Abdominal Subkutan Yaklaşım Kullanılarak Modifiye Laparoskopik İnguinal Lenfadenektomi

Özet

Laparoskopik inguinal lenf nodu diseksiyonunun etkinliği açık cerrahi ile karşılaştırılabilir. Aynı zamanda komplikasyon insidansını önemli ölçüde azaltır. Bu çalışmada, penis kanseri tedavisinde abdominal subkutan yaklaşımla inguinal lenf nodu diseksiyonu için modifiye laparoskopik yöntem kullanıldı.

Özet

Kasık lenf nodu metastazları penis kanserli hastaların prognozunu önemli ölçüde etkiler. Bu nedenle, penis kanserinin kapsamlı tedavisi için zamanında kasık lenf nodu diseksiyonu şarttır. Geleneksel açık inguinal lenfadenektomi ile karşılaştırıldığında, laparoskopik inguinal lenfadenektomi daha az komplikasyonla benzer tümör kontrolü sunar. Laparoskopik cerrahi yaklaşım için güncel teknikler arasında L-lenfoid klirens dizisi ve büyük safen venin korunması yer almaktadır. Bu çalışmada, laparoskopik inguinal lenf nodu diseksiyonunu iyileştirmek ve büyük safen venini korumak için transabdominal subkutan anterograd yaklaşım uygulandı ve olumlu sonuçlar elde edildi. Ayrıca, 21 hastadan sadece 2'sinde yara enfeksiyonu görüldü ve sadece 1'inde drenaj deliğinden lenfatik sızıntı görüldü. Bu bulgular, penil kanserli hastalarda geleneksel açık cerrahiye kıyasla daha az komplikasyonla abdominal endoskopik ortak iliak pleksus diseksiyonu için yenilikçi bir subkutan transperitoneal retrograd yaklaşımın kullanılmasının güvenli olduğunu göstermektedir. Özellikle, penis kanseri hastalarının postoperatif sağkalım oranı, kasık lenf nodu metastazı varlığı veya yokluğu ve metastazın derecesinden önemli ölçüde etkilenir. Zamanında inguinal lenf nodu diseksiyonu, penis kanserinin tedavisini önemli ölçüde etkilediği için önemlidir. Ayrıca, laparoskopik inguinal lenfadenektomi, açık cerrahiye benzer tümör kontrolü ve önemli ölçüde azaltılmış komplikasyonlar sunar. Özellikle, laparoskopik cerrahi, temizleme prosedürleri ve safen venin korunması için standardize yaklaşımlar inguinal lenf nodu diseksiyonu için çok önemlidir. Laparoskopik inguinal lenfadenektomi tekniği, abdominal subkutan anterograd yaklaşım kullanılarak geliştirilebilir. Bu makale, abdominal subkutan yaklaşım kullanılarak modifiye laparoskopik inguinal lenfadenektomi ile ilişkili prosedürlerin ve teknik gelişmelerin kapsamlı bir açıklamasını sunmaktadır.

Giriş

Penis kanseri, genitoüriner sistemin nispeten nadir görülen malign bir tümörüdür ve skuamöz hücreli karsinom vakaların yaklaşık %95'ini oluşturur. Penis kanseri esas olarak lenfatik sistem yoluyla yayılır ve ilk yayılma yeri kasık lenf düğümleridir¹. Yüzeyel ve derin kasık lenf nodları penis kanserinin yayılımının ana bölgesel bölgeleridir ve bunu nadir metastaz ile birlikte eksternal ve internal iliak lenf nodlarını içeren pelvik lenf nodları takip eder. Primer tümörün derecesi ve evresinin yanı sıra, inguinal lenf nodu metastazının varlığı ve kapsamı penis kanserinin prognozunu etkiler². Bu nedenle, zamanında radikal lenf nodu diseksiyonu sağkalım oranlarını artırmak için gereklidir.

Zamanında inguinal lenf nodu diseksiyonu, penil kanserli hastaların 5 yıllık sağkalım oranını metastaz sonrası %30-40'tan %80-90'a çıkarabilir. Penis kanseri için güncel tedavi kılavuzları inguinal lenfadenektomi, ele gelen kasık lenf bezlerinin çıkarılması veya ulaşılamayan kasık lenf bezlerinin çıkarılmasını önermektedir. Açık inguinal lenf nodu diseksiyonu etkili olmasına rağmen, yüksek oranda postoperatif insizyon enfeksiyonu, gecikmiş iyileşme, cilt nekrozu, lenfödem, alt ekstremite ödemi ve diğer komplikasyonlar ile önemli ölçüde ilişkilidir ^3,4. Ayrıca inguinal lenf nodu diseksiyonunun neden olduğu birçok komplikasyon nedeniyle zamanında profilaktik inguinal lenf nodu diseksiyonunun faydalı olup olmadığı bilinmemektedir⁵.

Daha önce yapılan bir çalışmada, impalpabl lenf nodu olan hastaların %25'inde mikrometastatik hastalık barındırabileceğinden, impalpabl lenf nodu olan hastalarda profilaktik inguinal lenf nodu diseksiyonunun düşünülmesi gerektiği bildirilmiştir. Klinik olarak nod negatif hastalığı (cN0) olan hastalarda invaziv nodal evreleme gereklidir. İnvaziv lenf nodu evrelemesi, orta riskli pT1 ve T2-T4 tümörleri olan tümörler için dinamik sentinel lenf nodu biyopsisi veya modifiye inguinal lenfadenektomi ile yapılabilir⁶.

Laparoskopik minimal invaziv teknikler son yıllarda inguinal lenf nodu diseksiyonu için yaygın olarak kullanılmakta, bu da açık cerrahi ile karşılaştırılabilir tümör kontrolü⁷ ve komplikasyonlarda önemli bir azalma ^8,9,10 ile sonuçlanmaktadır. Özellikle, laparoskopik cerrahi, temizleme prosedürleri ve büyük safen veninin korunması için standardize yaklaşımlar inguinal lenf nodu diseksiyonu için çok önemlidir 11,12,13.

Transabdominal subkutan anterograd yaklaşım, laparoskopik inguinal lenf nodu diseksiyonunu iyileştirebilir ve safen veni koruyabilir. Bu makale, anterograd inguinal lenf nodu diseksiyonu için modifiye laparoskopik transabdominal subkutan yaklaşımla ilişkili prosedür ve teknik gelişmelerin ayrıntılı bir açıklamasını sunmaktadır. Amaç, cilt nekrozu, gecikmiş yara iyileşmesi, lenfödem ve alt ekstremite ödemi gibi postoperatif komplikasyonların insidansını azaltmak için gelişmiş bir cerrahi yaklaşım sunmaktır.

Protokol

Bu çalışma, Hainan İl Halk Hastanesi Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından onaylandı ve tüm katılımcılar yazılı bilgilendirilmiş onam verdi.

1. Hasta değerlendirmesi

1. Aşağıdaki kriterleri kullanarak 1994 ve 2022 yılları arasında penis kanseri için kasık lenf nodu diseksiyonu yapılan hastaları çalışmaya kaydedin. Çalışmaya toplam 21 hasta dahil edildi ve klinikopatolojik ve demografik bilgileri Tablo 1'de gösterilmiştir. Ameliyatların laparoskopi ile aynı cerrahi ekip tarafından yapıldığından emin olun.
   1. Aşağıdaki dahil etme kriterlerini kullanın: (1) Penis kanserinin doğrulanmış patolojik tanısı; (2) Kasık bölgesinde ele gelen aktif lenf nodları ile yüksek riskli lokal lezyon varlığı veya kasık bölgesinde ele gelen lenf nodu olmayıp dinamik sentinel lenf nodu biyopsisi pozitif olması; (3) Kasık bölgesinde palpe edilebilen aktif lenf nodları olan orta veya düşük riskli lokal lezyon. Lenf nodu metastazı inguinal lenf nodu eksizyonu veya ince iğne aspirasyon biyopsisi ile doğrulanır.
   2. Aşağıdaki dışlama kriterlerini kullanın: (1) Kardiyovasküler veya pıhtılaşma bozukluklarının cerrahi kontrendikasyonları ile komorbiditesi; (2) Kasık lenf düğümlerinde ülser enfeksiyonu; (3) Kasık bölgesinde ameliyat öncesi lokal radyoterapi; (4) Uzak metastaz; (5) Tromboz veya venöz kapak yetmezliği gibi derin ven hastalıklarını ortaya çıkaran alt ekstremite kan damarlarının ameliyat öncesi ultrason değerlendirmesi; (6) Sabit kasık lenf düğümleri.
2. Kayıtlı tüm hastalar için penis kanseri varlığını doğrulamak için ameliyattan önce biyopsi veya rezeksiyon yapın. Hastayı sınıflandırmak için EAU (Avrupa Üroloji Derneği)-Amerikan Klinik Onkoloji Derneği Penis Kanseri sınıflandırmasına ilişkin İşbirlikçi Kılavuzun²⁰²³ güncellemesini kullanın 6.
   1. Bu çalışmada 21 olgudan 1'i evre I, 4'ü evre IIA, 2'si evre IIB, 4'ü evre IIIB, 2'si evre IIIA ve 8'i evre IV olarak sınıflandırıldı. Hastaların 1 hastasında diyabet, 1 hastada hipertansiyon ve geçirilmiş serebral enfarktüsü vardı.
3. Fiziksel ve üriner sistem muayeneleri, elektrokardiyogram (EKG), göğüs radyografisi ve laboratuvar testleri yapın. Pelvik lenf nodlarının ötesindeki metastazları içeren rezeke edilemeyen hastalıkları ve pıhtılaşma disfonksiyonu ve ameliyatı tolere edemeyen ciddi sistemik hastalıkları olan hastaları kontrendikasyon olarak düşünün.

2. Konumlandırma, trokar portu yerleştirme ve anatomik sınırların işaretlenmesi

1. Konumlandırma
   1. Ameliyattan önce, üretraya çift lümenli bir kateter yerleştirin. Genel anestezi uygulayın ve hastayı baş eğik ve kalçalar 10 ° -20 ° 'lik bir açıyla yukarıda olacak şekilde sırtüstü pozisyonda konumlandırın. Dizinizi yanlara doğru esnetin ve kalçaları kaçırın.
2. Trokar portunun yerleştirilmesi
   1. Ameliyat bölgesinin dezenfeksiyonundan ve steril bir havlunun yerleştirilmesinden sonra, ön rektus kılıfını doğrulayan Camper'ın fasyası, Scarpa'nın fasyası da dahil olmak üzere cildi ve deri altı dokularını kesmek için bir neşter kullanarak göbek deliğinin 1 cm altında uzunlamasına bir kesi yapın.
   2. İşaret parmağını kullanarak dış eğikliğin aponevroz yüzeyi boyunca kasık bağına doğru uzun bir tünel oluşturun. Deri altı boşluğunu genişletmek ve oluşturmak amacıyla özel olarak tasarlanmış bir balon kullanın. Lens deliği görevi görmesi için bu keside 12 mm'lik bir metal bağlantı noktası tutun.
   3. Sağ kasık lenf düğümlerini ultrasonik bir neşter ile diseksiyona devam edin ve boşluğu hızla şişirmek için deri altı pnömoperitoneum boşluğunu CO₂ ile 12-15 mmHg'de şişirin. Göbek kasık çizgisinin orta noktasına 5 mm'lik bir port ve göbek ile ön superior sağ iliak omurga arasındaki orta noktaya 10 mm'lik bir port yerleştirin.
   4. Göbek deliğinin sol ön superior iliak omurgasının orta noktasına 5 mm'lik bir port yerleştirin. Her iki tarafta dört delinme deliği oluşturun ve koruyun. Adım 2.2.3'ü tekrarlayın ve sol kasık bölgesindeki lenf bezlerini temizleyin (Şekil 1A,B).
3. Kasık lenf nodu diseksiyonu için anatomik sınırları tanımlayın, aşağıdaki yönergelere uyun: üst sınırı inguinal ligamanın 1 cm yukarısına yerleştirin, iç sınırı, sartorius kasının medial kenarına dış sınıra karşılık gelen adduktor longus kasının lateral kenarı ile hizalayın ve alt sınırı femoral üçgenin tepesinde bulun. Bilateral kasık açıklığı için alanı işaretleyin (Şekil 1C).

3. Cerrahi işlemler

1. Kasık bağını tanımlayın: Kasık bağını aşağı doğru bulun ve inceleyin, onu dış eğikliğin aponevrotik yüzeyi ile Scarpa'nın fasyası arasında ayırın. Bir asistan yardımıyla basınç uygulayarak inguinal ligamanın konumunu bulun, tamamen ayrışın ve inguinal ligamenti ortaya çıkarın (Şekil 2A).
2. Safen venin kökünü arayın: Asistanın yardımıyla, spermatik kordonu çekin, kasık ligamentinin yüzeyi boyunca yolu takip edin ve ardından femoral venle birleştiği yerde büyük safen veninin kökünü bulmak, doğrulamak ve serbest bırakmak için aşağı doğru serbest bırakın (Şekil 2B).
   1. Medial ve lateral fossa oluşturun ve genişletin: Uyluğun fasya latasına yakından yapışarak büyük safen veninin kökü boyunca iç ve dış taraflardaki aralığı oluşturun ve genişletin. Asistan orijinal işaretlere basmalı ve iç ve dış taraflardaki temizleme aralığının yeterince büyük olduğundan emin olmalıdır (Şekil 2 C,D).
   2. Derin lenf düğümlerini inceleyin: Femoral damarın yerini doğrulamak için safen venin kökü boyunca ilerleyin. Femoral kan damarının ön kılıfını kesin, büyük safen veninin kökünü, femoral veni, femoral kanalı ve femoral arterin yüzeyini serbest bırakın. Femoral venin medial tarafını ve femoral kanal içindeki lenf bezlerini (Cloquet lenf bezleri) temizleyin ve hızlı patolojik inceleme için temizlenmiş derin grup lenf bezlerini toplayın. Pozitifse, pelvik lenf düğümlerini temizleyin (Şekil 2 E, F).
3. Yüzeysel lenf düğümlerini inceleyin ve büyük safen veninin ana gövdesini koruyun:
   Büyük safen damarını kökünden serbest bırakın ve beş kolu da dahil olmak üzere tüm uzunluğunu tamamen serbest bırakın.
   1. Büyük safen damarının kökünden başlayarak aşağı doğru hareket edin ve tüm büyük safen damarını ve beş kolunu serbest bırakın. İlk olarak, yüzeysel iliak sirkumfleks veni ve iç pudendal veni serbest bırakın ve kesin. Derinin Camper fasyal boşluğundaki yüzeysel lenf düğümlerini temizleyin, yüzeysel epigastrik veni, uyluğun medial tarafındaki safen venini ve uyluğun lateral tarafındaki safen venini tanımlayın, serbest bırakın ve büyük safen veninin ana gövdesini korurken uyluğun lateral tarafındaki safen venini tanımlayın.
   2. Büyük safen venin ana gövdesini korurken karın duvarının, medial uyluğun ve lateral uyluğun yüzeysel damarlarını tanımlayın, serbest bırakın ve bağlayın.
   3. Büyük lenfatik damarlar olması durumunda, ameliyat sonrası lenfatik sızıntıyı en aza indirmek için koterizasyonu erteleyin. Temizlenmiş yüzeysel lenf nodu grubunu, büyük safen venini sınır olarak kullanarak iki bölüme ayırın ve her bölümü ayrı numune torbalarına çıkarın (Şekil 2G-I).
4. Ameliyat sonrası tedavi: Tam hemostaz elde etmek için yarayı tedavi edin ve negatif basınçla sıvı emilimini kolaylaştırmak için insizyonun en alt noktasına negatif basınçlı bir drenaj topu yerleştirin. Kasık bölgesine uygun baskı ve pansuman uygulayın. Hastanın hastanede kaldığı süre boyunca enfeksiyonu önlemek ve ağrıyı hafifletmek için ilaç uygulayın.

Sonuçlar

Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ortalaması 55 (31-79 yıl) idi. Ameliyat sonrası 7^{. ve 8. günler arasında} üriner sonda çıkarıldı. Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi ortalama 14 gündü. Ameliyat sonrası 3 hastada dış genital bölgede yara nekrozu, 4 hastada lenfatik sızıntı gelişti. Lenfatik sızıntı, sürekli drenaj yoluyla başarılı bir şekilde çözüldü ve bu da uzun süreli bir ortalama kalış ile sonuçlandı. Tüm ka...

Tartışmalar

Lenf nodu diseksiyonunun sürekli gelişimi ve iyileşmesi penis kanseri tedavisini iyileştirmiştir. Bu çalışmada, yüzeyel ve derin lenf nodu diseksiyonu sekansını sağlamak ve büyük safen venin korunmasını sağlamak için cerrahi yaklaşım modifiye edildi ve olumlu sonuçlar verildi.

Cerrahi yaklaşım seçimi
Laparoskopik inguinal lenfadenektomi için alt ekstremite femoral üçgeninden subkutan yaklaşım ile subkutan abdomi...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Laparoscopic system	STORZ	20172226846	The system provides high-definition  images.
Laproscopic trocar	Anhui Aofo Medical Equipment Tech Corporation	20202020172	Disposable laproscopic trocar.
Negative pressure drainage device	Futababra	20150003	This disposable material is suitable for negative pressure  suction of patients.
Ultrasonic scalpel	Ethicon Endo-Surgery, LLC	V94A5C	It is used in endoscopic surgery to control bleeding and minimize thermal damage during soft tissue incision.