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو تصوير الدماغ بالرنين المغناطيسي (MRI).
2. في حالة المسببات الإقفارية ، قم بإجراء تصوير الأوعية المقطعية أو MR اللاحقة للرأس والرقبة لاستبعاد أي أمراض الأوعية الدموية داخل الجمجمة والدماغ أو خارج الرحم ، والتي من شأنها أن تبرر علاجا محددا.
3. إجراء فحص الدم لاختبار حالة فرط التخثر، وأهمها متلازمة مضادة للفوسفوليبيد أو غيرها من التعديلات الوراثية التي تؤدي إلى اضطراب التخثر. المريض مع فرط التخثر ليست مرشحا جيدا لإغلاق، كما تشكيل الجلطة يمكن أن تحدث على السطح أو بالقرب من الجهاز المزروع في هذه ^{الحالات4،5}.
4. استخدام مراقبة تخطيط القلب للمرضى الداخليين لاستبعاد الرجفان الأذيني.
   ملاحظة: ينبغي النظر في مزيد من رصد إيقاع العيادات الخارجية الموسعة مع هولتر متنقلة 24-36 ساعة، مع مسجل الحدث الخارجي أو حتى مع جهاز رصد قابل ل الإدراج، للكشف عن حدوث الرجفان الأذيني، الذي هو صامت في نسبة كبيرة من مرضى السكتة الدماغية.
5. إجراء مسح TTE لاستبعاد مصادر القلب والجسد الأخرى غير الرجفان الأذيني، مثل اعتلال عضلة القلب غير المضغوط، اعتلال عضلة القلب المتوسع مع كسر طرد البطين الأيسر الاكتئاب الشديد، أي كتلة داخل القلب، والغطاء النباتي أو خثرة داخل الكافيتي وتقييم مورفولوجيا الحاجز الأذيني لوجود تمدد الأوعية الدموية الحاجز الحاجز.
   ملاحظة: يمكن أن يثير هذا الأخير الشكوك حول وجود PFO.
6. بالنسبة لخطوة العمل النهائية في اختيار المريض لإغلاق PFO ، اتخذ قرارا متعدد التخصصات للفريق يشمل طبيب الأعصاب وطبيب القلب وأخصائي التصوير الدماغي.

2. التقييم السريري وسير العمل من ASD لإغلاق عبر القسطر

1. إجراء جراحة القلب MR (CMR) وقسطرة القلب اليمنى (RHC) لتشخيص أمراض القلب الخلقية المعقدة، حيث يكون ASD عنصرا واحدا فقط من الحالات المعقدة. في هذه الحالات، إغلاق ASD عادة ما يكون جزءا من إجراء إصلاح جراحي معقد، بدلا من واحد عبر القسطن.
   ملاحظة: بسيطة، secundum نوع ASDs مع RV حجم مثقلة بسبب تدفق الرئوية / النظامية (Qp/ QS) نسبة >1.5 وليس ارتفاع ضغط RV هي مناسبة لإغلاق عبر القسطر خطوة واحدة إذا كانت محاطة حافة الحد الأدنى من 5 ^mm6. غالبا ما تكون العيوب متعددة الفينيستات قابلة للإغلاق باستخدام أجهزة متعددة.
2. قياس مقاومة الأوعية الدموية الرئوية (PVR) عند خط الأساس من قبل RHC عندما يكون التحويلة مفرطة وهناك ضغط انقباضي مرتفع RV.
   1. في حالة PVR مرتفعة بشكل معتدل (4-8 وحدات الخشب)، وإجراء إغلاق عبر القسطر على مراحل عن طريق زرع جهاز إغلاق fenestrated أولا للحد من كمية التحويلة الأولية. تنفيذ إغلاق كامل بعد تحسين وظيفة RV وانخفاض في PVR بضعة أشهر في وقت لاحق في خطوة ثانية. عادة ما تشكل قيم PVR الأساسية المرتفعة بشكل ملحوظ فوق وحدات الخشب 8 موانع للإغلاق ، لأن هذا من شأنه أن يتدهور وظيفة RV أكثر من ذلك.

3. تصوير صدى القلب عبر الصدر 2D للحاجز الصناعي

ملاحظة: يوصى بتقييم الحاجز الصناعي وفقا لإرشادات ASE لعام 20152. المريض مستلقي في وضع التفكيك الأيسر والذراع اليسرى موضوعة تحت الرأس. يتم الحصول على مناظر شبه نجمية، وفرعية، وفرعية.

1. استخدم طريقة العرض الأمامية الفرعية ذات الأربع غرف؛ يوفر دقة محورية جيدة لقياس قطر العيب على طول محوره الطويل.
2. استخدم العرض القوسي تحت المكسو لتصور الحاجز الأذيني على طول محوره الفائق الأدنى.
3. استخدام عرض أربع غرف apical لتقدير consequencies الهيموديناميكية من تحويلة من اليسار إلى اليمين بما في ذلك RA، تمدد RV وضغط RV.
4. استخدم المنظر شبه النجمي قصير المحور لقياس الحافة الأبهرية والخلفية لعيب الحاجز.

4. 2D/3D التصوير عبر الصدر صدى القلب للقياس الكمي التشريحي والوظيفي لغرف القلب

ملاحظة: يوصى بتقييم الأذينين وفقا للبيان التوافقي الصادر عن ASE وEACVI بشأن القياس الكمي ^{للغرفة7}.

1. إجراء قياس LA الحجمي والوظيفي التقليدي.
2. إجراء تقنيات متقدمة لتخطيط صدى القلب باستخدام تتبع البقع. تحسين معدلات إطار الاستحواذ لتتبع البقع لتوفير أعلى معدل الإطار لكل دورة قلبية دون خفض كبير في الدقة المكانية.
   1. في منحنى الإجهاد LA 2D، تعيين مرجع سلالة صفر في البطين الأيسر نهاية دياسول. حساب القيم سلالة لوس انجليس من كل مرحلة والفرق بين اثنين من هذه ^{القياسات8}. وتنقسم وظيفة لوس انجليس إلى الخزان، قناة ومرحلة الانكماش. يمكن تطبيق جميع الاعتبارات المقدمة لقياسات لوس أنجلوس لتقييم RA أيضا.
3. قياس الرحلة الانقباضية الطائرة الحلقية ثلاثية الصدى، وتغيير المنطقة الجزئية RV، والتصوير الأنسجة دوبلر (DTI) S'السرعة، ونسبة طرد RV من التقييم الحجمي 3D. إجراء تحليل تتبع بقع 2D مع معلمات سلالة RV لتقييم الدالة الانقباضية ^RV9.
   ملاحظة: قياسات RV مهمة للغاية في حالة اضطراب ASD الهام بشكل ديناميكي ، عندما يمكن أن تضعف وظيفة RV ويمكن أن يحدث ارتفاع ضغط الدم الرئوي الكبير.
4. الحصول على بوابات كهربائية القلب مجموعات البيانات 3D كامل الحجم من عرض أربع غرف apical ل3D LA، LV وRV حجم وقياس وظيفة، تمثل المعلمات من قيمة تنبؤية إضافية أكثر من المعلمات LA ^2D10،11.
5. إجراء قياسات LV الحجمية والوظيفية التقليدية، بما في ذلك تقييم الوظيفة الانبساطي LV باستخدام التدفق التاجي وتصوير دوبلر للأنسجة الحلقية.
   ملاحظة: في حالة الخلل الانبساطي، قد يتطور قصور القلب الحاد بعد إغلاق ASD بسبب الحمل الزائد لحجم LV.
6. تقييم سلالة الطولية العالمية LV بسبب قيمتها التكهنية.
   ملاحظة: ومع ذلك، يمكن أيضا تقييم السلالة المحيطية ^{والشعاعية12,13}.

5. تصوير صدى القلب عبر المريء للحاجز الصناعي

1. إجراء فحص TEE في المرضى المناسبين سريريا لإغلاق الجهاز عن طريق الجلد المحتمل لتقييم الجدوى التقنية للإغلاق أيضا. خلاف ذلك، إجراء فحص TTE أو دوبلر عبر الجمجمة (TCD) باستخدام المالحة المهتاجة لإثبات وجود تحويلة في الصناعة ^{2،14،15،16}. موافقة المريض الخطية المستنيرة إلزامية قبل فحص TEE.
2. وضع المريض على اليسار في اللاحقة decubitus في حالة الفحص قبل الجراحة TEE وعلى الموقف الخلفي في حالة TEE أثناء العملية الجراحية. تأكد من أن المرضى سريع لمدة 4 ساعة على الأقل وإزالة تركيبات الأسنان.
3. استخدام التخدير الموضعي البلعومي (مثل الليدوكائين) والمهدئات الوريدية (مثل ميدازولام, جرعة نموذجية 1-5mg) قبل فحص TEE. يتم تنفيذ TEE التوجيهية أثناء العملية عادة تحت التخدير العام.
4. مراقبة تخطيط القلب وضغط الدم وتشبع الأكسجين. وعلاوة على ذلك، فإن توافر معدات الإنعاش والخبرة بها إلزامي.
5. تحديد عدد وحجم وموقع العيوب وكذلك أنسجة الحاجز الأذيني المحيطة (الحافات) ووجود تمدد الأوعية الدموية الحاجز الأذيني. تحديد العواقب الهمودية لعيوب الحاجز الأذيني باستخدام طرق العرض التقليدية ثنائية الأبعاد TEE ، والتي تعد الرؤية قصيرة المحور ثنائي المريء والصمام الأبهري الأكثر أهمية (الشكل 2).
6. تحقق من الاتصال من خلال الفورامين باستخدام التباين المالح المهتاج أثناء مناورة فالسالفا ، عندما يزيد الضغط الأذيني الأيمن مؤقتا ، يفتح الحاجز المتداخل وs secundum ، ويمكن للفقاعات عبور قناة PFO من الأذين الأيمن إلى الأذين الأيسر في غضون 3 دورات قلبية.
   ملاحظة: كمية فقاعات العبور يعتمد على حجم PFO. يتم تعريف تحويلة كبيرة (الصف الثالث) عندما يتجاوز عدد الفقاعات 20.
7. استخدم أساليب اكتساب 3D TEE بشكل رئيسي من عرض المحور القصير المتوسط المري أو طريقة العرض ثنائية السيكافال. استخدم وضع الزاوية الضيقة (التكبير) والزاوية العريضة (الحجم الكامل) للحصول على معلومات إضافية حول التشريح المعقد والديناميكي للحاجز الصناعي. قياس حجم عيب الحاجز الأذيني في نهاية الأذينية دياستول ونهاية systole في وجهات النظر في مواجهة إما من RA أو لوس انجليس (الشكل 3).
8. استخدم تخطيط صدى القلب عبر المري ومرة أخرى داخل العملية لتوجيه جميع خطوات الإجراء بشكل رئيسي من الرؤية الثنائية المتوسطة المرييء والمحور القصير ، بما في ذلك تطوير السلك الإرشادي عبر نفق PFO أو ASD وتسليم جهاز الإغلاق (الشكل 1 ، الشكل 4 ، الشكل 5).
9. أداء بالون التحجيم من القطر امتدت من ASD باستخدام التنظير الفلوري وTEE كذلك.
   ملاحظة: الحد الأقصى لحجم جهاز الإغلاق هو 90٪ من طول الحاجز الأذيني؛ ومع ذلك، يجب ألا تتجاوز نسبة الجهاز إلى العيب 2:1 (الشكل 6).
10. قبل مفرزة نظام التسليم، قم بتقييم وجود تقييم التحويلة المتبقية و قم بقياس حافة النسيج الحاجز الأذيني والسقف الأذيني لإغلاق مسافة الجهاز باستخدام أربع غرف ومحور قصير وعرض Bicaval TEE.

6. متابعة ما بعد الجراحة

1. إجراء دراسة TTE قبل الخروج من المستشفى وتكرار في غضون 1 شهر لتقييم موقف الجهاز، تحويلة المتبقية وانصباب التامور بسبب خطأ الجهاز.
2. إجراء فحص TTE ودراسات متابعة تخطيط القلب 12 الرصاص في 6، و 12 شهرا، مع تقييم لاحق كل عام.
   1. قياس المعلمات دوبلر التقليدية لتقييم تأثير إغلاق ASD عبر القسطر على الغرف من الجانب الأيسر.
   2. قياس التغيرات الحجمية الأذينية والبطينية ومعلمات السلالة الطولية تقاس من أجل تتبع إعادة عرض القلب (الشكل 7، الشكل 8). يحدث عدم انتظام ضربات القلب الأذيني بشكل رئيسي في غضون شهر واحد بعد نشر ^{الجهاز17}.

النتائج

كشف التقييم السريري للأعراض ، 41 سنة المريضة الإناث نوع secundum ostium ASD وحاجز الأذين المرن باستخدام TTE وTE الفحص
أظهر فحص TTE تضخم البطين الأيمن وbiatrial مع ارتفاع ضغط الشريان الرئوي الانقباضي. تم استخدام فحص TEE لتقدير حجم وشكل ASD باستخدام طرق 2D و 3D. تمت مقارنة قياسات 2D و3D native وTEe الحجم بالبال...

Discussion

اختيار المريض بعناية لإغلاق PFO عبر القسطر يمثل واحدة من أكثر الخطوات challanging من التقييم السريري، كما استبعاد الرجفان الأذيني يمكن أن يكون صعبا. وقد اقترحت عدة تجارب في السنوات القليلة الماضية زيادة الغلة مع رصد على المدى الطويل للكشف عن الرجفان الأذيني. ¹⁸ كشفت تجربة السكتة الد?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
TomTec Imaging workstation	TomTec Imaging, Unterschleissheim, Germany		4D LALV Function analysing software
Ultrasound machine	Philips Epiq CvX	serial number US81881251	X5-1 and X7 transducers
Wiwe external ECG single chanel recorder	Sanat Metal	5-810-200-1611	external ECG single chanel recorder