트랜스카테터 폐쇄 전 심방 통신의 심초음파 평가

요약

트랜스토라시크(TTE) 및 피섭식(TEE) 에코카티그래피는 심방 중격 검사를 위한 기본 이미징 도구를 나타냅니다. 3차원(3D) TEE는 심방 중격의 평가에서 증분 정보를 제공한다. 반점 추적 에코카르디그래피를 이용한 고급 에코카르디그래피 기술은 심장 챔버의 민감한 체적 및 기능적 평가를 위해 적용된다.

초록

트랜스토라시(TTE) 및 경도 에코카디그래피(TEE)는 심방 중격 결함(ASD) 및 특허 포어멘 타원(PFO) 검출, 트랜스카테터 ASD/PFO 폐쇄를 위한 환자 선택, 수술 내 지침 및 장기 후속을 위한 표준 이미징 방법입니다. 심방 통신의 크기, 모양, 위치 및 수가 결정됩니다. PFO 검출의 정확도는 적절한 심방(RA) 압력을 일시적으로 증가시키기 위해 기동과 함께 교반식식염수를 사용하여 개선할 수 있습니다. RA의 태평양화 후 3 개의 심장 주기 내에서 왼쪽 아트리움 (LA)에서 마이크로 버블의 출현은 내심 션트의 존재에 대해 긍정적 인 것으로 간주됩니다. 3차원 TEE는 더 중격 회합을 식별하고 ASD/PFO 및 심방 중격 동맥류의 동적 형태를 설명합니다. TTE를 위한 후속 평가는 절차 후 1, 6, 12개월후에 권장되며, 매년 후속 평가를 통해 다음과 같은 평가를 받고 있습니다. 이전 연구는 장치 폐쇄 후 일찍 심방 부정맥의 증가 부각을 보였다. 반점 추적 분석은 경피 폐쇄 및 심방 부정맥에 미치는 영향에 따라 기능 왼쪽 심방 리모델링을 이해하는 데 도움이 될 수 있습니다.

서문

특허 포라멘 오발 (PFO) 심방 중격의 진정한 조직 결핍; 그것은 성인 인구의 약 20-25%에 존재하고, 대부분의 경우에 어떤 임상 적 중요성이 없습니다 (도 1). Cryptogenic 뇌졸중은 허혈성 뇌졸중의 ~30 %를 차지하며 초기 입원 환자 작업에서 명백한 원인없이 조건으로 정의됩니다. 45세 미만의 환자는 40%가 크립토제로 정의된 뇌졸중 부담의 10%를 나타냅니다. 트랜스카테터 폐쇄 기술을 사용하여 뇌졸중의 이차 예방은 이환율과 사망률을 감소시키는 데 가장 중요합니다¹.

심방 중격 결함 (ASDs) 다른 심방 중격 위치에 다른 병변을 포함, 사냥의 결과. 가장 일반적인 형태는 오스티움 세쿤덤 ASD, 일반적으로 경피 성 고안 폐쇄에 대 한 최적. ASD는 일반적으로 오른쪽 심실 (RV) 기능 장애 및 / 또는 팽창의 작동 중에 발견되며, 의심되는 역설적 색전증 또는 크립토겐 뇌졸중 ^2,3 후에 거의 발견되지 않습니다.

트랜스토라시크(TTE) 및 피섭식(TEE) 에코카티그래피는 심방 중격 결핍의 질적 및 정량적 평가를 위해 수행됩니다. 3차원(3D) TEE는 심방 중격에 대한 심층 정보를 더 많이 제공하며, 수술 중 가이딩 중에 카테터및 폐쇄 장치의 보다 정밀한 이미징을 제공한다. TTE를 가진 수술 후 후속 평가는 절차 후에 1, 6 및 12 달에 수행되어야 하며, 매년 후속 평가를 통해 장치 위치, 잔류 션트, 심근 절박, 심장 챔버 및 폐 순환의 크기와 기능의 변화를 평가해야 합니다. 반점 추적 에코카디그래피를 이용한 고급 심초음파 기술은 경피 폐쇄 와 심방 부정맥^에 미치는 영향에 따라 잠재적인 기능왼쪽 심방 리모델링을 이해하는 데 도움이 될 수 있습니다.

프로토콜

다음 부분에서 우리는 국제 임상 지침에 근거를 둔 경피종 폐쇄 의 임상 및 화상 진찰 평가의 프로토콜 단계를 기술합니다. 이러한 프로토콜은 셈멜바이스 대학 지역 및 과학 연구 윤리 기관 위원회의 지침을 따릅니다. 서면 환자 동의가 필요합니다.

1. 트랜스카테터 폐쇄를 위한 크립토겐 스트로크 및 PFO의 임상 평가 및 워크플로우

1. 뇌졸중의 진단 작동을 위해, 뇌졸중이 컴퓨터 단층 촬영 검사 (CT) 또는 자기 공명 뇌 이미징 (MRI)을 사용하여 기원에서 허혈성 또는 출혈인지 여부를 결정합니다.
2. 허혈성 병인학의 경우, 특정 치료를 보증하는 두개내 및 뇌혈관 병리학을 배제하기 위해 머리와 목의 후속 CT- 또는 MR-angiography를 수행하십시오.
3. 과응성 상태, 가장 중요한 것은 응고 장애로 이어지는 항인지질 증후군 또는 기타 유전 적 변화를 테스트하기 위해 혈액 작업을 수행합니다. 과응성 환자는 ^{이러한 경우 4,5}에서 표면 또는 이식 된 장치 근처에서 혈전 형성이 발생할 수 있기 때문에 폐쇄에 대한 좋은 후보가 아닙니다.
4. 심방 세동을 배제하기 위해 입원 환자 심전도 모니터링을 사용합니다.
   참고: 외부 이벤트 레코더또는 삽입 가능한 모니터링 장치로 24-36시간 홀터를 사용하여 외래 환자 리듬 모니터링을 확대하여 뇌졸중 환자의 상당수에서 침묵하는 심방 세동발생을 감지하는 것으로 간주되어야 합니다.
5. 비 압축 심근 병증, 심하게 우울한 좌심실 방출 분획을 가진 확장된 심근 병증, 심장 내 질량, 식물 또는 내캐빈 혈전과 같은 심방 세동 이외에 다른 심방 세동 이외에 심근 원소를 배제하고, 심방 중형의 존재를 위한 심방 중형의 형태를 평가하기 위하여 TTE 검사를 수행합니다.
   참고 : 후자는 PFO의 존재에 대한 의혹을 제기 할 수 있습니다.
6. PFO 폐쇄를 위한 환자 선택에 있는 마지막 작업 단계는 신경학자, 심장전문의 및 대뇌 화상 진찰 전문가를 관련시키는 종합적인 팀 결정을 하십시오.

2. 트랜스캐터 폐쇄를 위한 ASD의 임상 평가 및 워크플로우

1. ASD가 복잡한 케이스의 1개의 요소인 복잡한 선천성 심장병을 진단하기 위하여 전절차 심장 MR (CMR) 및 오른쪽 심혼 카테터리온 (RHC)를 능력을 발휘합니다. 이러한 경우에, ASD의 폐쇄는 일반적으로 복잡한 외과 수리 절차의 일부입니다, 오히려 트랜스 카테터 하나 보다는.
   참고: 폐/전신 흐름(Qp/Qs) 비율 >(Qp/Qs) 비율로 인해 볼륨과 오버로드된 RV가 있는 단순한 secundum 타입 ASD는 rV 압력이 상승하지 않는 경우 최소 ^5mm6의 테두리로 둘러싸인 경우 단일 단계 트랜스카테터 폐쇄에 적합합니다. 다중 펜에스트된 결함은 여러 장치로 폐쇄할 수 있는 경우가 많습니다.
2. 헌팅이 과도하고 RV 수축기 압력이 높아질 때 RHC에 의해 기준선에서 폐 혈관 저항(PVR)을 측정합니다.
   1. 적당히 상승된 PVR(4-8 우드 유닛)의 경우, 초기 회피량을 줄이기 위해 먼저 회향폐쇄 장치를 이식하여 단계적 트랜스카테터 폐쇄를 수행한다. RV 기능이 개선되고 두 번째 단계에서 몇 달 후 PVR이 감소한 후 전체 폐쇄를 수행합니다. 8 우드 단위 위의 현저하게 상승 기준선 PVR 값은 일반적으로 폐쇄에 대한 금기 표시를 형성, 이 RV 기능을 더욱 악화시킬 것.

3. 간약 중격을 위한 2D 경피성 심방 심초음파 화상 진찰

참고: 2015ASE 가이드라인²에 따라 심방 중격 평가가 권장됩니다. 환자는 왼쪽 팔이 머리 아래에 놓인 왼쪽 디큐비투스 위치에 누워 있습니다. 표준 파라스테랄, 정수 및 하위 원거리 뷰가 얻어진다.

1. 축축식 정면 4 챔버 보기를 사용; 긴 축을 따라 결함의 직경을 측정하는 좋은 축 해상도를 제공합니다.
2. subxiphoid 처진 보기를 사용하여 우수한 열등축을 따라 심방 중격을 시각화합니다.
3. APICAL 4 챔버 뷰를 사용하여 RA, RV 팽창 및 RV 압력을 포함한 좌측에서 오른쪽으로 좌측 형체의 혈변성 경련을 추정한다.
4. 파라스테탈 단락 축 뷰를 사용하여 격막 결함의 대동맥 및 후방 림을 측정합니다.

4. 심장 챔버의 해부학적 및 기능적 정량화를 위한 2D/3D 트랜스토라시고 에코카디오그래피 이미징

참고: 챔버 정^량화에 대한 ASE 및 EACVI의 합의 문에 따라 atria의 평가가 권장됩니다.

1. 기존의 볼륨 및 기능LA 측정을 수행합니다.
2. 반점 추적을 사용하여 고급 에코카피그래피 기술을 수행합니다. 반점 추적에 대한 획득 프레임 속도를 최적화하여 공간 해상도를 크게 줄이지 않고 심장 주기당 가장 높은 프레임 속도를 제공합니다.
   1. 2D LA 스트레인 커브에서 좌심실 종단-디아스톨에서 제로 스트레인 레퍼런스를 설정합니다. 각 단계의 LA 스트레인 값을 이러한 측정값 의 두 가지 의 차이로 계산합니다⁸. LA 기능은 저수지, 도관 및 수축 단계로 나뉩니다. LA 측정에 대한 모든 고려 사항은 RA 평가에도 적용할 수 있습니다.
3. 트리쿠스피드 환상 평면 수축기 수축기 소풍, RV 분수 영역 변화, 도플러 조직 이미징(DTI) S의 속도 및 3D 체피 평가에서 RV 배출 분획을 측정합니다. RV 수축기 함수⁹의 평가를 위해 RV 스트레인 파라미터를 사용하여 2D 반점 추적 분석을 수행합니다.
   참고: RV 측정은 혈역학적으로 중요한 ASD의 경우, RV 기능이 손상될 수 있고 상당한 폐 고혈압이 발생할 수 있는 경우에 매우 중요합니다.
4. 3D LA, LV 및 RV 볼륨 및 기능 측정을 위한 정전성 게이트 풀 볼륨 3D 데이터 세트를 얻어 2D LA 파라미터^10,11에 대한 증분 예후 값의 매개 변수를 나타냅니다.
5. 모성 유입 및 환상 조직 도플러 이미징을 사용하여 LV 확장기 기능 평가를 포함한 기존의 체적 및 기능형 LV 측정을 수행합니다.
   참고: 확장기 기능 장애의 경우, 급성 심부전은 LV 부피 과부하로 인해 ASD 폐쇄 후 발생할 수 있습니다.
6. 예후 값으로 인해 LV 글로벌 세로 변형을 평가합니다.
   참고: 그러나, 둘레및 방사형 긴장은 또한 평가될 수 있습니다^12,13.

5. 간심 중격을 위한 경도 심초음파 화상 진찰

1. 잠재적 경피 장치 폐쇄에 임상적으로 적합한 환자에서 TEE 검사를 수행하여 폐쇄의 기술적 타당성을 평가합니다. 그렇지 않으면, 성간 shunt2,14,15,16의 존재를 증명하기 위해 교반 식염수를 사용하여 TTE 검사 또는 경두개 도플러 (TCD)^를 수행합니다. 티 심사 전에 서면 환자 동의가 의무입니다.
2. 수술 전 검사 TEE의 경우 와 수술 중 TEE의 경우 후면 위치에 환자를 배치합니다. 환자가 적어도 4 시간 동안 빨리 하고 치과 기구를 제거하십시오.
3. TEE를 선별하기 전에 국소 구인두 마취(예: 리도카인) 및 정맥 진정제(예: 미다졸람, 전형적인 투여량 1-5mg)을 사용하십시오. 수술 중 유도 TEE는 일반적으로 전신 마취하에 수행됩니다.
4. 심전도, 혈압 및 산소 포화도를 모니터링합니다. 또한 소생 장비에 대한 가용성과 경험은 필수입니다.
5. 결점의 수, 크기 및 위치뿐만 아니라 주변 심방 격막 조직 (림) 및 심방 중격 동맥류의 존재를 정의합니다. 기존의 2D TEE 뷰를 사용하여 심방 중격 결함의 혈역학적 결과를 결정하며, 그 중 미도식 비카발 및 대동맥 밸브 짧은 축 보기가 가장 중요합니다(그림 2).
6. 발살바 기동 중 교반식염수 대조를 이용하여 포먼을 통한 의사소통을 검증하고, 오른쪽 심방 압력이 일시적으로 증가하고 중격 프리멈과 은둔이 열리고, 거품은 3개의 심장 주기 내에 오른쪽 에서 왼쪽 아리아로 PFO의 운하를 통과할 수 있다.
   참고: 교차 거품의 양은 PFO의 크기에 따라 다릅니다. 큰 (등급 III) 션트 거품의 수가 20을 초과 할 때 정의됩니다.
7. 주로 미중식도 짧은 축 뷰 또는 이카발 뷰에서 3D TEE 획득 방법을 사용합니다. 좁게 각진(확대) 및 넓은 각도(전체 볼륨) 모드를 사용하여 심방 중격의 복잡하고 역동적인 해부학에 대한 추가 정보를 얻을 수 있습니다. RA 또는 LA(그림 3)에서 원면 뷰에서 심방 말-디아스톨 및 엔드 시스톨의 심방 중격 결함의 크기를 측정합니다.
8. PFO 터널 또는 ASD 및 폐쇄 장치 전달을 통해 가이드와이어를 진행하는 것을 포함하여 주로 미도식 이두근 및 짧은 축 보기로부터 절차의 모든 단계를 안내하기 위해 수술 중 형 이성 에코카티오그래피를 사용합니다(도 1, 도 4, 도 5).
9. 불소 검사 및 TEE를 사용하여 ASD의 뻗은 직경의 풍선 크기를 수행합니다.
   참고: 폐쇄 장치의 최대 크기는 심방 중격 길이의 90%입니다. 그럼에도 불구하고 결함에 대한 장치의 비율은 2:1을 초과해서는 안됩니다(그림 6).
10. 전달 시스템 분리 전에 잔류 션트 평가의 존재를 평가하고 심방 중격 조직 림과 심방 지붕을 측정하여 4개의 챔버, 짧은 축 및 bicaval TEE 보기를 사용하여 장치 거리를 폐쇄한다.

6. 수술 후 후속 조치

1. 병원 퇴원 전에 TTE 연구를 수행하고 장치 지위로 인한 장치 위치, 잔류 션 및 심근 삼포액을 평가하기 위해 1 개월 이내에 반복하십시오.
2. 매년 이후 평가를 실시하여 6개월, 12개월 동안 TTE 검사와 12차 전극 추적 연구를 수행합니다.
   1. 기존의 도플러 매개 변수를 측정하여 좌측 챔버에 대한 트랜스카테터 ASD 폐쇄의 효과를 평가합니다.
   2. 심방 및 심실 체피 변화를 측정하고 경도 변형 파라미터는 심장 리모델링을 추적하기 위해 측정됩니다(그림 7, 도 8). 심심 부정맥은 장치 배포 후 1개월 이내에 주로 발생합니다¹⁷.

결과

증상의 임상 평가, 41 세 여성 환자는 TTE 및 TEE 검사를 사용하여 타석 secundum 유형 ASD 및 플로피 심방 중격을 밝혀
TTE 검사는 높은 폐 동맥 수축기 압력으로 오른쪽 심실 및 이중 심방 확대를 보였다. TEE 검사는 2D 및 3D 방법을 사용하여 ASD의 크기와 모양을 추정하는 데 사용되었습니다. 2D, 3D 네이티브 및 풍선 크기 조정 TEE 측정(그림 4, 그림 5

토론

경피성 PFO 폐쇄를 위한 신중한 환자 선택은 심방 세동을 배제하는 것이 어려울 수 있기 때문에 임상 평가의 가장 challanging 단계 중 하나를 나타냅니다. 지난 몇 년 동안 여러 시험심 세동을 감지 하기 위해 장기 모니터링으로 더 큰 수율을 제안 했다. ¹⁸ 크립토겐뇌졸중 및 기초심방세동(CRYSTAL-AF) 임상시험은 표준모니터링기술(1.4%)에 비해 심방세동율이 6개월 증가했으며, 이 비율?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
TomTec Imaging workstation	TomTec Imaging, Unterschleissheim, Germany		4D LALV Function analysing software
Ultrasound machine	Philips Epiq CvX	serial number US81881251	X5-1 and X7 transducers
Wiwe external ECG single chanel recorder	Sanat Metal	5-810-200-1611	external ECG single chanel recorder