Koroner mikrovasküler spazm tanısı için miyokardiyal laktat üretiminin ölçülmesi

Özet

Koroner spazm provokasyon testi sırasında miyokardiyal laktat üretimi (serum laktat düzeyinde koroner arteriyel-venöz fark), mikrovasküler spazma bağlı asetilkolinin neden olduğu miyokard iskemisini yansıtan oldukça duyarlı bir belirteç olarak kabul edilir. Bu makalede, koroner mikrovasküler spazm tanısı için miyokardiyal laktat üretimini değerlendirme prosedürleri sunulmaktadır.

Özet

Anjina ve obstrüktif olmayan koroner arterleri olan hastaların yaklaşık dörtte birinde, anjina atağı sırasında koroner arteriyografide epikardiyal spazm görülmez. Basınç hızı ürünü istirahatte ve bu hastalarda atak başlangıcında hemen hemen aynı olduğundan, artmış miyokardiyal oksijen tüketiminden ziyade koroner kan akışındaki azalmanın miyokardiyal iskemiyi açıklaması muhtemeldir, bu da koroner mikrovasküler spazm (MVS) ile önemli bir tutulumu gösterir. Negatif miyokardiyal laktat ekstraksiyon oranı (laktat konsantrasyonundaki koroner arteriyel-venöz farkın arteriyel konsantrasyona oranı) olarak tanımlanabilecek miyokardiyal laktat üretimi, ortaya çıkan miyokardiyal iskemiyi destekleyen objektif kanıtların göstergesi olarak kabul edilir. Bu nedenle, asetilkolin (ACh) provokasyon testi sırasında miyokardiyal laktat üretiminin izlenmesi ve göğüs ağrısı ve iskemik elektrokardiyografik değişikliklerin ortaya çıkması, MVS varlığının saptanması açısından önemli bir değere sahiptir. Pratik olarak, sol koroner artere (LCA) artımlı ACh (20, 50 ve 100 μg) dozları uygulandıktan 1 dakika sonra, kalibre edilmiş bir otomatik laktat analizörü ile laktat konsantrasyonunun ölçümü için LCA ostium ve koroner sinüsten 1 mL eşleştirilmiş kan örnekleri toplanır. Daha sonra, anjiyografik olarak gösterilebilir epikardiyal koroner spazm olmamasına rağmen veya ACh provokasyon testi boyunca ortaya çıkmadan önce MVS gelişimi negatif miyokardiyal laktat ekstraksiyon oranı ile doğrulanabilir. Sonuç olarak, MVS tanısı için miyokardiyal laktat üretiminin değerlendirilmesi gerekli ve değerlidir.

Giriş

Son çalışmalar, obstrüktif olmayan koroner arterler (INOCA) ile iskeminin esas olarak epikardiyal ve mikrovasküler spazmlar dahil olmak üzere fonksiyonel koroner vazomotion bozukluklarından kaynaklandığını göstermiştir¹. Epikardiyal ve/veya mikrovasküler seviyelerde koroner vazokonstriktör disfonksiyonunun tanısı genellikle koroner anjiyografi sırasında asetilkolin (ACh) gibi farmakolojik vazoaktif bir ajanla intrakoroner provokasyon testi gerektirir². INOCA'lı birçok hastada anjina atak gelişmesine ve intrakoroner ACh^3'e yanıt olarak iskemik elektrokardiyografik (EKG) değişikliklere rağmen koroner arteriyografide epikardiyal spazm yoktur. Basınç hızı ürünü istirahatte ve bu hastalarda atak başlangıcında hemen hemen aynı olduğundan, artmış miyokardiyal oksijen tüketiminden ziyade koroner kan akışındaki azalmanın miyokardiyal iskemiyi açıklaması muhtemeldir, bu da koroner mikrovasküler spazm (MVS) ile önemli bir tutulumu gösterir. Ek olarak, MVS, epikardiyal koroner spazma bağlı vazopastik anjina (VSA) hastalarının dörtte birinde anjina ile ilgili görünmektedir⁴.

İnsanlarda koroner mikrodamarları in vivo olarak görüntülemek için herhangi bir teknik bulunmadığından, MVS, epikardiyal spazm (%90) intrakoroner provokasyon testi^{olmadığında} olağan göğüs ağrısının üremesi ile ilişkili iskemik EKG değişiklikleri olarak tanımlanır 5. Genellikle, iskemi geliştikten sonra, miyokardiyal laktat tüketimi azalır ve miyokardiyal iskeminin şiddeti arttıkça laktat üretimine geçiş meydana gelir ^6,7. Bu nedenle, provokasyon testi 3,4,8 sırasında ACh'nin neden olduğu mikrovasküler miyokard iskeminin doğrulanmasında ek bir miyokardiyal laktat üretim ölçümünün yararlı olduğu düşünülmektedir. Burada güncel protokolde MVS tanısı için koroner sinüs (CS) laktat ölçümleri sunulmaktadır.

Protokol

Koroner vazoreaktiviteyi değerlendirmek için ACh provokasyon testi sırasında miyokardiyal laktat üretiminin ölçümü Helsinki Bildirgesi'ndeki etik ilkelere uygun olarak yapılmış ve protokol Tohoku Üniversitesi Etik Kurulları tarafından onaylanmıştır (No.2016-1-643). Tüm hastalar işlemden önce yazılı bilgilendirilmiş onam verdiler. Bu makalede, Japon Dolaşım Derneği^9'un yönergelerine uygun olarak ACh provokasyon testi yapılmıştır.

1. Prosedür için hazırlık

1. Vazospazm nedeniyle VSA ve/veya mikrovasküler anjina (MVA) tanısı koymak için ACh provokasyon testi yapılan hastalarda miyokardiyal laktat üretiminin ölçümünün yapıldığından emin olun.
2. Hastaların, kateterizasyon çalışmasından en az 48 saat önce kalsiyum kanal blokerleri, uzun etkili nitratlar ve nikorandil dahil olmak üzere bu tanıların doğruluğu için tüm vazoaktif ajanları bıraktığından emin olun⁹.
3. Hem kasık bölgeleri hem de bilekler dahil olmak üzere delinme bölgelerinde saçları tıraş edin.

2. ACh provokasyon testinden önce kateterlerin yerleştirilmesi

1. İntravenöz ve radyal arter kılıflarını yerleştirmek için deri altı% 1 lidokain ile delinme bölgelerinde lokal anestezi kullanın.
   NOT: Anestezi etkisi, anestezi uygulanan bölgede iğne ile batırılarak ağrı hissinin kaybolması ile doğrulanır.
2. Ultrason rehberliğinde sağ veya sol femoral venden iki adet 5 Fr venöz kılıf yerleştirin.
   NOT: İntrakoroner AKH sonrası şiddetli bradikardi durumunda sağ ventriküle geçici bir pacing elektrodu yerleştirmek için bir venöz kılıf kullanılır. Diğeri ise bir CS kateterinin CS'deki laktat seviyelerini ölçmek için kan örnekleri almasıdır.
3. Radyal veya femoral arterden 5 veya 6 Fr arteriyel kılıf yerleştirin.
4. Koroner enstrümantasyondan önce terapötik antikoagülasyon (aktif pıhtılaşma süresi ~ 250 s) elde etmek için intravenöz heparin (50 ila 70 U / kg) uygulayın.
5. 5 Fr veya 6 Fr Judkins-sol kateteri radyal veya femoral arter yoluyla LCA'ya kanüle edin.
   NOT: Olağan kateter manipülasyonları Judkins sol kateter ile gerçekleştirilir.
6. Sağ femoral vene yerleştirilen venöz bir kılıftan sağ atriyuma kadar genellikle hidrofilik bir kaplama Amplatz-sol kateter kullanılır.
7. LCA anjiyografinin venöz fazında CS görüntüsünü tespit ederek CS'nin konfigürasyonunu ve sağ atriyumdaki deliğinin yerini önceden doğrulayın (Şekil 1A).
8. Amplatz-sol kateteri sağ atriyumda saat yönünün tersine sol ön eğik (LAO) görünümle çevirerek CS'ye kanüle edin.
9. Kateterin CS'ye kanüle edilip edilmediğini ve kateterin ucundan kontrast enjeksiyonu ile CS'deki pozisyonunun yeterli olup olmadığını doğrulayın (Şekil 1B).
   NOT: LCA anjiyografinin venöz fazı, kateterin CS'ye kanüle edilip edilmediğini doğrular.
10. Başlangıçta miyokardiyal laktat metabolizmasını incelemek için CS ve LCA ostiumundan aynı anda bir çift kan örneği alın. Ardından, otomatik laktat ölçüm fonksiyonu ile donatılmış kan gazı analizini kullanarak bu numunelerdeki laktat seviyelerini ölçün.

3. ACh provokasyon testi sırasında miyokardiyal laktat üretiminin ölçülmesi

1. Başlangıç sol koroner anjiyografiyi, her bir koroner arterin dallarının en iyi şekilde ayrılmasını sağlayan uygun bir projeksiyonda gerçekleştirin ve aynı projeksiyonda intrakoroner AKH enjeksiyonundan sonra seri anjiyografiler yapılmalıdır.
   NOT: Büyük koroner sinüs, kanı LCA'nın perfüzyon bölgelerinden boşalttığından, ancak sağ koroner arterden boşaltmadığından, miyokardiyal laktat üretiminin değerlendirilmesi, ACh provokasyon testi sırasında sadece LCA için mümkündür ^8,10.
2. ACh'yi koroner artere kümülatif bir şekilde uygulayın (ACh 20, 50 ve 100 μg 10 mL çözelti içinde) kan basıncının dikkatli bir şekilde izlenmesi ve 12 kurşunlu elektrokardiyografi (EKG) ile 20 saniye boyunca. Göğüs ağrısı veya herhangi bir EKG ST segmenti değişikliği meydana geldiğinde veya her ACh enjeksiyonunu tamamladıktan sonra rutin olarak koroner anjiyografi yapın ^9,11.
3. LCA'ya her ACh dozu verildikten 1 dakika sonra laktat konsantrasyonlarını ölçmek ve kalibre edilmiş bir otomatik laktat analizörü ile laktat konsantrasyonlarını belirlemek için LCA ostiumundan ve CS'den 1 mL kan eşleştirilmiş örnekleri toplayın.
4. Laktat konsantrasyonundaki koroner arteriyovenöz farkı arteriyel laktat konsantrasyonuna bölerek laktat ekstraksiyon oranını (LER) aşağıdaki gibi hesaplayın ^4,8,10:
   LER = (arteriyel laktat konsantrasyonu [mmol/L] - koroner venöz laktat konsantrasyonu [mmol/L])/arteriyel laktat konsantrasyonu (mmol/L).
   NOT: Negatif LER ile tanımlanan miyokardiyal laktat üretimi, ortaya çıkan miyokardiyal iskemiyi destekleyen objektif kanıttır ^4,8,10. Bu nedenle, MVS'nin miyokardiyal laktat üretimi (negatif LFR) olarak ortaya çıkması, ACh provokasyon testi sırasında anjiyografik olarak belirgin epikardiyal koroner spazm oluşmadan veya ortaya çıkmadan önce tanınabilir hale gelir³.
5. Epikardiyal koroner spazmlar indüklenmişse, LCA'ya 5 mg izosorbid dinitrat uygulayın. Derhal, koroner arter maksimum genişlemişken koroner anjiyografi yapın.
   1. Eşzamanlı olarak, ACh'nin neden olduğu spazmın giderilmesinden sonra laktat konsantrasyonlarını ölçmek için LCA ostiumundan ve CS'den 1 mL kan örnekleri toplayın.

Sonuçlar

Koroner risk faktörü olmayan 56 yaşında bir kadın, istirahatte geçici göğüs rahatsızlığından muzdaripti. MVS tanısı için ACh provokasyon testi ve miyokardiyal laktat üretimi ölçüldü. Şekil 2'de gösterildiği gibi, LCA'ya 100 μg ACh uygulanmasından hemen sonra göğüs ağrısı, iskemik EKG değişiklikleri ve negatif LER kaydedildi. Yine de anjiyografide epikardiyal koroner spazm izlenmedi. Böylece MVS tanısı kondu. Şaşırtıcı bir şekilde, LCA'ya izosorbid d...

Tartışmalar

Koroner anjiyografi sırasında ACh veya ergometrin ile ek bir farmakolojik provokasyon testi ile artmış koroner vazokonstriksiyonun saptanması mümkündür. Şu anda bile, in vivo olarak işlevinin değerlendirilmesi için koroner mikrovasküler sistemi doğrudan görselleştirmek için bir teknik yoktur, mikrovasküler düzeyde koroner spazm oluşumu, ACh provokasyon testi sırasında epikardiyal koroner spazm olmamasına rağmen, iskemik EKG değişiklikleri ile birlikte olağan semptomların yeniden üret...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
ABL8000 FLEX blood gas analyzer	RADIOMETER, Copenhagen, Denmark	k041874	The automatic lactate analyzer
OUTLOOK	Terumo Corp, Tokyo, Japan	RQ-5JL4000	The Judkins-left catheter for coronary angiography
Ovisot for injection	Daiichi sankyo company, limited, Tokyo, Japan	871232	Injectable product of acetylcholine chloride for acetylcholine provocation testing
Supersheath	MEDIKIT CO., LTD., Tokyou, Japan	CS50P11TSM	The sheath for insertion of a catheter
Technowood SoftNAV Catheter	Technowood Corp, Tokyo, Japan	H710-FL445SH	The Amplatz-left catheter for blood sampling from coronary sinus