Mesure de la production de lactate myocardique pour le diagnostic des spasmes microvasculaires coronaires

Résumé

La production de lactate myocardique (différence artério-veineuse coronaire dans le taux sérique de lactate) lors des tests de provocation des spasmes coronaires est considérée comme un marqueur très sensible qui reflète l’ischémie myocardique induite par l’acétylcholine due à un spasme microvasculaire. Cet article présente les procédures d’évaluation de la production de lactate myocardique pour le diagnostic des spasmes microvasculaires coronariens.

Résumé

Chez environ un quart des patients souffrant d’angine de poitrine et d’artères coronaires non obstructives, aucun spasme épicardique n’est noté sur l’artériographie coronarienne lors d’une crise d’angine de poitrine. Étant donné que le produit du taux de pression est presque identique au repos et au début de l’attaque chez ces patients, la diminution du débit sanguin coronaire plutôt que l’augmentation de la consommation d’oxygène myocardique est susceptible d’expliquer l’ischémie myocardique, indiquant une implication substantielle dans le spasme microvasculaire coronarien (MVS). La production de lactate myocardique, qui pourrait être définie comme un rapport d’extraction de lactate myocardique négatif (rapport entre la différence artério-veineuse coronaire de la concentration de lactate et la concentration artérielle), est considérée comme indicative de preuves objectives à l’appui de l’ischémie myocardique émergente. Ainsi, la surveillance de la production de lactate myocardique et de l’apparition de douleurs thoraciques et de modifications électrocardiographiques ischémiques lors des tests de provocation à l’acétylcholine (ACh) est d’une valeur significative pour la détection de l’entité MVS. En pratique, 1 min après l’administration de doses supplémentaires d’ACh (20, 50 et 100 μg) dans l’artère coronaire gauche (ACL), des échantillons appariés de 1 mL de sang sont prélevés dans l’ostium et le sinus coronaire de l’ACV pour mesurer la concentration de lactate par un analyseur de lactate automatique calibré. Ensuite, le développement du MVS a pu être confirmé par un rapport d’extraction de lactate myocardique négatif malgré l’absence de spasme coronarien épicardique angiographiquement démontrable ou avant sa survenue tout au long des tests de provocation ACh. En conclusion, l’évaluation de la production de lactate myocardique est essentielle et précieuse pour le diagnostic du MVS.

Introduction

Des études récentes ont démontré que l’ischémie avec artères coronaires non obstructives (INOCA) est principalement causée par des troubles fonctionnels de la vasomotion coronarienne, y compris les spasmes épicardiques et microvasculaires¹. Le diagnostic d’un dysfonctionnement vasoconstricteur coronaire au niveau épicardique et/ou microvasculaire nécessite souvent un test de provocation intracoronaire avec un agent pharmacologique vasoactif tel que l’acétylcholine (ACh) lors d’une coronarographie². De nombreux patients atteints d’INOCA n’ont pas de spasme épicardique à l’artériographie coronarienne malgré le développement d’une crise d’angine de poitrine et de modifications électrocardiographiques ischémiques (ECG) en réponse à l’ACh³ intracoronaire. Étant donné que le produit du taux de pression est presque identique au repos et au début de l’attaque chez ces patients, la diminution du débit sanguin coronaire plutôt que l’augmentation de la consommation d’oxygène myocardique est susceptible d’expliquer l’ischémie myocardique, indiquant une implication substantielle dans le spasme microvasculaire coronarien (MVS). De plus, le MVS semble également être impliqué dans l’angine de poitrine chez un quart des patients atteints d’angine vasospastique (VSA) due à un spasme coronarien épicardique⁴.

Étant donné qu’aucune technique n’est disponible pour visualiser les microvaisseaux coronaires chez l’homme in vivo, le MVS est défini comme des modifications de l’ECG ischémique associées à la reproduction de la douleur thoracique habituelle en l’absence de spasme épicardique (90%) test de provocation intracoronaire⁵. Habituellement, lors du développement de l’ischémie, la consommation de lactate myocardique diminue et un passage à la production de lactate se produit lorsque l’ischémie myocardique augmente en gravité ^6,7. Ainsi, une mesure supplémentaire de la production de lactate myocardique est considérée comme utile pour confirmer l’ischémie myocardique microvasculaire induite par l’ACh lors des tests de provocation ^3,4,8. Ici, le protocole actuel présente des mesures du lactate du sinus coronaire (CS) pour le diagnostic du MVS.

Protocole

La mesure de la production de lactate myocardique lors d’un test de provocation à l’ACh pour évaluer la vasoréactivité coronarienne a été effectuée conformément aux principes éthiques de la Déclaration d’Helsinki, et le protocole a été approuvé par les comités d’éthique de l’Université de Tohoku (n° 2016-1-643). Tous les patients ont donné leur consentement éclairé par écrit avant l’intervention. Dans cet article, les tests de provocation ACh ont été effectués selon les directives de la Société japonaise de circulation⁹.

1. Préparation à l’intervention

1. S’assurer que la mesure de la production de lactate myocardique est effectuée chez les patients subissant un test de provocation à l’ACh pour diagnostiquer un VSA et/ou un angor microvasculaire (MVA) dû à un vasospasme.
2. S’assurer que les patients arrêtent tous les agents vasoactifs pour l’exactitude de ces diagnostics, y compris les inhibiteurs calciques, les nitrates à action prolongée et le nicorandil, au moins 48 h avant l’étude de cathétérisme⁹.
3. Rasez-vous les poils aux endroits ponctionnés, y compris les régions inguinales et les poignets.

2. Insertion des cathéters avant le test de provocation ACh

1. Utiliser une anesthésie locale aux sites de ponction avec de la lidocaïne sous-cutanée à 1 % pour insérer des gaines artérielles intraveineuses et radiales.
   REMARQUE : L’effet anesthésique est confirmé par la perte de la sensation de douleur au niveau de la zone anesthésiée par piqûre avec une aiguille.
2. Placez deux gaines veineuses de 5 Fr dans la veine fémorale droite ou gauche avec guidage échographique.
   REMARQUE : Une gaine veineuse est utilisée pour insérer une électrode de stimulation temporaire dans le ventricule droit en cas de bradycardie sévère après ACh intracoronaire. L’autre consiste à utiliser un cathéter CS pour prélever des échantillons de sang afin de mesurer les niveaux de lactate dans le CS.
3. Placez une gaine artérielle de 5 ou 6 Fr dans l’artère radiale ou fémorale.
4. Administrer de l’héparine par voie intraveineuse (50 à 70 U/kg) pour obtenir une anticoagulation thérapeutique (temps de coagulation activée ~250 s) avant l’instrumentation coronarienne.
5. Canuler un cathéter de Judkins gauche de 5 Fr ou 6 Fr dans l’ACL par l’artère radiale ou fémorale.
   REMARQUE : Les manipulations habituelles du cathéter sont effectuées avec le cathéter gauche de Judkins.
6. Faire avancer un cathéter CS, car souvent un cathéter Amplatz-gauche à revêtement hydrophile est utilisé, d’une gaine veineuse placée au niveau de la veine fémorale droite vers l’oreillette droite.
7. Confirmez à l’avance la configuration de CS et l’emplacement de son orifice dans l’oreillette droite en détectant l’image CS dans la phase veineuse de l’angiographie ACL (Figure 1A).
8. Canulez un cathéter d’Amplatz gauche en CS en tournant le cathéter dans le sens inverse des aiguilles d’une montre au niveau de l’oreillette droite avec la vue oblique antérieure gauche (LAO).
9. Vérifier si le cathéter est canulé dans le CS et si sa position dans le CS est adéquate par injection de contraste à partir de l’extrémité du cathéter (Figure 1B).
   REMARQUE : La phase veineuse de l’angiographie ACL confirme si le cathéter est canulé en CS.
10. Prélevez simultanément une paire d’échantillons de sang du CS et de l’ostium de l’ACL pour examiner le métabolisme du lactate myocardique au départ. Ensuite, mesurez les niveaux de lactate dans ces échantillons à l’aide d’une analyse des gaz du sang équipée d’une fonction de mesure automatique du lactate.

3. Mesure de la production de lactate myocardique pendant les tests de provocation ACh

1. Effectuer la coronarographie gauche de base dans une projection appropriée qui assure la meilleure séparation des branches de chaque artère coronaire, et les angiographies en série après injection intracoronaire d’ACh doivent être effectuées dans la même projection.
   REMARQUE : Étant donné que le grand sinus coronaire draine le sang des régions de perfusion de l’ACV mais pas de l’artère coronaire droite, l’évaluation de la production de lactate myocardique n’est possible que pour l’ACV lors du test de provocation ACh ^8,10.
2. Administrer l’ACh dans l’artère coronaire de manière cumulative (ACh 20, 50 et 100 μg dans 10 mL de solution) pendant 20 s avec une surveillance attentive de la pression artérielle et une électrocardiographie (ECG) à 12 dérivations. Effectuer une coronarographie en cas de douleur thoracique ou de modification du segment ST de l’ECG, ou systématiquement après chaque injection d’ACh ^9,11.
3. Prélever des échantillons appariés de 1 mL de sang de l’ostium de l’ACV et du CS pour mesurer les concentrations de lactate 1 minute après chaque dose d’ACh administrée à l’ACV et déterminer les concentrations de lactate à l’aide d’un analyseur de lactate automatique calibré.
4. Calculer le rapport d’extraction de lactate (LER) en divisant la différence artérioveineuse coronaire de la concentration de lactate par la concentration artérielle de lactate comme suit ^4,8,10 :
   LER = (concentration artérielle de lactate [mmol/L] - concentration de lactate veineux coronaire [mmol/L])/concentration artérielle de lactate (mmol/L).
   REMARQUE : La production de lactate myocardique définie par une LER négative est une preuve objective à l’appui de l’ischémie myocardique émergente 4,8,10. Par conséquent, l’apparition du MVS sous forme de production de lactate myocardique (LFR négatif) devient reconnaissable sans ou avant la survenue d’un spasme coronarien épicardique apparent angiographiquement lors du test de provocation ACh³.
5. Administrer 5 mg de dinitrate d’isosorbide dans l’ACV si des spasmes coronariens épicardiques ont été induits. Effectuez rapidement une coronarographie pendant que l’artère coronaire est dilatée au maximum.
   1. Simultanément, prélever des échantillons de sang de 1 mL de sang dans l’ostium LCA et le CS pour mesurer les concentrations de lactate après le soulagement du spasme induit par l’ACh.

Résultats

Une femme de 56 ans sans facteur de risque coronarien a souffert d’une gêne thoracique transitoire au repos. Elle a subi un test de provocation à l’ACh et une mesure de la production de lactate myocardique pour le diagnostic du MVS. Comme le montre la figure 2, des douleurs thoraciques, des modifications ischémiques de l’ECG et une LER négative ont été notées immédiatement après l’administration de 100 μg d’ACh dans l’ACV. Pourtant, aucun spasme coronarien épicardique ...

Discussion

La détection d’une vasoconstriction coronarienne renforcée est possible par un test de provocation pharmacologique supplémentaire avec de l’ACh ou de l’ergométrine lors d’une coronarographie. Même à l’heure actuelle, il n’existe pas de technique permettant de visualiser directement la microvascularisation coronaire pour l’évaluation de sa fonction in vivo, la survenue d’un spasme coronaire au niveau microvasculaire pourrait être déduite uniquement par la reproduction des symptômes habit...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
ABL8000 FLEX blood gas analyzer	RADIOMETER, Copenhagen, Denmark	k041874	The automatic lactate analyzer
OUTLOOK	Terumo Corp, Tokyo, Japan	RQ-5JL4000	The Judkins-left catheter for coronary angiography
Ovisot for injection	Daiichi sankyo company, limited, Tokyo, Japan	871232	Injectable product of acetylcholine chloride for acetylcholine provocation testing
Supersheath	MEDIKIT CO., LTD., Tokyou, Japan	CS50P11TSM	The sheath for insertion of a catheter
Technowood SoftNAV Catheter	Technowood Corp, Tokyo, Japan	H710-FL445SH	The Amplatz-left catheter for blood sampling from coronary sinus