Mensuração da Produção de Lactato Miocárdico para Diagnóstico de Microvascular Coronariano

Resumo

A produção de lactato miocárdico (diferença artério-venosa coronariana no nível sérico de lactato) durante o teste de provocação de espasmo coronariano é considerada um marcador altamente sensível que reflete isquemia miocárdica induzida por acetilcolina devido ao espasmo microvascular. Este artigo apresenta os procedimentos de avaliação da produção de lactato miocárdico para o diagnóstico de microespasmo coronariano.

Resumo

Em cerca de um quarto dos pacientes com angina e artérias coronárias não obstrutivas, nenhum espasmo epicárdico é observado na arteriografia coronariana durante um ataque de angina. Como o produto pressão-frequência é quase idêntico em repouso e no início do ataque nesses pacientes, a diminuição do fluxo sanguíneo coronariano em vez do aumento do consumo miocárdico de oxigênio provavelmente explicará a isquemia miocárdica, indicando um envolvimento substancial com o espasmo microvascular coronariano (EVM). A produção de lactato miocárdico, que poderia ser definida como uma relação de extração de lactato miocárdico negativa (razão entre a diferença artério-venosa coronariana na concentração de lactato/concentração arterial), é considerada indicativa de evidências objetivas para apoiar a isquemia miocárdica emergente. Assim, a monitorização da produção de lactato miocárdico e do surgimento de dor torácica e alterações eletrocardiográficas isquêmicas durante o teste de provocação de acetilcolina (ACh) é de valor significativo para a detecção da entidade da SVM. Na prática, 1 min após doses incrementais de ACh (20, 50 e 100 μg) serem administradas na artéria coronária esquerda (ACE), amostras pareadas de 1 mL de sangue são coletadas do óstio e seio coronariano da ACE para mensuração da concentração de lactato por um analisador automático de lactato calibrado. Então, o desenvolvimento de SVM pôde ser confirmado pela razão de extração miocárdica de lactato negativa, apesar da ausência de espasmo coronariano epicárdico demonstrável angiograficamente ou antes de sua ocorrência durante o teste de provocação de ACh. Em conclusão, a avaliação da produção de lactato miocárdico é essencial e valiosa para o diagnóstico da SVM.

Introdução

Estudos recentes demonstraram que a isquemia com artérias coronárias não-obstrutivas (INOCA) é causada principalmente por distúrbios funcionais da vasomoção coronariana, incluindo espasmos epicárdicos e microvasculares¹. O diagnóstico de disfunção vasoconstritora coronariana em nível epicárdico e/ou microvascular frequentemente requer teste de provocação intracoronária com um agente vasoativo farmacológico, como a acetilcolina (ACh), durante a cineangiocoronariografia². Muitos pacientes com INOCA não apresentam espasmo epicárdico na cinecoronariografia, apesar do desenvolvimento de ataque anginoso e alterações eletrocardiográficas (ECG) isquêmicas em resposta à ACh intracoronária³. Como o produto pressão-frequência é quase idêntico em repouso e no início do ataque nesses pacientes, a diminuição do fluxo sanguíneo coronariano em vez do aumento do consumo miocárdico de oxigênio provavelmente explicará a isquemia miocárdica, indicando um envolvimento substancial com o espasmo microvascular coronariano (EVM). Além disso, a SVM também parece estar envolvida em angina em um quarto dos pacientes com angina vasoespástica (AVE) devido a espasmo coronariano epicárdico4.

Como não há técnica disponível para visualização de microvasos coronarianos em humanos in vivo, a SVM é definida como alterações isquêmicas no ECG associadas à reprodução de dor torácica habitual na ausência de espasmo epicárdico (90%) teste de provocação intracoronária⁵. Geralmente, no desenvolvimento de isquemia, o consumo de lactato miocárdico diminui, e um desvio para a produção de lactato ocorre à medida que a isquemia miocárdica aumenta em gravidade ^6,7. Assim, uma medida adicional da produção de lactato miocárdico é considerada útil para confirmar isquemia miocárdica microvascular induzida por ACh durante teste de provocação ^3,4,8. Aqui, o protocolo atual apresenta medidas de lactato do seio coronariano (SC) para o diagnóstico de EVM.

Protocolo

A mensuração da produção de lactato miocárdico durante o teste de provocação de ACh para avaliar a vasorreatividade coronariana foi realizada seguindo os princípios éticos da Declaração de Helsinque, e o protocolo foi aprovado pelos Comitês de Ética da Universidade de Tohoku (No.2016-1-643). Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes do procedimento. Neste artigo, o teste de provocação de ACh foi realizado seguindo as diretrizes da Sociedade Japonesa de^{Circulação9}.

1. Preparação para o procedimento

1. Assegurar que a medida da produção de lactato miocárdico seja realizada em pacientes submetidos a teste de provocação de ACh para diagnosticar VSA e/ou angina microvascular (AVM) devido a vasoespasmo.
2. Garantir que os pacientes suspendam todos os agentes vasoativos para precisão desses diagnósticos, incluindo bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos de ação prolongada e nicorandil, pelo menos 48 h antes do estudo de cateterismo⁹.
3. Faça a barba nos pelos nos locais de punção, incluindo as regiões inguinais e os punhos.

2. Inserção de cateteres antes do teste de provocação de ACh

1. Usar anestesia local nos locais de punção com lidocaína a 1% subcutânea para inserir bainhas das artérias venosa e radial.
   NOTA: O efeito da anestesia é confirmado pela perda da sensação de dor na área anestesiada por picada com agulha.
2. Colocar duas bainhas venosas de 5 Fr através da veia femoral direita ou esquerda com orientação ultrassonográfica.
   NOTA: Uma bainha venosa é usada para inserir um eletrodo de estimulação temporária no ventrículo direito em caso de bradicardia grave após ACh intracoronária. A outra é para um cateter SC para obter amostras de sangue para medir os níveis de lactato no SC.
3. Coloque uma bainha arterial de 5 ou 6 Fr através da artéria radial ou femoral.
4. Administrar heparina intravenosa (50 a 70 U/kg) para obter anticoagulação terapêutica (tempo de coagulação ativado ~250 s) antes da instrumentação coronária.
5. Canulate um cateter esquerdo de 5 Fr ou 6 Fr Judkins em ACE através da artéria radial ou femoral.
   NOTA: As manipulações usuais do cateter são realizadas com o cateter esquerdo de Judkins.
6. Avançar um cateter CS, pois muitas vezes um cateter Amplatz-esquerdo de revestimento hidrofílico é usado, de uma bainha venosa colocada na veia femoral direita para o átrio direito.
7. Confirmar previamente a configuração do EC e a localização de seu orifício no átrio direito, detectando a imagem do EC na fase venosa da angio (Figura 1A).
8. Canular um cateter Amplatz-esquerdo em SC girando o cateter no sentido anti-horário no átrio direito com o corte oblíquo anterior esquerdo (OAE).
9. Verificar se o cateter está canulado em EC e se sua posição em EC é adequada por injeção de contraste a partir da extremidade do cateter (Figura 1B).
   NOTA: A fase venosa da angiografia da ACE confirma se o cateter está canulado em SC.
10. Coletar um par de amostras de sangue do SC e do óstio da ACE simultaneamente para examinar o metabolismo do lactato miocárdico no início do estudo. Em seguida, medir os níveis de lactato nessas amostras usando gasometria eletrônica equipada com função de medição automática de lactato.

3. Mensuração da produção de lactato miocárdico durante teste de provocação de ACh

1. Realizar a cineangiocoronariografia esquerda basal em uma projeção apropriada que garanta a melhor separação dos ramos de cada artéria coronária, e angiografias seriadas após injeção intracoronária de ACh devem ser realizadas na mesma projeção.
   NOTA: Como o seio coronariano grande drena sangue das regiões de perfusão da ACE, mas não da artéria coronária direita, a avaliação da produção de lactato miocárdico só é possível para a ACE durante o teste de provocação de^ACh8,10.
2. Administrar ACh na artéria coronária de forma cumulativa (ACh 20, 50 e 100 μg em 10 mL de solução) ao longo de 20 s com monitorização cuidadosa da pressão arterial e eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações. Realizar cineangiocoronariografia quando ocorrer dor torácica ou qualquer alteração do segmento ST no ECG, ou rotineiramente após o término de cada injeção de ACh ^9,11.
3. Coletar amostras pareadas de 1 mL de sangue do óstio da ACE e do SC para medir as concentrações de lactato 1 min após cada dose de ACh ser administrada às ACL e determinar as concentrações de lactato com um analisador automático de lactato calibrado.
4. Calcular a razão de extração do lactato (LER) dividindo a diferença arteriovenosa coronariana na concentração de lactato pela concentração de lactato arterial da seguinte forma4,8,10:
   LER = (concentração de lactato arterial [mmol/L] - concentração de lactato venoso coronariano [mmol/L])/concentração de lactato arterial (mmol/L).
   NOTA: A produção de lactato miocárdico definida por LER negativa é evidência objetiva para apoiar a isquemia miocárdica^{emergente 4,8,10}. Portanto, a ocorrência de SVM como produção de lactato miocárdico (RLF negativa) torna-se reconhecível sem ou antes da ocorrência de espasmo coronariano epicárdico aparente angiograficamente durante o teste de provocação de^{ACh 3}.
5. Administrar 5 mg de dinitrato de isossorbida na ACE se espasmos coronarianos epicárdicos forem induzidos. Imediatamente, realizar angiografia coronariana enquanto a artéria coronária está maximamente dilatada.
   1. Simultaneamente, coletar amostras de sangue de 1 mL de sangue do óstio da ACE e do SC para medir as concentrações de lactato após o alívio do espasmo induzido pela ACh.

Resultados

Uma mulher de 56 anos sem fatores de risco coronariano apresentava desconforto torácico transitório em repouso. Foi submetida a teste de provocação de ACh e medida da produção de lactato miocárdico para diagnóstico de SVM. Como mostrado na Figura 2, dor torácica, alterações isquêmicas no ECG e LER negativo foram observados imediatamente após a administração de 100 μg de ACh na ACE. Ainda assim, não foi observado espasmo coronariano epicárdico relevante à angiografia. Assim...

Discussão

A detecção de vasoconstrição coronariana aumentada é possível por um teste de provocação farmacológica adicional com ACh ou ergometrina durante a angiografia coronariana. Mesmo não havendo técnica de visualização direta da microvasculatura coronariana para avaliação de sua função in vivo, a ocorrência de espasmo coronariano em nível microvascular poderia ser deduzida apenas pela reprodução dos sintomas usuais em conjunto com alterações isquêmicas no ECG, apesar da ausência de espasmo cor...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
ABL8000 FLEX blood gas analyzer	RADIOMETER, Copenhagen, Denmark	k041874	The automatic lactate analyzer
OUTLOOK	Terumo Corp, Tokyo, Japan	RQ-5JL4000	The Judkins-left catheter for coronary angiography
Ovisot for injection	Daiichi sankyo company, limited, Tokyo, Japan	871232	Injectable product of acetylcholine chloride for acetylcholine provocation testing
Supersheath	MEDIKIT CO., LTD., Tokyou, Japan	CS50P11TSM	The sheath for insertion of a catheter
Technowood SoftNAV Catheter	Technowood Corp, Tokyo, Japan	H710-FL445SH	The Amplatz-left catheter for blood sampling from coronary sinus