Эхокардиографическая оценка предсердных коммуникаций до закрытия транскатетера

Резюме

Трансторакальная (TTE) и чреспищеводная (TEE) эхокардиография представляют собой основные инструменты визуализации для исследования межпредсердной перегородки. Трехмерный (3D) TEE предоставляет инкрементную информацию при оценке межпредсердной перегородки. Дальнейшие передовые методы эхокардиографии с использованием эхокардиографии спекл-трекинга применяются для чувствительной объемной и функциональной оценки камер сердца.

Аннотация

Трансторакальная (TTE) и чреспищеводная эхокардиография (TEE) является стандартным методом визуализации для обнаружения дефекта межпредсердной перегородки (ASD) и патентного овального отверстия (PFO), для выбора пациента для транскатетерного закрытия ASD / PFO, для интраоперационного руководства и для долгосрочного наблюдения. Размер, форма, расположение и количество предсердных коммуникаций должны быть определены. Точность обнаружения ПФО может быть улучшена за счет использования перемешиваемого физиологического раствора вместе с маневрами для временного увеличения давления в правом предсердии (РА). Появление микропузырьков в левом предсердии (ЛА) в течение 3 сердечных циклов после помутнения РА считается положительным при наличии внутрисердечного шунта. Трехмерный TEE идентифицирует дальнейшие фенестрации перегородки и описывает динамическую морфологию ASD/PFO и аневризмы межпредсердной перегородки. Последующие оценки с помощью TTE рекомендуются через 1, 6 и 12 месяцев после процедуры, с последующей оценкой каждый год. Предыдущие исследования показали повышенную частоту предсердных аритмий в начале после закрытия устройства. Анализ спекл-трекинга может помочь понять функциональное ремоделирование левого предсердия после чрескожного закрытия и его влияние на предсердные аритмии.

Введение

Патент Foramen Ovale (PFO) не является истинным тканевым дефицитом межпредсердной перегородки; она присутствует примерно у 20-25% взрослого населения, и в большинстве случаев не имеет никакого клинического значения (рисунок 1). Криптогенный инсульт составляет ~ 30% ишемических инсультов и определяется как состояние без видимой причины на ранней стадии стационарного обследования. Пациенты в возрасте до 45 лет составляют 10% бремени инсульта, причем до 40% определяются как криптогенные. Вторичная профилактика инсульта с использованием метода транскатетерного закрытия по-прежнему имеет первостепенное значение для снижения заболеваемости и ^{смертности1}.

Дефекты межпредсердной перегородки (ASD) включают различные поражения на разных участках межпредсердной перегородки, что приводит к шунтированию. Наиболее распространенной формой является ostium secundum ASD, обычно оптимальная для перкутанового замыкания. РАС обычно обнаруживаются во время проработки дисфункции правого желудочка (RV) и / или дилатации и редко после подозрения на парадоксальную эмболию или криптогенный ^{инсульт2,3}.

Трансторакальная (ТТЭ) и чреспищеводная (ТЭЭ) эхокардиография проводится для качественной и количественной оценки недостаточности межпредсердной перегородки. Трехмерный (3D) TEE обеспечивает более глубокую информацию о межпредсердной перегородке и дает более точную визуализацию катетеров и замыкающего устройства во время интраоперационного руководства. Послеоперационные последующие оценки с ТТЭ должны проводиться через 1, 6 и 12 месяцев после процедуры, с последующей оценкой каждый год для оценки положения устройства, остаточных шунтов, перикардиального выпота, изменений размера и функции сердечных камер и легочного кровообращения. Дальнейшие передовые методы эхокардиографии с использованием эхокардиографии спекл-трекинга могут помочь понять потенциальное функциональное ремоделирование левого предсердия после чрескожного закрытия и его влияние на предсердные аритмии2.

протокол

В следующей части мы описываем протокольные этапы клинической и визуализационной оценки предсердных коммуникаций до закрытия транскатетера на основе международных клинических рекомендаций. Эти протоколы соответствуют руководящим принципам Регионального и институционального комитета по этике науки и исследований Университета Земмельвейса. Необходимо информированное письменное согласие пациента.

1. Клиническая оценка и рабочий процесс криптогенного инсульта и ПФО для закрытия транскатетера

1. Для диагностического обследования инсульта определите, является ли инсульт ишемическим или геморрагическим по происхождению, используя компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию головного мозга (МРТ).
2. В случае ишемической этиологии выполнить последующую КТ- или МР-ангиографию головы и шеи для исключения любой внутричерепной и церебральной или внемозговой сосудистой патологии, которая потребует специфической терапии.
3. Выполняйте анализ крови, чтобы проверить гиперкоагуляционное состояние, самое главное антифосфолипидный синдром или другие генетические изменения, приводящие к нарушению свертываемости крови. Пациент с гиперкоагуляцией не является хорошим кандидатом на закрытие, так как образование тромба может произойти на поверхности или вблизи имплантированного устройства в этих ^{случаях4,5}.
4. Используйте стационарный мониторинг ЭКГ, чтобы исключить фибрилляцию предсердий.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Дальнейший расширенный амбулаторный мониторинг ритма с амбулаторным 24-36-часовым холтером, с внешним регистратором событий или даже с помощью вставного контрольного устройства следует рассматривать для выявления возникновения фибрилляции предсердий, которая молчит у значительной части пациентов с инсультом.
5. Выполните сканирование ТТ, чтобы исключить кардиоэмболические источники, отличные от фибрилляции предсердий, такие как неуплотняющая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия с сильно подавленной фракцией выброса левого желудочка, любая внутрисердечная масса, растительность или внутриполостной тромб и оценить морфологию межпредсердной перегородки на наличие аневризмы перегородки.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Последнее может вызвать подозрение в наличии ПФО.
6. Для заключительного этапа разработки в отборе пациента для закрытия ПФО, примите междисциплинарное групповое решение с участием невролога, кардиолога и специалиста по церебральной визуализации.

2. Клиническая оценка и рабочий процесс РАС для закрытия транскатетера

1. Выполните предпроцедурную МРТ сердца (CMR) и катетеризацию правого сердца (RHC) для диагностики сложных врожденных пороков сердца, где РАС является лишь одним из элементов сложного случая. В этих случаях закрытие РАС обычно является частью сложной хирургической процедуры восстановления, а не транскатетерной.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Простые ASD типа secundum с объемно перегруженным RV из-за соотношения легочного/системного потока (Qp/Qs) >1,5 и не повышенным давлением RV подходят для одноступенчатого транскатетерного закрытия, если они окружены минимальным ободом 5 ^мм6. Многофункциональные дефекты часто поддаются закрытию несколькими устройствами.
2. Измерьте легочное сосудистое сопротивление (PVR) на исходном уровне с помощью RHC, когда шунтирование является чрезмерным и существует повышенное систолическое давление RV.
   1. В случае умеренно повышенного PVR (4-8 единиц древесины) выполните поэтапное транскатетерное закрытие, имплантировав сначала фенестрированное закрывающее устройство, чтобы уменьшить количество первоначального шунтирования. Выполните полное закрытие после улучшения функции RV и снижения PVR через пару месяцев на втором этапе. Заметно повышенные базовые значения PVR выше 8 единиц древесины обычно образуют противопоказание для закрытия, так как это еще больше ухудшит функцию RV.

3. 2D трансторакальная эхокардиография для межпредсердной перегородки

ПРИМЕЧАНИЕ: Оценка межпредсердной перегородки рекомендуется в соответствии с руководящими принципами ASE 2015 ^года2. Больной лежит в левом пролежневом положении с левой рукой, помещенной под голову. Получены стандартные парастернальный, апикальный и подреберный виды.

1. Используйте субксифоидный фронтальный четырехкамерный вид; он обеспечивает хорошее осевое разрешение для измерения диаметра дефекта вдоль его длинной оси.
2. Используйте субксифоидный сагиттальный вид, чтобы визуализировать межпредсердную перегородку вдоль ее верхне-нижней оси.
3. Используйте апикальный четырехкамерный вид для оценки гемодинамических последствий межатриального шунтирования слева направо, включая РА, дилатацию RV и давление RV.
4. Используйте парастернальный вид короткой оси для измерения аортального и заднего края дефекта перегородки.

4. 2D/3D трансторакальная эхокардиография для анатомической и функциональной количественной оценки камер сердца

ПРИМЕЧАНИЕ: Оценка предсердий рекомендуется в соответствии с консенсусным заявлением ASE и EACVI о количественной оценке ^{камеры7}.

1. Выполняйте обычное объемное и функциональное измерение LA.
2. Выполняйте передовые методы эхокардиографии с использованием спекл-трекинга. Оптимизируйте частоту кадров сбора данных для отслеживания пятен, чтобы обеспечить самую высокую частоту кадров на сердечный цикл без значительного снижения пространственного разрешения.
   1. В кривой деформации 2D LA установите нулевую ссылку на деформацию на конце диастолы левого желудочка. Рассчитайте значения деформации LA для каждой фазы как разницу двух из этих ^{измерений8}. Функция LA делится на резервуарную, трубопроводную и фазу сжатия. Все соображения, сделанные для измерений LA, могут быть применены и для оценки РА.
3. Измерьте систолическую экскурсию трикуспидальной кольцевой плоскости, изменение фракционной площади RV, скорость S допплеровской визуализации ткани (DTI) и фракцию выброса RV из объемной 3D-оценки. Выполните 2D-анализ пятнистого слежения с параметрами деформации RV для оценки систолической функции ^RV9.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Измерения RV очень важны в случае гемодинамически значимого РАС, когда функция RV может быть нарушена и может возникнуть значительная легочная гипертензия.
4. Получение электрокардиографически закрытых полнообъемных 3D-наборов данных из апикального четырехкамерного вида для измерения объема и функции 3D LA, LV и RV, представляющих параметры инкрементального прогностического значения над параметрами 2D ^LA10,11.
5. Выполнение обычных объемных и функциональных измерений ЛЖ, включая оценку диастолической функции ЛЖ с использованием допплерографии митрального притока и кольцевой ткани.
   ПРИМЕЧАНИЕ: При диастолической дисфункции острая сердечная недостаточность может развиться после закрытия РАС из-за перегрузки объема ЛЖ.
6. Оценка глобальной продольной деформации ЛЖ по ее прогностической ценности.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Однако можно также оценить окружную и радиальную ^{деформацию12,13}.

5. Чреспищеводная эхокардиография межпредсердной перегородки

1. Проведите обследование TEE у пациентов, клинически подходящих для потенциального чрескожного закрытия устройства, чтобы оценить техническую осуществимость закрытия. В противном случае проводят TTE-обследование или транскраниальную допплерографию (TCD) с использованием перемешанного физиологического раствора, чтобы доказать наличие межпредсердного шунта2,14,15,16. Информированное письменное согласие пациента является обязательным перед обследованием TEE.
2. Расположите пациента на левом латералисе пролежни в случае предоперационного скрининга ТЭЭ и на спине в интраоперационном ТЭЭ. Убедитесь, что пациенты голодают не менее 4 часов и удаляют зубные приспособления.
3. Используйте местную орофарингеальную анестезию (например, лидокаин) и внутривенные седативные средства (такие как мидазолам, типичная доза 1-5 мг) перед скринингом TEE. Интраоперационное руководство TEE проводится обычно под общим наркозом.
4. Контролируйте ЭКГ, артериальное давление и насыщение кислородом. Кроме того, наличие и опыт работы с реанимационным оборудованием является обязательным.
5. Определите количество, размер и расположение дефектов, а также окружающую ткань межпредсердной перегородки (обода) и наличие аневризмы межпредсердной перегородки. Определить гемодинамические последствия дефектов межпредсердной перегородки с помощью обычных 2D TEE видов, из которых наиболее важными являются вид среднефагеального бикавала и короткой оси аортального клапана (рисунок 2).
6. Проверьте связь через отверстие с помощью перемешанного солевого контраста во время маневра Вальсальвы, когда давление правого предсердия временно увеличивается, перекрывающаяся перегородка primum и secundum открываются, и пузырьки могут пересекать канал ПФО из правых предсердий в левые предсердия в течение 3 сердечных циклов.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Количество пересекающихся пузырьков зависит от размера ПФО. Большой (III степени) шунт определяется, когда количество пузырьков превышает 20.
7. Используйте методы получения 3D TEE в основном из вида среднефагеальной короткой оси или двустворчатого вида. Используйте узкоугольный (увеличенный) и широкоугольный (полный объем) режим для получения дополнительной информации о сложной и динамической анатомии межпредсердной перегородки. Измерьте размер дефекта межпредсердной перегородки в конце диастолы предсердия и конечной систоле на снимках лица с РА или ЛА (рисунок 3).
8. Используйте интраоперационную чреспищеводную эхокардиографию, чтобы направлять все этапы процедуры в основном с вида средней челюсти и короткой оси, включая продвижение направляющей проволоки через туннель PFO или ASD и доставку замыкающего устройства (рисунок 1, рисунок 4, рисунок 5).
9. Выполните баллонные размеры растянутого диаметра ASD с помощью рентгеноскопии и TEE.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Максимальный размер запорного устройства составляет 90% от длины межпредсердной перегородки; тем не менее, отношение устройства к дефекту не должно превышать 2:1 (рисунок 6).
10. Перед отделением системы доставки оцените наличие остаточного шунта и измерьте обод межпредсердной перегородки и крышу предсердий до расстояния закрытия устройства с использованием четырехкамерной, короткой оси и двустворчатого вида TEE.

6. Послеоперационное наблюдение

1. Выполните исследование TTE до выписки из больницы и повторите в течение 1 месяца, чтобы оценить положение устройства, остаточный шунт и перикардиальный выпот из-за нарушения устройства.
2. Проводите обследование ТТ и 12-отведенную электрокардиографию в течение 6 и 12 месяцев с последующей оценкой каждый год.
   1. Измерьте обычные доплеровские параметры для оценки влияния транскатетерного закрытия РАС на левосторонние камеры.
   2. Измерение объемных изменений предсердий и желудочков и параметров продольного напряжения измеряется для отслеживания ремоделирования сердца (рисунок 7, рисунок 8). Предсердные аритмии возникают в основном в течение 1 месяца после развертывания ^{устройства17}.

Результаты

Клиническая оценка симптоматической, 41-летней пациентки выявила OSTIUM secundum типа ASD и флоппивую межпредсердную перегородку с помощью исследования TTE и TEE
Исследование ТТ выявило увеличение правого желудочка и биатриала при повышенном систолическом давлении легочной артерии. И...

Обсуждение

Тщательный отбор пациента для транскатетерного закрытия ПФО представляет собой один из самых сложных этапов клинической оценки, поскольку исключение фибрилляции предсердий может быть затруднено. Несколько испытаний за последние несколько лет предложили более высокий выход с более ?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
TomTec Imaging workstation	TomTec Imaging, Unterschleissheim, Germany		4D LALV Function analysing software
Ultrasound machine	Philips Epiq CvX	serial number US81881251	X5-1 and X7 transducers
Wiwe external ECG single chanel recorder	Sanat Metal	5-810-200-1611	external ECG single chanel recorder