قياس إنتاج لاكتات عضلة القلب لتشخيص تشنج الأوعية الدموية الدقيقة التاجية

Summary

يعتبر إنتاج لاكتات عضلة القلب (الفرق الشرياني الوريدي التاجي في مستوى لاكتات المصل) أثناء اختبار استفزاز تشنج الشريان التاجي علامة حساسة للغاية تعكس نقص تروية عضلة القلب الناجم عن الأسيتيل كولين بسبب تشنج الأوعية الدموية الدقيقة. تقدم هذه المقالة إجراءات لتقييم إنتاج لاكتات عضلة القلب لتشخيص تشنج الأوعية الدموية الدقيقة التاجية.

Abstract

في حوالي ربع المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية والشرايين التاجية غير الانسدادية ، لا يلاحظ أي تشنج نخابي في تصوير الشرايين التاجية أثناء نوبة الذبحة الصدرية. نظرا لأن منتج معدل الضغط متطابق تقريبا عند الراحة وبداية الهجوم لدى هؤلاء المرضى ، فمن المرجح أن يفسر الانخفاض في تدفق الدم التاجي بدلا من زيادة استهلاك الأكسجين في عضلة القلب نقص تروية عضلة القلب ، مما يشير إلى تورط كبير في تشنج الأوعية الدموية الدقيقة التاجية (MVS). يعتبر إنتاج لاكتات عضلة القلب ، والذي يمكن تعريفه على أنه نسبة استخراج لاكتات عضلة القلب السلبية (نسبة الفرق الشرياني الوريدي التاجي في تركيز اللاكتات إلى تركيز الشرايين) ، مؤشرا على أدلة موضوعية لدعم نقص تروية عضلة القلب الناشئ. وبالتالي ، فإن مراقبة إنتاج لاكتات عضلة القلب وظهور ألم في الصدر وتغيرات تخطيط القلب الكهربائي أثناء اختبار استفزاز الأسيتيل كولين (ACh) له قيمة كبيرة للكشف عن كيان MVS. عمليا ، بعد دقيقة واحدة من إعطاء جرعات إضافية من ACh (20 و 50 و 100 ميكروغرام) في الشريان التاجي الأيسر (LCA) ، يتم جمع عينات مزدوجة من 1 مل من الدم من LCA ostium والجيوب التاجية لقياس تركيز اللاكتات بواسطة محلل اللاكتات التلقائي المعاير. بعد ذلك ، يمكن تأكيد تطور MVS من خلال نسبة استخراج لاكتات عضلة القلب السلبية على الرغم من عدم وجود تشنج تاجي نخابي يمكن إثباته وعائية أو قبل حدوثه خلال اختبار استفزاز ACh. في الختام ، يعد تقييم إنتاج لاكتات عضلة القلب أمرا ضروريا وقيما لتشخيص MVS.

Introduction

أظهرت الدراسات الحديثة أن نقص التروية مع الشرايين التاجية غير الانسدادية (INOCA) ناتج بشكل رئيسي عن اضطرابات الحركة الوعائية التاجية الوظيفية ، بما في ذلك التشنجات النخابية والأوعية الدموية الدقيقة¹. غالبا ما يتطلب تشخيص خلل مضيق الأوعية التاجية على مستويات النخاب و / أو الأوعية الدموية الدقيقة اختبار استفزاز داخل الشريان التاجي باستخدام عامل فعال في الأوعية الدوائية مثل الأسيتيل كولين (ACh) أثناء تصوير الأوعية التاجية². لا يعاني العديد من المرضى الذين يعانون من INOCA من تشنج نخابي في تصوير الشرايين التاجية على الرغم من تطور نوبة الذبحة الصدرية وتغيرات تخطيط القلب الإقفاري (ECG) استجابة ل ACh³ داخل الشريان التاجي. نظرا لأن منتج معدل الضغط متطابق تقريبا عند الراحة وبداية الهجوم لدى هؤلاء المرضى ، فمن المرجح أن يفسر الانخفاض في تدفق الدم التاجي بدلا من زيادة استهلاك الأكسجين في عضلة القلب نقص تروية عضلة القلب ، مما يشير إلى تورط كبير في تشنج الأوعية الدموية الدقيقة التاجية (MVS). بالإضافة إلى ذلك ، يبدو أن MVS متورط أيضا في الذبحة الصدرية في ربع المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية الوعائية (VSA) بسبب تشنج الشريان التاجي^{النخابي 4}.

نظرا لعدم توفر تقنية لتصور الأوعية التاجية الدقيقة في البشر في الجسم الحي ، يتم تعريف MVS على أنه تغيرات تخطيط القلب الإقفارية المرتبطة بإعادة إنتاج ألم الصدر المعتاد في غياب تشنج النخاب (90٪) اختبار الاستفزاز داخل الشريان التاجي⁵. عادة ، عند تطور نقص التروية ، ينخفض استهلاك لاكتات عضلة القلب ، ويحدث التحول إلى إنتاج اللاكتات مع زيادة نقص تروية عضلة القلب في شدة ^6,7. وبالتالي ، يعتبر قياس إضافي لإنتاج لاكتات عضلة القلب مفيدا في تأكيد نقص تروية عضلة القلب الوعائية الدقيقة الناجم عن ACh أثناء اختبار الاستفزاز³،^4،8. هنا ، يقدم البروتوكول الحالي قياسات اللاكتات للجيوب الأنفية التاجية (CS) لتشخيص MVS.

Protocol

تم إجراء قياس إنتاج لاكتات عضلة القلب أثناء اختبار استفزاز ACh لتقييم نشاط الأوعية التاجية وفقا للمبادئ الأخلاقية في إعلان هلسنكي ، وتمت الموافقة على البروتوكول من قبل لجان الأخلاقيات بجامعة توهوكو (رقم 2016-1-643). قدم جميع المرضى موافقة خطية مستنيرة قبل الإجراء. في هذه المقالة ، تم إجراء اختبار استفزاز ACh باتباع إرشادات جمعية الدورة الدموية اليابانية⁹.

1. التحضير لهذا الإجراء

1. تأكد من إجراء قياس إنتاج لاكتات عضلة القلب في المرضى الذين يخضعون لاختبار استفزاز ACh لتشخيص VSA و / أو الذبحة الصدرية الوعائية الدقيقة (MVA) بسبب التشنج الوعائي.
2. تأكد من أن المرضى يوقفون جميع العوامل الفعالة في الأوعية للتأكد من دقة تلك التشخيصات ، بما في ذلك حاصرات قنوات الكالسيوم ، والنترات طويلة المفعول ، ونيكورانديل ، قبل 48 ساعة على الأقل من دراسة القسطرة⁹.
3. حلق الشعر في مواقع البزل ، بما في ذلك المناطق الأربية والمعصمين.

2. إدخال القسطرة قبل اختبار استفزاز ACh

1. استخدم التخدير الموضعي في مواقع البزل مع يدوكائين تحت الجلد 1٪ لإدخال أغماد الشريان الوريدي والشعاعي.
   ملاحظة: يتم تأكيد تأثير التخدير من خلال فقدان الإحساس بالألم في المنطقة المخدرة عن طريق الوخز بإبرة.
2. ضع غمادين وريديين 5 Fr عبر الوريد الفخذي الأيمن أو الأيسر مع توجيه الموجات فوق الصوتية.
   ملاحظة: يتم استخدام غمد وريدي واحد لإدخال قطب كهربائي مؤقت في البطين الأيمن في حالة بطء القلب الشديد بعد ACh داخل الشريان التاجي. والآخر هو أن تحصل قسطرة CS على عينات دم لقياس مستويات اللاكتات في CS.
3. ضع غمد شرياني 5 أو 6 Fr عبر الشريان الكعبري أو الفخذي.
4. تطبيق الهيبارين الوريدي (50-70 وحدة / كغ) لتحقيق مضادات التخثر العلاجية (وقت التخثر المنشط ~ 250 ثانية) قبل الأجهزة التاجية.
5. قم بإدخال قسطرة 5 Fr أو 6 Fr Judkins اليسرى في LCA من خلال الشريان الكعبري أو الفخذي.
   ملاحظة: يتم إجراء التلاعب المعتاد بالقسطرة باستخدام قسطرة جودكينز اليسرى.
6. تقدم قسطرة CS ، وغالبا ما يتم استخدام قسطرة Amplatz اليسرى ذات الطلاء المحب للماء ، من غمد وريدي يوضع في الوريد الفخذي الأيمن إلى الأذين الأيمن.
7. تأكد من تكوين CS وموقع فتحته في الأذين الأيمن مسبقا عن طريق اكتشاف صورة CS في المرحلة الوريدية من تصوير الأوعية LCA (الشكل 1A).
8. قم بتحويل قسطرة Amplatz اليسرى إلى CS عن طريق تدوير القسطرة عكس اتجاه عقارب الساعة عند الأذين الأيمن مع عرض المائل الأمامي الأيسر (LAO).
9. تحقق مما إذا كانت القسطرة مقننة في CS وأن موضعها في CS مناسب عن طريق حقن التباين من نهاية القسطرة (الشكل 1B).
   ملاحظة: تؤكد المرحلة الوريدية من تصوير الأوعية LCA ما إذا كانت القسطرة قد تم تقريعها في CS.
10. خذ زوجا من عينات الدم من CS و ostium من LCA في وقت واحد لفحص استقلاب لاكتات عضلة القلب عند خط الأساس. بعد ذلك ، قم بقياس مستويات اللاكتات في تلك العينات باستخدام تحليل غازات الدم المجهز بوظيفة قياس اللاكتات التلقائية.

3. قياس إنتاج لاكتات عضلة القلب أثناء اختبار استفزاز ACh

1. إجراء تصوير الأوعية التاجية اليسرى الأساسي في إسقاط مناسب يضمن أفضل فصل لفروع كل شريان تاجي ، ويجب إجراء تصوير الأوعية التسلسلي بعد الحقن داخل الشريان التاجي ل ACh في نفس الإسقاط.
   ملاحظة: نظرا لأن الجيب التاجي الكبير يستنزف الدم من مناطق التروية في LCA ولكن ليس من الشريان التاجي الأيمن ، فإن تقييم إنتاج لاكتات عضلة القلب ممكن فقط ل LCA أثناء اختبار استفزاز ACh ^8,10.
2. تطبيق ACh في الشريان التاجي بطريقة تراكمية (ACh 20 و 50 و 100 ميكروغرام في 10 مل من المحلول) على مدى 20 ثانية مع مراقبة دقيقة لضغط الدم وتخطيط القلب الكهربائي 12 الرصاص (ECG). قم بإجراء تصوير الأوعية التاجية عند حدوث ألم في الصدر أو أي تغيير في جزء ECG ST ، أو بشكل روتيني بعد الانتهاء من كل حقن ACh ^9,11.
3. اجمع عينات مزدوجة من 1 مل من الدم من LCA ostium و CS لقياس تركيزات اللاكتات في 1 دقيقة بعد إعطاء كل جرعة من ACh إلى LCA وتحديد تركيزات اللاكتات باستخدام محلل اللاكتات التلقائي المعاير.
4. احسب نسبة استخراج اللاكتات (LER) بقسمة الفرق الشرياني الوريدي التاجي في تركيز اللاكتات على تركيز اللاكتات الشرياني على النحو التالي⁴،^8،10:
   LER = (تركيز اللاكتات الشرياني [مليمول / لتر] - تركيز اللاكتات الوريدي التاجي [مليمول / لتر]) / تركيز اللاكتات الشرياني (مليمول / لتر).
   ملاحظة: إنتاج لاكتات عضلة القلب المحدد بواسطة LER السلبي هو دليل موضوعي لدعم نقص تروية عضلة القلب^{الناشئ 4،8،10}. لذلك ، يصبح من الممكن التعرف على حدوث MVS كإنتاج لاكتات عضلة القلب (LFR سلبي) بدون أو قبل حدوث تشنج الشريان التاجي الظاهر للأوعية الدموية أثناء اختبار استفزاز ACh³.
5. يتم تطبيق 5 ملغ من ثنائي نترات إيزوسوربيد في LCA في حال إحداث تشنجات تاجية نخابية. على الفور ، قم بإجراء تصوير الأوعية التاجية بينما يتم توسيع الشريان التاجي إلى أقصى حد.
   1. في الوقت نفسه ، اجمع عينات دم من 1 مل من الدم من LCA ostium و CS لقياس تركيزات اللاكتات بعد تخفيف التشنج الناجم عن ACh.

النتائج

عانت امرأة تبلغ من العمر 56 عاما ليس لديها عوامل خطر تاجية من انزعاج عابر في الصدر أثناء الراحة. خضعت لاختبار استفزاز ACh وقياس إنتاج لاكتات عضلة القلب لتشخيص MVS. كما هو موضح في الشكل 2 ، لوحظ ألم في الصدر ، وتغيرات تخطيط القلب الإقفاري ، و LER السلبي مباشرة بعد 100 ميكروغرام من إعط...

Discussion

يمكن الكشف عن تضيق الأوعية التاجية المعزز عن طريق اختبار استفزاز دوائي إضافي باستخدام ACh أو الإرغومترين أثناء تصوير الأوعية التاجية. حتى الآن ، لا توجد تقنية لتصور الأوعية الدموية التاجية مباشرة لتقييم وظيفتها في الجسم الحي ، يمكن استنتاج حدوث تشنج الشريان التاجي على مستوى الأوعية ا...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
ABL8000 FLEX blood gas analyzer	RADIOMETER, Copenhagen, Denmark	k041874	The automatic lactate analyzer
OUTLOOK	Terumo Corp, Tokyo, Japan	RQ-5JL4000	The Judkins-left catheter for coronary angiography
Ovisot for injection	Daiichi sankyo company, limited, Tokyo, Japan	871232	Injectable product of acetylcholine chloride for acetylcholine provocation testing
Supersheath	MEDIKIT CO., LTD., Tokyou, Japan	CS50P11TSM	The sheath for insertion of a catheter
Technowood SoftNAV Catheter	Technowood Corp, Tokyo, Japan	H710-FL445SH	The Amplatz-left catheter for blood sampling from coronary sinus