استئصال العقد اللمفية الإربية بالمنظار المعدل باستخدام نهج تحت الجلد البطني

Summary

فعالية تشريح العقدة الليمفاوية الأربية بالمنظار مماثلة لفعالية الجراحة المفتوحة. كما أنه يقلل بشكل كبير من حدوث المضاعفات. في هذه الدراسة ، تم استخدام طريقة تنظير البطن المعدلة لتشريح العقدة الليمفاوية الأربية من خلال نهج البطن تحت الجلد لعلاج سرطان القضيب.

Abstract

تؤثر نقائل العقدة الليمفاوية الأربية بشكل كبير على تشخيص مرضى سرطان القضيب. لذلك ، يعد تشريح العقدة الليمفاوية الأربية في الوقت المناسب أمرا ضروريا للعلاج الشامل لسرطان القضيب. بالمقارنة مع استئصال العقد اللمفية الإربية المفتوح التقليدي ، يوفر استئصال العقد اللمفية الإربية بالمنظار تحكما مماثلا للورم مع مضاعفات أقل. تشمل التقنيات الحالية للنهج الجراحي بالمنظار تسلسل إزالة اللمفاوية L والحفاظ على الوريد الصافن الكبير. في هذه الدراسة ، تم استخدام نهج العقدة الليمفاوية تحت الجلد عبر البطن لتحسين تشريح العقدة الليمفاوية الإربية بالمنظار والحفاظ على الوريد الصافن الكبير ، مما أدى إلى نتائج إيجابية. علاوة على ذلك ، عانى 2 فقط من كل 21 مريضا من التهابات الجروح ، وأظهر 1 فقط تسربا لمفاويا من فتحة الصرف. تشير هذه النتائج إلى أن استخدام نهج مبتكر للتراجع عبر الصفاق تحت الجلد آمن لتشريح الضفيرة الحرقفية المشتركة بالمنظار البطني مع مضاعفات أقل في مرضى سرطان القضيب مقارنة بالجراحة المفتوحة التقليدية. والجدير بالذكر أن معدل البقاء على قيد الحياة بعد الجراحة لمرضى سرطان القضيب يتأثر بشكل كبير بوجود أو عدم وجود ورم خبيث في العقدة الليمفاوية الأربية ومدى ورم خبيث. يعد تشريح العقدة الليمفاوية الأربية في الوقت المناسب أمرا ضروريا لأنه يؤثر بشكل كبير على علاج سرطان القضيب. إلى جانب ذلك ، يوفر استئصال العقد اللمفية الإربي بالمنظار تحكما مماثلا للورم مع الجراحة المفتوحة مع مضاعفات أقل بشكل كبير. والجدير بالذكر أن الأساليب الموحدة للجراحة بالمنظار وإجراءات التنظيف والحفاظ على الوريد الصافن ضرورية لتشريح العقدة الليمفاوية الأربية. يمكن تحسين تقنية استئصال العقد اللمفية الأربية بالمنظار من خلال استخدام نهج العقد اللمفية تحت الجلد البطني. تقدم هذه المقالة وصفا شاملا للإجراءات والتحسينات التقنية المرتبطة باستئصال العقد اللمفية الإربية بالمنظار المعدل باستخدام نهج البطن تحت الجلد.

Introduction

سرطان القضيب هو ورم خبيث غير شائع نسبيا في الجهاز البولي التناسلي ، حيث يمثل سرطان الخلايا الحرشفية حوالي 95٪ من الحالات. ينتشر سرطان القضيب بشكل أساسي من خلال الجهاز اللمفاوي ، حيث يكون الموقع الأولي للانتشار هو الغدد الليمفاوية الأربية¹. الغدد الليمفاوية الأربية السطحية والعميقة هي المواقع الإقليمية الرئيسية لانتشار سرطان القضيب ، تليها الغدد الليمفاوية الحوضية ، والتي تشمل الغدد الليمفاوية الحرقفية الخارجية والداخلية ، مع ورم خبيث نادر. إلى جانب درجة ومرحلة الورم الأولي ، يؤثر وجود ونطاق ورم خبيث في العقدة الليمفاوية الأربية على تشخيص سرطان^{القضيب 2}. لذلك ، يعد تشريح العقدة الليمفاوية الجذرية في الوقت المناسب أمرا ضروريا لتعزيز معدلات البقاء على قيد الحياة.

يمكن أن يؤدي تشريح العقدة الليمفاوية الأربية في الوقت المناسب إلى تحسين معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات للمرضى المصابين بسرطان القضيب من 30٪ -40٪ إلى 80٪ -90٪ بعد ورم خبيث. توصي إرشادات العلاج الحالية لسرطان القضيب باستئصال العقد اللمفية الأربية أو إزالة الغدد الليمفاوية الأربية الملموسة أو إزالة الغدد الليمفاوية الأربية التي يتعذر الوصول إليها. على الرغم من أن تشريح العقدة الليمفاوية الأربية المفتوحة فعال ، إلا أنه يرتبط بشكل كبير بمعدل مرتفع من عدوى الشق بعد الجراحة ، وتأخر الشفاء ، ونخر الجلد ، والوذمة اللمفية ، وذمة الأطراف السفلية ، ومضاعفات أخرى^3،4. إلى جانب ذلك ، من غير الواضح ما إذا كان تشريح العقدة الليمفاوية الإربية الوقائية في الوقت المناسب مفيدا بسبب العديد من المضاعفات الناجمة عن تشريح العقدة الليمفاوية^{الأربية 5}.

أفادت دراسة سابقة أنه يجب النظر في تشريح العقدة الليمفاوية الأربية الوقائية للمرضى الذين يعانون من الغدد الليمفاوية غير المحسوسة لأن 25٪ منهم قد يؤوون بمرض نقيلي دقيق. التدريج العقدي الغازي مطلوب للمرضى الذين يعانون من مرض سلبي العقدة سريريا (cN0). يمكن إجراء مرحلة العقدة الليمفاوية الغازية من خلال خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة الديناميكية أو استئصال العقد اللمفية الإربية المعدلة للأورام المتوسطة الخطورة pT1 و T2-T4⁶.

تم استخدام تقنيات بالمنظار طفيفة التوغل على نطاق واسع في السنوات الأخيرة لتشريح العقدة الليمفاوية الأربية ، مما أدى إلى السيطرة على الورم بالمقارنة مع الجراحة المفتوحة⁷ وانخفاض كبير في المضاعفات^8،9،10. والجدير بالذكر أن الأساليب الموحدة للجراحة بالمنظار وإجراءات التنظيف والحفاظ على الوريد الصافن الكبير ضرورية لتشريح العقدة الليمفاوية الأربية^11،12،13.

يمكن أن يؤدي النهج الأمامي تحت الجلد عبر البطن إلى تحسين تشريح العقدة الليمفاوية الأربية بالمنظار والحفاظ على الوريد الصافن. تقدم هذه المخطوطة شرحا مفصلا للإجراء والتطورات التقنية المرتبطة بالنهج تحت الجلد بالمنظار المعدل عبر البطن لتشريح العقدة الليمفاوية الأربية الأمامية. الهدف هو تقديم نهج جراحي محسن لتقليل حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة مثل نخر الجلد ، وتأخر التئام الجروح ، والوذمة اللمفية ، ووذمة الأطراف السفلية.

Protocol

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل مجلس المراجعة المؤسسية لمستشفى مقاطعة هاينان الشعبي ، وقدم جميع المشاركين موافقة خطية مستنيرة.

1. تقييم المريض

1. تسجيل المرضى للدراسة الذين تلقوا تشريح العقدة الليمفاوية الأربية لسرطان القضيب بين عامي 1994 و 2022 باستخدام المعايير التالية. تم تضمين ما مجموعه 21 مريضا ، وترد تفاصيلهم السريرية المرضية والديموغرافية في الجدول 1. تأكد من إجراء العمليات الجراحية من قبل نفس الفريق الجراحي من خلال تنظير البطن.
   1. استخدم معايير التضمين التالية: (1) التشخيص المرضي المؤكد لسرطان القضيب ؛ (2) وجود آفة موضعية عالية الخطورة مع غدد ليمفاوية نشطة ملموسة في منطقة الفخذ أو عدم وجود غدد ليمفاوية ملموسة في منطقة الفخذ ولكن خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة الديناميكية الإيجابية ؛ (3) آفة موضعية متوسطة أو منخفضة الخطورة مع غدد ليمفاوية نشطة ملموسة في منطقة الفخذ. يتم تأكيد ورم خبيث في العقدة الليمفاوية عن طريق استئصال العقدة الليمفاوية الأربية أو خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة.
   2. استخدم معايير الاستبعاد التالية: (1) الاعتلال المشترك لاضطرابات القلب والأوعية الدموية أو التخثر مع موانع للجراحة ؛ (2) عدوى القرحة في الغدد الليمفاوية الأربية. (3) العلاج الإشعاعي الموضعي قبل الجراحة في منطقة الفخذ ؛ (4) ورم خبيث بعيد. (5) تقييم الموجات فوق الصوتية قبل الجراحة للأوعية الدموية في الأطراف السفلية الذي يكشف عن أمراض الأوردة العميقة مثل تجلط الدم أو قصور الصمام الوريدي ؛ (6) الغدد الليمفاوية الأربية الثابتة.
2. إجراء خزعة أو استئصال قبل الجراحة للتأكد من وجود سرطان القضيب لجميع المرضى المسجلين. استخدم تحديث 2023 للجمعية الأوروبية لجراحة المسالك البولية - الجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري الإرشادات التعاونية حول تصنيف سرطان القضيب لتصنيف المريض⁶.
   1. في هذه الدراسة ، تم تصنيف 1 من أصل 21 مريضا على أنها المرحلة الأولى ، و 4 حالات في المرحلة IIA ، و 2 حالات على أنها المرحلة IIB ، و 4 حالات في المرحلة IIIB ، و 2 حالات في المرحلة IIIA ، و 8 حالات في المرحلة الرابعة. من بينهم ، كان مريض واحد يعاني من مرض السكري ، ومريض واحد يعاني من ارتفاع ضغط الدم واحتشاء دماغي سابق.
3. إجراء فحوصات الجهاز البدني والبولي ، ومخطط كهربية القلب (EKG) ، والتصوير الشعاعي للصدر ، والاختبارات المعملية. ضع في اعتبارك الأمراض غير القابلة للاستئصال ، والتي تشمل النقائل خارج الغدد الليمفاوية في الحوض ، والمرضى الذين يعانون من أمراض جهازية شديدة مثل ضعف التخثر وأمراض القلب الحادة الذين لا يستطيعون تحمل الجراحة ، كموانع.

2. تحديد المواقع ، ووضع منفذ المبزل ، ووضع العلامات على الحدود التشريحية

1. تحديد المواقع
   1. قبل الجراحة، ضع قسطرة مزدوجة التجويف في مجرى البول. قم بإدارة التخدير العام ووضع المريض في وضعية ضعيفة مع خفض الرأس ورفع الوركين بزاوية 10 درجة -20 درجة. ثني الركبة على جانبيها واختطاف الوركين.
2. وضع منفذ المبزل
   1. بعد تطهير موقع الجراحة ووضع منشفة معقمة ، قم بعمل شق طولي 1 سم أسفل السرة باستخدام مشرط لقطع الجلد والأنسجة تحت الجلد ، بما في ذلك لفافة العربة ، لفافة سكاربا ، لتأكيد غمد المستقيم الأمامي.
   2. قم بإنشاء نفق طويل على طول سطح السكتة الدماغية للمائل الخارجي باتجاه الرباط الإربي باستخدام السبابة. استخدم بالونا مصمما خصيصا لغرض توسيع وخلق مساحة تحت الجلد. احتفظ بمنفذ معدني مقاس 12 مم عند هذا الشق ليكون بمثابة فتحة للعدسة.
   3. تابع تشريح الغدد الليمفاوية الأربية اليمنى بمشرط بالموجات فوق الصوتية وقم بنفخ مساحة الصفاق الرئوي تحت الجلد باستخدام ثاني أكسيد الكربون₂ عند 12-15 مم زئبق لتوسيع المساحة بسرعة. ضع منفذا مقاس 5 مم عند منتصف خط العانة السري ومنفذ 10 مم عند نقطة المنتصف بين السرة والعمود الفقري الحرقفي الأيمن الأمامي.
   4. ضع منفذا مقاس 5 مم عند نقطة منتصف العمود الفقري الحرقفي الأمامي الأيسر للسرة. إنشاء وصيانة أربعة ثقوب على كلا الجانبين. كرر الخطوات 2.2.3 وقم بتنظيف الغدد الليمفاوية في المنطقة الأربية اليسرى (الشكل 1 أ ، ب).
3. حدد الحدود التشريحية لتشريح العقدة الليمفاوية الأربية ، والتزم بالإرشادات التالية: ضع الحد العلوي 1 سم فوق الرباط الإربي ، وقم بمحاذاة الحدود الداخلية مع الهامش الجانبي للعضلة الطويلة المقربة ، المقابلة للحدود الخارجية للهامش الإنسي للعضلة العرطوبية ، وحدد الحدود السفلية في قمة المثلث الفخذي. حدد منطقة الإزالة الأربية الثنائية (الشكل 1 ج).

3. الإجراءات الجراحية

1. تحديد الرباط الإربي: حدد موقع الرباط الإربي وتشريحه لأسفل ، وافصله بين السطح الشللي للعضلات المائلة الخارجية ولفافة سكاربا. حدد موضع الرباط الإربي عن طريق الضغط بمساعدة مساعد ، وفصله تماما ، وفضح الرباط الإربي (الشكل 2 أ).
2. ابحث عن جذر الوريد الصافن: بمساعدة المساعد ، اسحب الحبل المنوي ، واتبع المسار على طول سطح الرباط الإربي ، ثم حرره لأسفل لتحديد جذر الوريد الصافن العظيم وتأكيده وتحريره ، حيث ينضم إلى الوريد الفخذي (الشكل 2 ب).
   1. إنشاء وتوسيع الحفرة الإنسية والجانبية: إنشاء وتوسيع النطاق على الجانبين الداخلي والخارجي على طول جذر الوريد الصافن الكبير من خلال الالتصاق وثيقا باللفافة اللاتينية للفخذ. يجب أن يضغط المساعد على العلامات الأصلية والتأكد من أن نطاق المقاصة على الجانبين الداخلي والخارجي كبير بما فيه الكفاية (الشكل 2 C ، D).
   2. تشريح الغدد الليمفاوية العميقة: استمر على طول جذر الوريد الصافن لتأكيد موقع الوعاء الفخذي. قطع الغمد الأمامي للوعاء الدموي الفخذي ، وتحرير جذر الوريد الصافن الكبير ، والوريد الفخذي ، والقناة الفخذية ، وسطح الشريان الفخذي. تنظيف الجانب الإنسي من الوريد الفخذي والغدد الليمفاوية داخل قناة الفخذ (الغدد الليمفاوية كلوكيه) وجمع الغدد الليمفاوية العميقة التي تم تطهيرها للفحص المرضي السريع. إذا كانت إيجابية ، قم بتنظيف الغدد الليمفاوية في الحوض (الشكل 2 E ، F).
3. تشريح الغدد الليمفاوية السطحية والحفاظ على الجذع الرئيسي للوريد الصافن الكبير:
   حرر الوريد الصافن العظيم من جذره وحرر طوله بالكامل ، بما في ذلك روافده الخمسة.
   1. بدءا من جذر الوريد الصافن العظيم ، تحرك لأسفل وحرر الوريد الصافن العظيم بأكمله وروافده الخمسة. أولا ، قم بتحرير وقطع الوريد الحرقفي السطحي والوريد البودي الداخلي. قم بتنظيف الغدد الليمفاوية السطحية في فجوة اللفافة العربة للجلد ، وتحديد وتحرير وربطها ، والوريد الشرسوفي السطحي ، والوريد الصافن على الجانب الإنسي من الفخذ ، والوريد الصافن على الجانب الجانبي من الفخذ مع الحفاظ على الجذع الرئيسي للوريد الصافن الكبير.
   2. تحديد وتحرير وربط الأوردة السطحية لجدار البطن والفخذ الإنسي والفخذ الجانبي مع الحفاظ على الجذع الرئيسي للوريد الصافن العظيم.
   3. في حالة وجود أوعية لمفاوية كبيرة ، قم بتأجيل الكي لتقليل التسرب اللمفاوي بعد الجراحة. قسم المجموعة السطحية المطهرة من الغدد الليمفاوية إلى قسمين ، باستخدام الوريد الصافن الكبير كحد ، واستخرج كل قسم في أكياس عينات منفصلة (الشكل 2G-I).
4. علاج ما بعد الجراحة: عالج الجرح لتحقيق الإرقاء الكامل ووضع كرة تصريف الضغط السلبي عند أدنى نقطة من الشق لتسهيل شفط السوائل من خلال الضغط السلبي. ضع الضغط والضمادات المناسبة على المنطقة الأربية. قم بإعطاء الأدوية للوقاية من العدوى وتخفيف الألم أثناء إقامة المريض في المستشفى.

النتائج

كان متوسط عمر المرضى المشمولين 55 عاما (النطاق: 31-79 سنة). تمت إزالة القسطرة البولية^{بين اليوم} السابع^{والثامن} بعد الجراحة. كان متوسط مدة الإقامة في المستشفى بعد الجراحة 14 يوما. بعد العملية ، عانى 3 مرضى من نخر جروح الأعضاء التناسلية الخارجية ، و 4 مرضى لديهم تسرب لم?...

Discussion

أدى التطوير والتحسين المستمر لتشريح العقدة الليمفاوية إلى تحسين علاج سرطان القضيب. في هذه الدراسة ، تم تعديل النهج الجراحي لتحقيق تسلسل تشريح العقدة الليمفاوية السطحية والعميقة والحفاظ على الوريد الصافن الكبير ، مما أسفر عن نتائج إيجابية.

اختيار ال?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Laparoscopic system	STORZ	20172226846	The system provides high-definition  images.
Laproscopic trocar	Anhui Aofo Medical Equipment Tech Corporation	20202020172	Disposable laproscopic trocar.
Negative pressure drainage device	Futababra	20150003	This disposable material is suitable for negative pressure  suction of patients.
Ultrasonic scalpel	Ethicon Endo-Surgery, LLC	V94A5C	It is used in endoscopic surgery to control bleeding and minimize thermal damage during soft tissue incision.