Modifizierte laparoskopische Leisten-Lymphadenektomie mit einem abdominalen subkutanen Zugang

Zusammenfassung

Die Wirksamkeit der laparoskopischen Leistenlymphknotendissektion ist vergleichbar mit der der offenen Chirurgie. Es verringert auch die Inzidenz von Komplikationen erheblich. In dieser Studie wurde eine modifizierte laparoskopische Methode zur Leistenlymphknotendissektion durch den abdominalen subkutanen Zugang zur Behandlung von Peniskrebs verwendet.

Zusammenfassung

Leistenlymphknotenmetastasen beeinflussen die Prognose von Patienten mit Peniskrebs erheblich. Daher ist eine rechtzeitige Leistenlymphknotendissektion für die umfassende Behandlung von Peniskrebs unerlässlich. Im Vergleich zur traditionellen offenen leistenweisen Lymphadenektomie bietet die laparoskopische leistende Lymphadenektomie eine ähnliche Tumorkontrolle mit weniger Komplikationen. Zu den aktuellen Techniken des laparoskopischen chirurgischen Zugangs gehören die L-lymphoide Clearance-Sequenz und der Erhalt der Vena saphena magna. In dieser Studie wurde ein transabdominaler subkutaner anterograder Ansatz verwendet, um die laparoskopische leistende Lymphknotendissektion zu verbessern und die Vena saphena magna zu erhalten, was zu günstigen Ergebnissen führte. Darüber hinaus erlitten nur 2 von 21 Patienten Wundinfektionen und nur 1 wies einen Lymphverlust aus der Drainageöffnung auf. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Verwendung eines innovativen subkutanen transperitonealen retrograden Zugangs für die dissektion des abdominalen endoskopischen Plexus iliacus mit weniger Komplikationen bei Patienten mit Peniskrebs im Vergleich zur traditionellen offenen Operation sicher ist. Insbesondere wird die postoperative Überlebensrate von Patienten mit Peniskrebs maßgeblich durch das Vorhandensein oder Fehlen von Leistenlymphknotenmetastasen und das Ausmaß der Metastasierung beeinflusst. Eine rechtzeitige Leistenlymphknotendissektion ist unerlässlich, da sie die Behandlung von Peniskrebs erheblich beeinflusst. Darüber hinaus bietet die laparoskopische leistende Lymphadenektomie eine vergleichbare Tumorkontrolle wie eine offene Operation mit deutlich reduzierten Komplikationen. Insbesondere standardisierte Ansätze für die laparoskopische Chirurgie, Reinigungsverfahren und den Erhalt der Vena saphena sind für die Leistenlymphknotendissektion von entscheidender Bedeutung. Die laparoskopische Technik der inguinalen Lymphadenektomie kann durch den Anwendung des abdominalen subkutanen anterograden Zugangs verbessert werden. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Verfahren und technischen Verbesserungen, die mit der modifizierten laparoskopischen leistenden Lymphadenektomie unter Verwendung des abdominalen subkutanen Zugangs verbunden sind.

Einleitung

Peniskarzinom ist ein relativ seltener bösartiger Tumor des Urogenitalsystems, wobei das Plattenepithelkarzinom etwa 95% der Fälle ausmacht. Peniskrebs wird hauptsächlich über das Lymphsystem übertragen, wobei der erste Ort der Ausbreitung die Leistenlymphknoten sind¹. Die oberflächlichen und tiefen Leistenlymphknoten sind die wichtigsten regionalen Lokalisationen für die Ausbreitung von Peniskrebs, gefolgt von den Beckenlymphknoten, zu denen die äußeren und inneren Beckenlymphknoten gehören, mit seltenen Metastasen. Neben dem Grad und dem Stadium des Primärtumors beeinflussen das Vorhandensein und das Ausmaß der Leistenlymphknotenmetastasen die Prognose des Peniskarzinoms². Daher ist eine rechtzeitige radikale Lymphknotendissektion für die Verbesserung der Überlebensraten unerlässlich.

Eine rechtzeitige Inguinallymphknotendissektion kann die 5-Jahres-Überlebensrate von Patienten mit Peniskrebs von 30%-40% auf 80%-90% nach Metastasierung verbessern. Die aktuellen Behandlungsrichtlinien für Peniskrebs empfehlen eine Leistenlymphadenektomie, die Entfernung tastbarer Leistenlymphknoten oder die Entfernung unerreichbarer Leistenlymphknoten. Obwohl die offene Leistenlymphknotendissektion wirksam ist, ist sie signifikant mit einer hohen Rate an postoperativen Inzisionsinfektionen, verzögerter Heilung, Hautnekrose, Lymphödemen, Ödemen der unteren Extremitäten und anderen Komplikationen verbunden ^3,4. Darüber hinaus ist unklar, ob eine rechtzeitige prophylaktische Leistenlymphknotendissektion aufgrund vieler Komplikationen, die durch die Leistenlymphknotendissektion verursacht werden, von Vorteil^{ist 5}.

In einer früheren Studie wurde berichtet, dass bei Patienten mit untastbaren Lymphknoten eine prophylaktische Leistenlymphknotendissektion in Betracht gezogen werden sollte, da 25% von ihnen eine mikrometastasierende Erkrankung aufweisen können. Ein invasives Knoten-Staging ist für Patienten mit klinisch nodal-negativer Erkrankung (cN0) erforderlich. Invasives Lymphknoten-Staging kann durch dynamische Sentinel-Lymphknotenbiopsie oder modifizierte inguinale Lymphadenektomie bei pT1- und T2-T4-Tumoren mit mittlerem Risiko durchgeführt werden⁶.

In den letzten Jahren wurden laparoskopische minimal-invasive Techniken in großem Umfang für die Leistenlymphknotendissektion eingesetzt, was zu einer vergleichbaren Tumorkontrolle wie bei der offenen Operation^{führte 7} und zu einer signifikanten Verringerung der Komplikationen^{führte 8,9,10}. Insbesondere standardisierte Ansätze für die laparoskopische Chirurgie, Reinigungsverfahren und den Erhalt der Vena saphena magna sind für die Leistenlymphknotendissektion von entscheidender Bedeutung 11,12,13.

Der transabdominale subkutane anterograde Zugang kann die laparoskopische Inguinallymphknotendissektion verbessern und die Vena saphena erhalten. Dieses Manuskript bietet eine detaillierte Erläuterung des Verfahrens und der technischen Fortschritte im Zusammenhang mit dem modifizierten laparoskopischen transabdominalen subkutanen Zugang zur anterograden leistenden Lymphknotendissektion. Ziel ist es, einen verbesserten chirurgischen Ansatz vorzustellen, um die Inzidenz postoperativer Komplikationen wie Hautnekrose, verzögerte Wundheilung, Lymphödem und Ödeme der unteren Gliedmaßen zu reduzieren.

Protokoll

Diese Studie wurde vom Institutional Review Board des Volkskrankenhauses der Provinz Hainan genehmigt, und alle Teilnehmer gaben eine schriftliche Einverständniserklärung ab.

1. Bewertung des Patienten

1. Rekrutieren Sie Patienten für die Studie, die zwischen 1994 und 2022 eine Leistenlymphknotendissektion wegen Peniskrebs erhalten haben, anhand der folgenden Kriterien. Insgesamt wurden 21 Patienten eingeschlossen, deren klinisch-pathologische und demographische Details in Tabelle 1 dargestellt sind. Stellen Sie sicher, dass die Operationen vom selben chirurgischen Team durch Laparoskopie durchgeführt werden.
   1. Verwenden Sie die folgenden Einschlusskriterien:(1) Bestätigte pathologische Diagnose von Peniskrebs; (2) Vorhandensein einer lokalen Hochrisikoläsion mit tastbaren aktiven Lymphknoten in der Leistengegend oder keine tastbaren Lymphknoten in der Leistengegend, aber positiver dynamischer Sentinel-Lymphknotenbiopsie; (3) Lokale Läsion mit mittlerem oder niedrigem Risiko und tastbaren aktiven Lymphknoten in der Leistengegend. Die Lymphknotenmetastasierung wird durch eine Leistenlymphknotenentfernung oder eine Feinnadelaspirationsbiopsie bestätigt.
   2. Verwenden Sie die folgenden Ausschlusskriterien: (1) Komorbidität von Herz-Kreislauf- oder Gerinnungsstörungen mit Kontraindikationen für eine Operation; (2) Ulkusinfektion in den leistenförmigen Lymphknoten; (3) Präoperative lokale Strahlentherapie in der Leistengegend; (4) Fernmetastasen; (5) Präoperative Ultraschalluntersuchung von Blutgefäßen der unteren Extremitäten, die tiefe Venenerkrankungen wie Thrombose oder Venenklappeninsuffizienz aufzeigen; (6) Fixierte Leistenlymphknoten.
2. Führen Sie vor der Operation eine Biopsie oder Resektion durch, um das Vorhandensein von Peniskrebs bei allen eingeschlossenen Patienten zu bestätigen. Verwenden Sie die Aktualisierung 2023 der EAU (European Association of Urology)-American Society of Clinical Oncology Collaborative Guideline on Penis Cancer Classification, um den Patienten zu klassifizieren⁶.
   1. In der vorliegenden Studie wurde 1 von 21 Patienten als Stadium I, 4 Fälle als Stadium IIA, 2 Fälle als Stadium IIB, 4 Fälle als Stadium IIIB, 2 Fälle als Stadium IIIA und 8 Fälle als Stadium IV klassifiziert. Unter ihnen hatte 1 Patient Diabetes und 1 Patient Bluthochdruck und einen früheren Hirninfarkt.
3. Führen Sie körperliche Untersuchungen und Untersuchungen des Harnsystems, Elektrokardiogramme (EKG), Röntgenaufnahmen des Brustkorbs und Laboruntersuchungen durch. Betrachten Sie inoperable Krankheiten, zu denen Metastasen jenseits der Beckenlymphknoten gehören, und Patienten mit schweren systemischen Erkrankungen wie Gerinnungsstörungen und schweren Herzerkrankungen, die eine Operation nicht vertragen, als Kontraindikationen.

2. Positionierung, Platzierung der Trokaröffnung und Markierung der anatomischen Grenzen

1. Positionierung
   1. Legen Sie vor der Operation einen doppellumigen Katheter in die Harnröhre. Verabreichen Sie eine Vollnarkose und positionieren Sie den Patienten in Rückenlage, wobei der Kopf gesenkt und die Hüften in einem Winkel von 10°-20° angehoben sind. Beugen Sie das Knie auf die Seite und abduzieren Sie die Hüften.
2. Platzierung der Trokaröffnung
   1. Nach der Desinfektion der Operationsstelle und dem Einsetzen eines sterilen Handtuchs wird mit einem Skalpell ein Längsschnitt 1 cm unterhalb des Nabels vorgenommen, um die Haut und das Unterhautgewebe, einschließlich der Camper-Faszie, der Scarpa-Faszie, zu durchtrennen und die vordere Rektusscheide zu bestätigen.
   2. Mit dem Zeigefinger einen langen Tunnel entlang der Aponeurosefläche des äußeren schrägen Bauches in Richtung Leistenband anlegen. Verwenden Sie einen speziell entwickelten Ballon, um ihn zu erweitern und einen subkutanen Raum zu schaffen. Behalten Sie an diesem Schnitt eine 12-mm-Metallöffnung bei, die als Linsenloch dient.
   3. Fahren Sie fort, die rechten Leistenlymphknoten mit einem Ultraschallskalpell zu präparieren und den subkutanen Pneumoperitoneumraum mit CO₂ bei 12-15 mmHg zu inufflieren, um den Raum schnell zu erweitern. Platzieren Sie einen 5-mm-Port in der Mitte der Schambeinlinie des Nabels und einen 10-mm-Port in der Mitte zwischen dem Nabel und der vorderen oberen rechten Beckenwirbelsäule.
   4. Platzieren Sie einen 5-mm-Port in der Mitte der linken vorderen oberen Beckenwirbelsäule des Nabels. Richten Sie auf beiden Seiten vier Einstichlöcher ein und pflegen Sie sie. Wiederholen Sie die Schritte 2.2.3 und reinigen Sie die Lymphknoten in der linken Leistenregion (Abbildung 1A,B).
3. Ziehen Sie die anatomischen Grenzen für die Leistenlymphknotendissektion fest und halten Sie sich an die folgenden Richtlinien: Positionieren Sie die obere Grenze 1 cm über dem Leistenband, richten Sie die innere Grenze mit dem lateralen Rand des Musculus adductor longus aus, entsprechend der äußeren Grenze zum medialen Rand des Musculus sartorius, und lokalisieren Sie die untere Grenze an der Spitze des Femurdreiecks. Markieren Sie den Bereich für die bilaterale Leistenclearance (Abbildung 1C).

3. Chirurgische Eingriffe

1. Identifizieren Sie das Leistenband: Lokalisieren und präparieren Sie das Leistenband nach unten, indem Sie es zwischen der aponeurotischen Oberfläche des äußeren schrägen Bauches und der Scarpa-Faszie trennen. Lokalisieren Sie die Position des Leistenbandes, indem Sie mit Hilfe eines Assistenten Druck ausüben, dissoziieren Sie das Leistenband vollständig und legen Sie es frei (Abbildung 2A).
2. Suche nach der Wurzel der Vena saphena: Ziehen Sie mit Hilfe des Assistenten am Samenstrang, folgen Sie dem Weg entlang der Oberfläche des Leistenbandes und lassen Sie ihn anschließend nach unten los, um die Wurzel der Vena saphena groß, wo sie in die Vena femoralis mündet, zu lokalisieren, zu bestätigen und zu befreien (Abbildung 2B).
   1. Aufbau und Erweiterung der medialen und lateralen Fossa: Etablieren und erweitern Sie den Bereich an der Innen- und Außenseite entlang der Wurzel der Vena saphena, indem Sie eng an der Fascia lata des Oberschenkels haften. Der Assistent sollte die Originalmarkierungen andrücken und darauf achten, dass der Räumbereich an der Innen- und Außenseite ausreichend groß ist (Abbildung 2 C,D).
   2. Präparieren Sie die tiefen Lymphknoten: Gehen Sie entlang der Wurzel der Vena saphena vor, um die Position des Oberschenkelgefäßes zu bestätigen. Schneiden Sie die vordere Hülle des Femurblutgefäßes durch, befreien Sie die Wurzel der Vena saphena, die Vena femoralis, den Ductus femoralis und die Oberfläche der Arteria femoralis. Reinigen Sie die mediale Seite der Oberschenkelvene und die Lymphknoten im Schenkelkanal (Cloquet-Lymphknoten) und sammeln Sie die gereinigten Lymphknoten der tiefen Gruppe für eine schnelle pathologische Untersuchung. Wenn positiv, reinigen Sie die Beckenlymphknoten (Abbildung 2 E,F).
3. Präparieren Sie oberflächliche Lymphknoten und bewahren Sie den Hauptstamm der Vena saphena groß:
   Befreien Sie die große Stammvene von ihrer Wurzel und geben Sie ihre gesamte Länge, einschließlich ihrer fünf Zuflüsse, vollständig frei.
   1. Ausgehend von der Wurzel der Vena saphena major bewegst du dich nach unten und gibst die gesamte Vena saphena magna und ihre fünf Zuflüsse frei. Zuerst wird die oberflächliche Zirkumflexvena iliaca und die Vena pudendus interna befreit und abgeschnitten. Reinigen Sie die oberflächlichen Lymphknoten in der Camper-Faszienlücke der Haut, identifizieren, befreien und ligieren Sie die oberflächliche Magenvene, die Vena saphena auf der medialen Seite des Oberschenkels und die Vena saphena an der lateralen Seite des Oberschenkels, während der Hauptstamm der Vena saphena major erhalten bleibt.
   2. Identifizieren, befreien und ligatisieren Sie die oberflächlichen Venen der Bauchdecke, des medialen Oberschenkels und des lateralen Oberschenkels, während der Hauptstamm der Vena saphena major erhalten bleibt.
   3. Bei großen Lymphgefäßen ist die Kauterisation zu verschieben, um den postoperativen Lymphverlust zu minimieren. Teilen Sie die gereinigte oberflächliche Gruppe von Lymphknoten in zwei Abschnitte, wobei Sie die Vena saphena magna als Begrenzung verwenden, und extrahieren Sie jeden Abschnitt in separate Probenbeutel (Abbildung 2G-I).
4. Postoperative Behandlung: Behandeln Sie die Wunde, um eine vollständige Blutstillung zu erreichen, und platzieren Sie eine Unterdruck-Drainagekugel an der tiefsten Stelle des Schnitts, um das Absaugen von Flüssigkeit durch Unterdruck zu erleichtern. Üben Sie angemessenen Druck und Verbände auf die Leistengegend aus. Verabreichen Sie Medikamente, um Infektionen vorzubeugen und Schmerzen während des Krankenhausaufenthalts des Patienten zu lindern.

Ergebnisse

Das Durchschnittsalter der eingeschlossenen Patienten betrug 55 Jahre (Bereich: 31-79 Jahre). Der Harnkatheter wurde zwischen dem 7^. und 8^. Tag nach der Operation entfernt. Die durchschnittliche Dauer des Krankenhausaufenthalts nach der Operation betrug 14 Tage. Nach der Operation kam es bei 3 Patienten zu Nekrosen der äußeren Genitalien und bei 4 Patienten zu Lymphleckagen. Die Lymphdrainage wurde durch fortgesetzte Drainage erfolgreich behoben, was zu einer verl...

Diskussion

Die kontinuierliche Entwicklung und Verbesserung der Lymphknotendissektion hat die Behandlung von Peniskrebs verbessert. In dieser Studie wurde das chirurgische Vorgehen modifiziert, um die Abfolge der oberflächlichen und tiefen Lymphknotendissektion und den Erhalt der Vena saphena magna zu erreichen, was zu positiven Ergebnissen führte.

Auswahl des chirurgischen Ansatzes
Die beste Wahl zwischen dem subkutanen Zugang durch das femorale Dr...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Laparoscopic system	STORZ	20172226846	The system provides high-definition  images.
Laproscopic trocar	Anhui Aofo Medical Equipment Tech Corporation	20202020172	Disposable laproscopic trocar.
Negative pressure drainage device	Futababra	20150003	This disposable material is suitable for negative pressure  suction of patients.
Ultrasonic scalpel	Ethicon Endo-Surgery, LLC	V94A5C	It is used in endoscopic surgery to control bleeding and minimize thermal damage during soft tissue incision.