Transkreter Kapanması Öncesi Atriyal İletişimin Ekokardiyografik Değerlendirmesi

Özet

Transtorasik (TTE) ve transözofageal (TEE) ekokardiyografi interatriyal septum muayenesi için temel görüntüleme araçlarını temsil eder. Üç boyutlu (3D) TEE, interatrial septumun değerlendirilmesinde artımlı bilgi sağlar. Kalp odalarının hassas hacimsel ve fonksiyonel değerlendirmesi için benek izleme ekokardiyografisi kullanılarak ileri ekokardiyografi teknikleri uygulanır.

Özet

Transtorasik (TTE) ve transözofageal ekokardiyografi (TEE), atriyal septal defekt (ASD) ve patent foramen ovale (PFO) tespiti, transkreter ASD/PFO kapanışı için hasta seçimi, intraoperatif rehberlik ve uzun süreli takip için standart görüntüleme yöntemidir. Atriyal iletişim şouldunun büyüklüğü, şekli, konumu ve sayısı belirlenir. PFO algılamanın doğruluğu, doğru atriyal (RA) basıncını geçici olarak artırmak için manevralarla birlikte tedirgin salin kullanılarak geliştirilebilir. RA'nın opaklaşmasından sonra sol kulakçıkta (LA) 3 kardiyak döngü içinde mikrobubbles görünümü intra kardiyak şant varlığı için olumlu olarak kabul edilir. Üç boyutlu TEE daha fazla septal fenestrasyon tanımlar ve ASD/PFO ve atriyal septal anevrizma dinamik morfolojisini açıklar. TTE ile takip değerlendirmeleri işlemden 1, 6 ve 12 ay sonra, her yıl bir sonraki değerlendirme ile önerilir. Önceki çalışmalar, cihazın kapanmasından erken sonra atriyal aritmilerin görülme sıklığının arttığını göstermiştir. Benek izleme analizi, perkütan kapanma ve atriyal aritmiler üzerindeki etkisini takiben fonksiyonel sol atriyal remodeling'i anlamaya yardımcı olabilir.

Giriş

Patent Foramen Ovale (PFO) atriyal septumun gerçek bir doku eksikliği değildir; erişkin nüfusun yaklaşık% 20-25'inde bulunur ve çoğu durumda herhangi bir klinik önemi yoktur (Şekil 1). Kriptojenik inme, iskemik inmelerin ~%30'unu oluşturur ve erken yatarak çalışmada belirgin bir nedeni olmayan bir durum olarak tanımlanır. 45 yaşın altındaki hastalar inme yükünün %10'unu kriptojenik olarak tanımlanan %40'a kadar temsil eder. Transkârter kapatma tekniği kullanılarak inmenin ikincil önlenmesi morbidite ve mortaliteyi azaltmada çok önemli olmaya devam ^etmektedir1.

Atriyal septal defektler (ASD'ler) farklı atriyal septum yerlerinde farklı lezyonlar içerir ve bu da şantlama ile sonuçlanır. En yaygın form ostium secundum ASD'dir, genellikle perkütan devise kapanışı için en uygunudur. ASD'ler genellikle sağ ventrikül (RV) disfonksiyonu ve/veya dilatasyon çalışması sırasında ve nadiren şüpheli bir paradoksal emboli veya kriptojenik inmeden sonra ^{keşfedilir2,3}.

Atriyal septum eksikliklerinin nitel ve nicel değerlendirilmesi için transtorasik (TTE) ve transözofageal (TEE) ekokardiyografi yapılır. Üç boyutlu (3D) TEE, interatrial septum hakkında daha ayrıntılı bilgi sağlar ve intraoperatif rehberlik sırasında kateterlerin ve kapatma cihazının daha hassas görüntülenmesini sağlar. TTE ile ameliyat sonrası takip değerlendirmeleri işlemden 1, 6 ve 12 ay sonra yapılmalı, her yıl cihaz pozisyonu, artık şantlar, perikardiyal efüzyon, kardiyak odaların boyut ve fonksiyon değişiklikleri ve pulmoner dolaşımın değerlendirilmesi için bir sonraki değerlendirme yapılmalıdır. Benek izleme ekokardiyografisi kullanılarak ileri düzey ekokardiyografi teknikleri, perkütan kapanma ve atriyal aritmiler üzerindeki etkisinin ardından potansiyel fonksiyonel sol atriyal remodelingin anlaşılmasına yardımcı ^olabilir2.

Protokol

Aşağıdaki bölümde, transktheter kapanmasından önce atriyal iletişimin klinik ve görüntüleme değerlendirmesinin protokol adımlarını uluslararası klinik kılavuzlara dayanarak açıklıyoruz. Bu protokoller Semmelweis Üniversitesi Bilim ve Araştırma Etiği Bölgesel ve Kurumsal Komitesi'nin yönergelerine uyar. Bilgilendirilmiş yazılı hasta onayı gereklidir.

1. Transktheter kapatma için kriptojen inme ve PFO'nun klinik değerlendirmesi ve iş akışı

1. İnmenin tanısal çalışması için, bilgisayarlı tomografi taraması (BT) veya manyetik rezonans beyin görüntüleme (MRG) kullanarak inmenin iskemik mi yoksa hemorajik mi olduğunu belirleyin.
2. İskemik etiyoloji durumunda, belirli bir tedaviyi gerektirecek intrakraniyal ve serebral veya ekstraserebral vasküler patolojiyi dışlamak için baş ve boynun sonraki BT veya MR anjiyografisini gerçekleştirin.
3. Hiperkoagüle edilebilir bir durumu, en önemlisi bir antifosfolipid sendromunu veya pıhtılaşma bozukluğuna yol açan diğer genetik değişiklikleri test etmek için kan çalışması gerçekleştirin. Hiperkoagülabili olan bir hasta, bu durumlarda yüzeyde veya implante edilen cihazın yakınında trombüs oluşumu meydana gelebileceğinden, kapanma için iyi bir aday ^değildir4,5.
4. Atriyal fibrilasyonu ekarte etmek için yatarak EKG izlemeyi kullanın.
   NOT: İnme hastalarının önemli bir kısmında sessiz olan atriyal fibrilasyonun oluşumunu tespit etmek için ambulatör 24-36 saatlik Holter, harici bir olay kaydedici veya hatta takılabilir bir izleme cihazı ile daha fazla ayaktan ritim izleme düşünülmelidir.
5. Atriyal fibrilasyon dışındaki kardiyoembolik kaynakları dışlamak için bir TTE taraması yapın, örneğin sıkıştırma dışı kardiyomiyopati, ciddi depresif sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ile genişlemiş kardiyomiyopati, herhangi bir intra kardiyak kitle, bitki örtüsü veya intrakaviter trombüs ve septal anevrizma varlığı için interatriyal septumun morfolojisini değerlendirmek için.
   NOT: İkincisi PFO varlığı şüphesini artırabilir.
6. PFO kapanışı için hasta seçiminde son çalışma adımı için nörolog, kardiyolog ve serebral görüntüleme uzmanını içeren multidisipliner bir ekip kararı alın.

2. Transktheter kapatma için ASD'nin klinik değerlendirmesi ve iş akışı

1. ASD'nin karmaşık bir vakanın sadece bir unsuru olduğu karmaşık konjenital kalp hastalığını teşhis etmek için preprokteural kardiyak MR (CMR) ve sağ kalp kateterizasyonu (RHC) gerçekleştirin. Bu durumlarda, ASD'nin kapatılması genellikle transkreter yerine karmaşık bir cerrahi onarım prosedürünün bir parçasıdır.
   NOT: 1,5 > pulmoner/sistemik akış (Qp/Qs) oranı nedeniyle hacim aşırı yüklenmiş RV'ye sahip basit, secundum tipi ASD'ler ve yüksek RV basıncı, minimum 5 ^mm6 jantla çevriliyse tek adımlı transkreter kapanması için uygundur. Çok aşamalı kusurlar genellikle birden fazla cihazla kapatılabilir.
2. Shunting aşırı olduğunda ve yüksek RV sistolik basıncı olduğunda, pulmoner vasküler direnci (PVR) RHC ile taban çizgisine ölçün.
   1. Orta derecede yükseltilmiş PVR (4-8 Ahşap üniteler) durumunda, ilk şant miktarını azaltmak için önce bir fenestratlı kapatma cihazı yerleştirerek aşamalı bir transktheter kapatma gerçekleştirin. RV fonksiyonunun iyileştirilmesinden ve birkaç ay sonra ikinci bir adımda PVR'de bir azalmadan sonra tam kapanış gerçekleştirin. 8 Wood ünitesinin üzerindeki belirgin şekilde yükseltilmiş taban çizgisi PVR değerleri genellikle kapanma için bir kontrendikasyon oluşturur, çünkü bu RV işlevini daha da bozacar.

3. Interatrial septum için 2D transtorasik ekokardiyografi görüntüleme

NOT: 2015 ASE yönergelerine göre interatrial septumun değerlendirilmesi ^önerilir2. Hasta sol decubitus pozisyonunda, sol kol başın altına yerleştirilmiş olarak yatmaktadır. Standart parasternal, apikal ve subkostal görünümler elde edilir.

1. Subxiphoid frontal dört odalı görünümü kullanın; kusurun çapını uzun ekseni boyunca ölçmek için iyi eksenel çözünürlük sağlar.
2. Atriyal septumu üstün-alt ekseni boyunca görselleştirmek için subksikoid sagittal görünümü kullanın.
3. RA, RV genişlemesi ve RV basıncı dahil olmak üzere dünyalararası soldan sağa şantlamanın hemodinamik nedenlerini tahmin etmek için apikal dört odalı görünümü kullanın.
4. Septal defektin aort ve arka kenarını ölçmek için parasternal kısa eksen görünümünü kullanın.

4. Kalp odalarının anatomik ve fonksiyonel nicelemesi için 2D/3D Transtorasik Ekokardiyografi Görüntüleme

NOT: Atria'nın oda niceliği konusunda ASE ve EACVI'den gelen konsensüs açıklamasına göre değerlendirilmesi ^önerilir7.

1. Geleneksel hacimsel ve fonksiyonel LA ölçümü gerçekleştirin.
2. Benek takibini kullanarak gelişmiş ekokardiyografi teknikleri gerçekleştirin. Mekansal çözünürlüğü önemli ölçüde düşürmeden kardiyak döngü başına en yüksek kare hızını sağlamak için benek izleme için alım kare hızlarını optimize edin.
   1. 2D LA gerinim eğrisinde, sol ventrikül uç diyastolünde sıfır gerinim referansını ayarlayın. Her fazın LA gerinim değerlerini bu ölçümlerden ikisinin farkı olarak ^hesaplayın8. LA fonksiyonu rezervuar, kanal ve kasılma aşamasına ayrılmıştır. LA ölçümleri için yapılan tüm hususlar RA değerlendirmesi için de uygulanabilir.
3. Triküspid anküler düzlem sistolik gezisini, RV fraksiyonel alan değişimini, Doppler doku görüntüleme (DTI) S' hızını ve 3D hacimsel değerlendirmeden RV fırlatma fraksiyonunu ölçün. RV sistolik fonksiyonun değerlendirilmesi için RV gerinim parametreleri ile 2D benek izleme analizi ^yapın9.
   NOT: RV fonksiyonunun bozulabildiği ve önemli pulmoner hipertansiyonun ortaya çıkabildiği hemodinamik açıdan önemli ASD durumunda RV ölçümleri oldukça önemlidir.
4. 2D LA parametrelerinin üzerinde artımlı prognostik değer parametrelerini temsil eden 3D LA, LV ve RV hacmi ve fonksiyon ölçümü için apikal dört oda görünümünden elektrokardiyografik olarak kapılı tam hacimli 3D veri kümeleri ^edinin10,11.
5. Mitral giriş ve aknüler doku Doppler görüntüleme kullanarak LV diyastolik fonksiyon değerlendirmesi de dahil olmak üzere geleneksel hacimsel ve fonksiyonel LV ölçümleri gerçekleştirin.
   NOT: Diyastolik disfonksiyon durumunda, LV hacim aşırı yüklenmesi nedeniyle ASD kapanmasından sonra akut kalp yetmezliği gelişebilir.
6. Prognostik değeri nedeniyle LV küresel boyuna suşu değerlendirin.
   NOT: Bununla birlikte, çevresel ve radyal suş da ^{değerlendirilebilir12,13}.

5. Interatrial septum için transözofageal ekokardiyografi görüntüleme

1. Kapatmanın teknik fizibilitesini değerlendirmek için potansiyel perkütan cihaz kapanmasına klinik olarak uygun hastalarda TEE muayenesi gerçekleştirin. Aksi takdirde, bir interatrial şant varlığını kanıtlamak için tedirgin salin kullanarak TTE muayenesi veya transkraniyal doppler (TCD) yapın2,14,15,16. TEE muayenesinden önce bilgilendirilmiş yazılı hasta onayı zorunludur.
2. Preoperatif tarama TEE'si durumunda hastayı sol lateralis decubitus'a, intraoperatif TEE durumunda ise sırt pozisyonuna yerleştirin. Hastaların en az 4 saat oruç tutmalarını ve diş demirbaşlarını çıkarmalarını sağlayın.
3. TEE'yi taramadan önce topikal orofarengeal anestezi (lidokin gibi) ve intravenöz yatıştırıcılar (midazolam, tipik doz 1-5mg gibi) kullanın. İntraoperatif kılavuz TEE genellikle genel anestezi altında gerçekleştirilir.
4. EKG, kan basıncı ve oksijen doygunluğunu izleyin. Ayrıca, canlandırma ekipmanlarının kullanılabilirliği ve deneyimi zorunludur.
5. Kusurların sayısını, boyutunu ve yerini, ayrıca çevredeki atriyal septal dokuyu (jantlar) ve atriyal septal anevrizma varlığını tanımlayın. Midesofageal bicaval ve aort kapak kısa eksen görünümünün en önemli olduğu geleneksel 2D TEE görünümlerini kullanarak atriyal septal defektlerin hemodinamik sonuçlarını belirleyin (Şekil 2).
6. Valsalva manevrası sırasında tedirgin salin kontrastı kullanarak foramen ile iletişimi doğrulayın, sağ atriyal basınç geçici olarak arttığında, üst üste gelen septum primum ve secundum açıldığında ve kabarcıklar PFO kanalını sağ atriadan sol atria'ya 3 kardiyak döngü içinde geçebilir.
   NOT: Geçiş kabarcıklarının miktarı PFO'nun boyutuna bağlıdır. Kabarcık sayısı 20'yi aştığında büyük (sınıf III) bir şant tanımlanır.
7. 3D TEE edinme yöntemlerini esas olarak midesofageal kısa eksen görünümünden veya iki taraflı görünümden kullanın. Interatrial septumun karmaşık ve dinamik anatomisi hakkında ek bilgi edinmek için dar açılı (yakınlaştırılmış) ve geniş açılı (tam hacimli) modu kullanın. Ra veya LA'den yüz görünümlerinde atriyal uç-diastole ve son-systole'deki atriyal septal defekt boyutunu ölçün (Şekil 3).
8. Prosedürün tüm adımlarını esas olarak PFO tüneli veya ASD ve kapatma cihazı teslimi yoluyla kılavuz telin ilerletmesi de dahil olmak üzere midesofagus bicaval ve kısa eksen görünümünden yönlendirmek için intraoperatif transözofageal ekokardiyografi kullanın (Şekil 1, Şekil 4, Şekil 5).
9. Floroskopi ve TEE kullanarak ASD'nin gerilmiş çapının balon boyutlandırmasını gerçekleştirin.
   NOT: Kapatma cihazının maksimum boyutu atriyal septal uzunluğun% 90'ıdır; bununla birlikte, cihazın kusur oranı 2:1'i geçmemelidir (Şekil 6).
10. Doğum sistemi müfrezesinden önce, artık şant değerlendirmesinin varlığını değerlendirin ve atriyal septal doku jantını ve atriyal çatıyı dört oda, kısa eksen ve iki eşli TEE görünümü kullanarak kapatma cihazı mesafesine kadar ölçün.

6. Ameliyat sonrası takip

1. TTE çalışmasını hastaneden taburcu olmadan önce gerçekleştirin ve cihaz pozisyonunu, artık şant ve cihaz errosion nedeniyle perikardiyal efüzyonu değerlendirmek için 1 ay içinde tekrarlayın.
2. TTE muayenesi ve 12 kurşunlu elektrokardiyografi takip çalışmalarını her yıl bir sonraki değerlendirme ile 6 ve 12 ayda gerçekleştirin.
   1. Transktheter ASD kapanmasının sol taraftaki odalar üzerindeki etkisini değerlendirmek için geleneksel Doppler parametrelerini ölçün.
   2. Kardiyak yeniden şekillendirmeyi izlemek için atriyal ve ventrikül hacimsel değişiklikleri ölçün ve boyuna gerinim parametreleri ölçülür (Şekil 7, Şekil 8). Atriyal aritmiler esas olarak cihaz dağıtımından sonraki 1 ay içinde ortaya ^çıkar17.

Sonuçlar

Semptomatik, 41 yaşındaki kadın hastanın klinik değerlendirmesinde TTE ve TEE muayenesi kullanılarak ostium secundum tipi ASD ve disket atriyal septum bulundu
TTE incelemesinde pulmoner arter sistolik basıncının yükseldiği sağ ventrikül ve bitriyal genişleme saptandı. 2D ve 3D yöntemleri kullanılarak ASD'nin boyutunu ve şeklini tahmin etmek için TEE incelemesi kullanılmıştır. 2D, 3D yerel ve balon boyutlandırma TEE ölçümleri karşılaştırıldı (Şekil...

Tartışmalar

Transktheter PFO kapanışı için dikkatli hasta seçimi, atriyal fibrilasyonu ekarte etmek zor olabileceği için klinik değerlendirmenin en challanging adımlarından birini temsil eder. Son birkaç yıldaki çeşitli çalışmalar, atriyal fibrilasyonu tespit etmek için daha uzun süreli izleme ile daha fazla verim önermektedir. ¹⁸ Kriptojenik İnme ve AlttaKi Atriyal Fibrilasyon (CRYSTAL-AF) denemesi, takılabilir kardiyak monitör grubunda (%8,9) standart izleme tekniklerine kıyasla (%1,...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
TomTec Imaging workstation	TomTec Imaging, Unterschleissheim, Germany		4D LALV Function analysing software
Ultrasound machine	Philips Epiq CvX	serial number US81881251	X5-1 and X7 transducers
Wiwe external ECG single chanel recorder	Sanat Metal	5-810-200-1611	external ECG single chanel recorder