Évaluation échocardiographique des communications auriculaires avant la fermeture du transcathéter

Résumé

L’échocardiographie transthoracique (TTE) et transœsophagienne (TEE) représente les outils d’imagerie de base pour l’examen interauriculaire du septum. Le TEE tridimensionnel (3D) fournit des informations incrémentielles dans l’évaluation du septum interauriculaire. D’autres techniques d’échocardiographie avancées utilisant l’échocardiographie de suivi des mouchetures sont appliquées pour l’évaluation volumétrique et fonctionnelle sensible des cavités cardiaques.

Résumé

L’échocardiographie transthoracique (TTE) et transœsophagienne (TEE) est la méthode d’imagerie standard pour la détection de l’anomalie septale auriculaire (TSA) et du foramen ovale (PFO) brevetée, pour la sélection des patients pour la fermeture transcathéter ASD/PFO, pour le guidage peropératoire et pour le suivi à long terme. La taille, la forme, l’emplacement et le nombre de schould de communication auriculaire doivent être déterminés. La précision de la détection du PFO peut être améliorée en utilisant une solution saline agitée ainsi que des manœuvres pour augmenter transitoirement la pression auriculaire droite (RA). L’apparition de microbulles dans l’oreillette gauche (LA) dans les 3 cycles cardiaques après l’opacification de la PR est considérée comme positive pour la présence d’un shunt intracardiaque. Le TEE tridimensionnel identifie d’autres fenestrations septales et décrit la morphologie dynamique des TSA/PFO et de l’anévrisme septal auriculaire. Des évaluations de suivi avec TTE sont recommandées 1, 6 et 12 mois après la procédure, avec une évaluation ultérieure chaque année. Des études antérieures ont montré une incidence accrue d’arythmies auriculaires tôt après la fermeture du dispositif. L’analyse de suivi des mouchetures peut aider à comprendre le remodelage auriculaire gauche fonctionnel après une fermeture percutanée et son impact sur les arythmies auriculaires.

Introduction

Le foramen ovale breveté (PFO) n’est pas un véritable déficit tissulaire du septum auriculaire; il est présent dans environ 20 à 25 % de la population adulte et, dans la plupart des cas, il n’a aucune signification clinique (figure 1). L’AVC cryptogénique représente environ 30% des accidents vasculaires cérébraux ischémiques et est défini comme une condition sans cause apparente au début de l’examen hospitalier. Les patients de moins de 45 ans représentent 10% du fardeau de l’AVC avec jusqu’à 40% définis comme cryptogéniques. La prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux à l’aide de la technique de fermeture transcathéter reste primordiale pour réduire la morbidité et la ^mortalité1.

Les anomalies septales auriculaires (TSA) comprennent différentes lésions sur différents emplacements du septum auriculaire, entraînant une dérivation. La forme la plus courante est l’ostium secundum ASD, généralement optimale pour la fermeture de percutan. Les TSA sont généralement découverts lors de l’apparition d’un dysfonctionnement et/ou d’une dilatation ventriculaire droite (RV), et rarement après une suspicion d’embolie paradoxale ou d’accident vasculaire cérébral ^{cryptogénique2,3}.

L’échocardiographie transthoracique (TTE) et transœsophagienne (TEE) est réalisée pour l’évaluation qualitative et quantitative des carences en septum auriculaire. Le TEE tridimensionnel (3D) fournit des informations plus détaillées sur le septum interauriculaire et donne une imagerie plus précise des cathéters et du dispositif de fermeture pendant le guidage peropératoire. Les évaluations de suivi postopératoire avec TTE doivent être effectuées 1, 6 et 12 mois après la procédure, avec une évaluation ultérieure chaque année pour évaluer la position du dispositif, les shunts résiduels, l’épanchement péricardique, les changements de taille et de fonction des chambres cardiaques et de la circulation pulmonaire. D’autres techniques d’échocardiographie avancées utilisant l’échocardiographie de suivi des mouchetures peuvent aider à comprendre le remodelage auriculaire gauche fonctionnel potentiel après une fermeture percutanée et son impact sur les arythmies auriculaires2.

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Protocole

Dans la partie suivante, nous décrivons les étapes du protocole d’évaluation clinique et d’imagerie des communications auriculaires avant la fermeture du transcathéter sur la base des directives cliniques internationales. Ces protocoles suivent les directives du Comité régional et institutionnel d’éthique des sciences et de la recherche de l’Université Semmelweis. Le consentement écrit éclairé du patient est nécessaire.

1. Évaluation clinique et flux de travail de l’AVC cryptogénique et du PFO pour la fermeture transcathéter

1. Pour le bilan diagnostique de l’AVC, déterminez si l’AVC est ischémique ou hémorragique à l’aide de la tomodensitométrie (TDM) ou de l’imagerie cérébrale par résonance magnétique (IRM).
2. En cas d’étiologie ischémique, effectuer une angiographie CT ou MR ultérieure de la tête et du cou pour exclure toute pathologie vasculaire intracrânienne, cérébrale ou extracérébrale, qui justifierait un traitement spécifique.
3. Effectuer des analyses de sang pour tester un état hypercoagulable, le plus important étant un syndrome des antiphospholipides ou d’autres altérations génétiques conduisant à un trouble de la coagulation. Un patient présentant une hypercoagulabilité n’est pas un bon candidat pour la fermeture, car la formation de thrombus pourrait se produire à la surface ou près du dispositif implanté dans ces ^cas4,5.
4. Utilisez la surveillance ECG en milieu hospitalier pour exclure la fibrillation auriculaire.
   REMARQUE: Une surveillance prolongée du rythme ambulatoire avec un Holter ambulatoire de 24 à 36 heures, avec un enregistreur d’événements externe ou même avec un dispositif de surveillance insérable, doit être envisagée pour détecter l’apparition de la fibrillation auriculaire, qui est silencieuse chez une proportion considérable de patients victimes d’un AVC.
5. Effectuer une scintigraphie TTE pour exclure les sources cardioemboliques autres que la fibrillation auriculaire, telles que la cardiomyopathie sans compactage, la cardiomyopathie dilatée avec fraction d’éjection ventriculaire gauche sévèrement déprimée, toute masse intracardiaque, végétation ou thrombus intracavitaire et évaluer la morphologie du septum interauriculaire pour la présence d’anévrisme septal.
   NOTE: Ce dernier peut soulever le soupçon de la présence de PFO.
6. Pour la dernière étape de la sélection des patients en vue de la fermeture du PFO, prenez une décision d’équipe multidisciplinaire impliquant le neurologue, le cardiologue et le spécialiste de l’imagerie cérébrale.

2. Évaluation clinique et flux de travail des TSA pour la fermeture du transcathéter

1. Effectuer une IRM cardiaque préprocédurale (CMR) et un cathétérisme cardiaque droit (RHC) pour diagnostiquer une cardiopathie congénitale complexe, où un TSA n’est qu’un élément d’un cas complexe. Dans ces cas, la fermeture du TSA fait généralement partie d’une procédure de réparation chirurgicale complexe, plutôt que d’une procédure transcathéter.
   REMARQUE: Les TSA simples de type secundum avec un VR surchargé en volume en raison d’un rapport débit pulmonaire / systémique (Qp / Qs) de >1,5 et non d’une pression élevée du RV conviennent à une fermeture transcathéter en une seule étape s’ils sont entourés d’un bord minimum de 5 ^mm6. Les défauts multi-fenêtrés se prêtent souvent à la fermeture avec plusieurs appareils.
2. Mesurer la résistance vasculaire pulmonaire (RV) au départ par RHC lorsque la dérivation est excessive et qu’il y a une pression systolique élevée pour le RV.
   1. En cas de PVR modérément élevé (4-8 unités wood), effectuez une fermeture transcathéter échelonnée en implantant d’abord un dispositif de fermeture fenestré pour réduire la quantité de manœuvre initiale. Effectuer une fermeture complète après l’amélioration de la fonction RV et une diminution de pvR quelques mois plus tard dans une deuxième étape. Des valeurs PVR de base nettement élevées supérieures à 8 unités de bois forment généralement une contre-indication à la fermeture, car cela détériorerait encore plus la fonction du VR.

3. Imagerie par échocardiographie transthoracique 2D pour le septum interauriculaire

REMARQUE : L’évaluation du septum interauriculaire est recommandée conformément aux lignes directrices de l’ASE de 20152. Le patient est allongé en position de décubitus gauche avec le bras gauche placé sous la tête. Des vues parasternales, apicales et sous-costales standard sont obtenues.

1. Utilisez la vue frontale subxiphoïde à quatre chambres; il fournit une bonne résolution axiale pour mesurer le diamètre du défaut le long de son long axe.
2. Utilisez la vue sagittale subxiphoïde pour visualiser le septum auriculaire le long de son axe supérieur-inférieur.
3. Utilisez la vue apicale à quatre chambres pour estimer les conséquences hémodinamiques de la manœuvre interauriculaire de gauche à droite, y compris la PR, la dilatation du RV et la pression du RV.
4. Utilisez la vue parasternale à axe court pour mesurer le bord aortique et postérieur du défaut septal.

4. Échocardiographie transthoracique 2D/3D Imagerie pour la quantification anatomique et fonctionnelle des cavités cardiaques

NOTE: L’évaluation des oreillettes est recommandée conformément à la déclaration de consensus de l’ASE et de l’EACVI sur la quantification en ^chambre7.

1. Effectuer des mesures laptérimétriques et fonctionnelles conventionnelles.
2. Effectuer des techniques d’échocardiographie avancées à l’aide du suivi des mouchetures. Optimisez les fréquences d’images d’acquisition pour le suivi des mouchetures afin de fournir la fréquence d’images la plus élevée par cycle cardiaque sans diminuer considérablement la résolution spatiale.
   1. Dans la courbe de déformation 2D LA, définissez la référence de déformation zéro à la diastole terminale ventriculaire gauche. Calculez les valeurs de déformation LA de chaque phase comme la différence de deux de ces ^mesures8. La fonction LA est divisée en phase de réservoir, de conduit et de contraction. Toutes les considérations prises en compte pour les mesures de l’AL peuvent également être appliquées à l’évaluation de l’AR.
3. Mesurez l’excursion systolique du plan annulaire tricuspide, le changement de la zone fractionnaire RV, la vitesse de l’imagerie tissulaire Doppler (DTI) S et la fraction d’éjection RV à partir de l’évaluation volumétrique 3D. Effectuer une analyse 2D du suivi des mouchetures avec les paramètres de déformation rv pour l’évaluation de la fonction systolique ^RV9.
   REMARQUE: Les mesures de VR sont très importantes en cas de TSA hémodynamiquement significatif, lorsque la fonction RV peut être altérée et qu’une hypertension pulmonaire importante peut survenir.
4. Obtenez des ensembles de données 3D à volume complet à port électrocardiographique à partir d’une vue apicale à quatre chambres pour la mesure du volume et de la fonction 3D LA, LV et RV, représentant les paramètres de la valeur pronostique incrémentielle par rapport aux paramètres LA ^2D10,11.
5. Effectuer des mesures LV volumétriques et fonctionnelles conventionnelles, y compris l’évaluation de la fonction diastolique LV à l’aide de l’écoulement mitral et de l’imagerie Doppler tissulaire annulaire.
   REMARQUE: En cas de dysfonctionnement diastolique, une insuffisance cardiaque aiguë peut se développer après la fermeture des TSA en raison d’une surcharge du volume LV.
6. Évaluer la déformation longitudinale globale LV en raison de sa valeur pronostique.
   NOTE: Cependant, la déformation circonférentielle et radiale peut également être ^{évaluée12,13}.

5. Imagerie par échocardiographie transœsophagienne pour le septum interauriculaire

1. Effectuer un examen TEE chez les patients cliniquement adaptés à la fermeture potentielle du dispositif percutané afin d’évaluer également la faisabilité technique de la fermeture. Sinon, effectuez un examen TTE ou un doppler transcrânien (TCD) à l’aide d’une solution saline agitée pour prouver la présence d’un shunt interauriculaire2,14,15,16. Le consentement écrit éclairé du patient est obligatoire avant l’examen TEE.
2. Positionner le patient sur le décubitus latéral gauche en cas de TEE de dépistage préopératoire et sur la position arrière en cas de TEE peropératoire. Assurez-vous que les patients jeûnent pendant au moins 4 h et retirez les appareils dentaires.
3. Utilisez une anesthésie oropharyngée topique (comme la lidocaïne) et des sédatifs intraveineux (comme le midazolam, dose typique de 1 à 5 mg) avant le dépistage du TEE. Le TEE de guidage peropératoire est généralement réalisé sous anesthésie générale.
4. Surveillez l’ECG, la pression artérielle et la saturation en oxygène. De plus, la disponibilité et l’expérience de l’équipement de réanimation sont obligatoires.
5. Définir le nombre, la taille et l’emplacement des défauts ainsi que le tissu septal auriculaire environnant (bords) et la présence d’anévrisme septal auriculaire. Déterminer les conséquences hémodynamiques des anomalies septales auriculaires à l’aide de vues TEE 2D conventionnelles, dont le bicaval médio-œsophagien et la vue à axe court de la valve aortique sont les plus importants (Figure 2).
6. Vérifiez la communication à travers le foramen en utilisant un contraste salin agité pendant la manœuvre de Valsalva, lorsque la pression auriculaire droite augmente temporairement, que le septum primum et le secundum qui se chevauchent s’ouvrent et que les bulles peuvent traverser le canal de PFO des oreillettes droites aux oreillettes gauches en 3 cycles cardiaques.
   REMARQUE: La quantité de bulles traversantes dépend de la taille du PFO. Un grand shunt (grade III) est défini lorsque le nombre de bulles dépasse 20.
7. Utilisez des méthodes d’acquisition TEE 3D principalement à partir de la vue à axe court de l’œsophage médio-œsophagien ou de la vue bicaval. Utilisez les modes angle étroit (zoom) et grand angle (volume complet) pour obtenir des informations supplémentaires sur l’anatomie complexe et dynamique du septum interauriculaire. Mesurer la taille de l’anomalie septale auriculaire au niveau de la diastole terminale auriculaire et de la systole terminale dans les vues faciales de l’AR ou de l’AL (Figure 3).
8. Utilisez l’échocardiographie transœsophagienne peropératoire pour guider toutes les étapes de la procédure, principalement à partir du bicaval médio-œsophagien et de la vue à axe court, y compris l’avancement du fil guide à travers le tunnel PFO ou ASD et l’administration du dispositif de fermeture (Figure 1, Figure 4, Figure 5).
9. Effectuez également le dimensionnement par ballonnet du diamètre étiré des TSA à l’aide de la fluoroscopie et du TEE.
   REMARQUE: La taille maximale du dispositif de fermeture est de 90% de la longueur septale auriculaire; néanmoins, le rapport entre l’appareil et le défaut ne doit pas dépasser 2:1 (Figure 6).
10. Avant le détachement du système d’administration, évaluez la présence de l’évaluation du shunt résiduel et mesurez le bord du tissu septal auriculaire et le toit auriculaire jusqu’à la distance du dispositif de fermeture à l’aide d’une vue TEE à quatre chambres, à axe court et bicaval.

6. Suivi postopératoire

1. Effectuer l’étude TTE avant la sortie de l’hôpital et répéter dans un délai de 1 mois pour évaluer la position de l’appareil, le shunt résiduel et l’épanchement péricardique dû à l’errosion du dispositif.
2. Effectuer un examen TTE et une électrocardiographie à 12 dérivations suivre des études à 6 et 12 mois, avec une évaluation ultérieure chaque année.
   1. Mesurer les paramètres Doppler conventionnels pour évaluer l’effet de la fermeture transcathéter asD sur les chambres du côté gauche.
   2. Mesurer les changements volumétriques auriculaires et ventriculaires et les paramètres de déformation longitudinale sont mesurés afin de suivre le remodelage cardiaque (Figure 7, Figure 8). Les arythmies auriculaires surviennent principalement dans les 1 mois suivant le déploiement de ^{l’appareil17}.

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Résultats

L’évaluation clinique d’une patiente symptomatique de 41 ans a révélé un TSA de type ostium secundum et un septum auriculaire floppy à l’aide d’un examen TTE et TEE
L’examen TTE a montré une hypertrophie ventriculaire et biaculaire droite avec une pression systolique artérielle pulmonaire élevée. L’examen TEE a été utilisé pour estimer la taille et la forme des TSA à l’aide de méthodes 2D et 3D. Les mesures TEE 2D, 3D natives et de dimensionnement par ballon ont été compa...

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Discussion

La sélection minutieuse des patients pour la fermeture du PFO transcathéter représente l’une des étapes les plus difficiles de l’évaluation clinique, car il peut être difficile d’exclure la fibrillation auriculaire. Plusieurs essais au cours des dernières années ont suggéré un rendement plus élevé avec une surveillance à plus long terme pour détecter la fibrillation auriculaire. ¹⁸ L’essai CRYSTAL-AF (Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation) a détecté une augm...

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matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
TomTec Imaging workstation	TomTec Imaging, Unterschleissheim, Germany		4D LALV Function analysing software
Ultrasound machine	Philips Epiq CvX	serial number US81881251	X5-1 and X7 transducers
Wiwe external ECG single chanel recorder	Sanat Metal	5-810-200-1611	external ECG single chanel recorder