التشخيص متعدد الوسائط لنقص التروية المساريقي

Summary

تقدم هذه المقالة نهجا متعدد الوسائط يهدف إلى التغلب على قيود الطرق التقليدية في الكشف عن نقص تروية المساريق ومنع نخر الأمعاء. تقدم التقنية المقدمة حلا واعدا من خلال الجمع بين أحدث تقنيات الموجات فوق الصوتية وأحدث تقنيات الضوء القريب من الأشعة تحت الحمراء.

Abstract

لا يزال التشخيص المبكر لإقفار المساريق يمثل تحديا لأن نقص التروية المساريقي يظهر بدون أعراض رئيسية أو نتائج جسدية ، ولا توجد بيانات مخبرية تشير على وجه التحديد إلى حالة نقص تروية الأنسجة المعوية قبل تطور النخر. في حين أن التصوير المقطعي المحوسب هو المعيار للتصوير التشخيصي ، إلا أن هناك العديد من القيود: (1) ترتبط التقييمات المتكررة بزيادة التعرض للإشعاع وخطر الإصابة بتلف كلوي. (2) يمكن أن تكون نتائج التصوير المقطعي المحوسب مضللة لأن النخر يحدث أحيانا على الرغم من الشرايين المساريقية المعتمة ؛ و (3) التصوير المقطعي المحوسب ليس بالضرورة متاحا خلال الوقت الذهبي لإنقاذ الأمعاء لأولئك المرضى في غرفة العمليات أو في مكان بعيد عن المستشفى. توضح هذه المقالة تحديا للتغلب على هذه القيود باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية وضوء الأشعة تحت الحمراء القريبة ، بما في ذلك الدراسات السريرية. الأول قادر على توفير ليس فقط المعلومات المورفولوجية والحركية للأمعاء ولكن أيضا تروية الأوعية المساريقية في الوقت الفعلي دون نقل المريض أو تعريضه للإشعاع. يتيح تخطيط صدى القلب عبر المريء تقييما دقيقا للتروية المساريقية في غرفة العمليات أو غرفة الطوارئ أو وحدة العناية المركزة. يتم عرض النتائج التمثيلية لنقص التروية المساريقي في سبع حالات تسلخ الأبهر. يساعد التصوير بالأشعة تحت الحمراء القريبة باستخدام الإندوسيانين الأخضر على تصور تروية الأوعية والأنسجة المعوية على الرغم من أن هذا التطبيق يتطلب بضع البطن. تظهر النتائج في حالتين (تمدد الأوعية الدموية الأبهري). يوضح التحليل الطيفي للأشعة تحت الحمراء القريبة ديون الأكسجين في الأنسجة المعوية كبيانات رقمية ويمكن أن يكون مرشحا للكشف المبكر عن نقص التروية المساريقي دون بضع البطن. تم تأكيد دقة هذه التقييمات من خلال عمليات التفتيش أثناء العملية ودورة ما بعد الجراحة (التشخيص).

Introduction

يمكن أن يكون نقص التروية المساريقي الحاد مهددا للحياة ما لم يتم تشخيصه وعلاجه دون تأخير ^1,2 ؛ ومع ذلك ، فإن التشخيص المبكر الذي يتبعه استعادة التروية قبل التقدم إلى نخر الأمعاء ، ويفضل أن يكون ذلك في غضون 4 ساعات ، لا يزال يمثل تحديا لعدة أسباب: (1) يحدث نقص التروية المساريقي عن طريق آليات متعددة ويرتبط بالعديد من الأمراض التي تديرها تخصصات مختلفة. (2) لا توجد أعراض أو علامات أو بيانات مخبرية خاصة بنقص التروية المساريقي ؛ و (3) التصوير المقطعي المحوسب (CT) ، المعيار الذهبي للتصوير التشخيصي ، مضلل لأن نقص التروية يمكن أن يكون موجودا على الرغم من الشريان المساريقي العلوي المعتم (SMA) ^2،3،4،5.

تشمل أسباب نقص التروية المساريقي الانسداد أو الجلطة أو التشريح أو نقص التروية المساريقي غير الانسدادي (NOMI) ^3,6. يحدث الانسداد بسبب خثرة قلبية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني أو البطين الأيسر المتوسع أو التصلب في الشريان الأورطي ، والذي يكون بدون أعراض حتى الانصمام. في بعض الأحيان ، يتم إنشاء خثرة في SMA أو الوريد المساريقي العلوي. لقد ثبت مؤخرا أن COVID-19 يمكن أن يؤدي إلى تكوين الجلطة⁷. في تسلخ الأبهر ، تسد السديلة الداخلية في الشريان الأورطي فتحة SMA ، أو يمتد التشريح إلى SMA ، ويضغط التجويف الكاذب الموسع على التجويف الحقيقي. نظرا لأن هذا الانسداد "ديناميكي" ، يحدث نقص التروية المساريقي حتى عندما يظهر أن ضمور العضلات الشوكي معتم على النقيض من التصوير المقطعي المحوسب. ليس من غير المألوف أن يظهر نقص التروية المساريقي مع حالات حرجة أخرى ، مثل السكتة الدماغية أو احتشاء عضلة القلب أو تمزق الأبهر ، مما يستلزم تشخيصا سريعا ودقيقا لتحديد أولويات العلاج. في المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى لسنوات ، غالبا ما يتم تضييق ضمور العضلات الشوكي بسبب التكلسات ، ويمكن تقليل تدفق الدم بشكل خطير بعد جراحة القلب باستخدام الدورة الدموية خارج الجسم أو أنواع مختلفة من الإجهاد^8،9،10. يمكن أن يحدث NOMI بسبب عدم كفاية إمدادات الأكسجين إلى ضمور العضلات الشوكي بسبب قصور القلب أو السكتة القلبية أو نقص الأكسجة على الرغم من SMA^11،12،13. النظر في مسببات وأنماط مختلفة من حدوثها ، ليس فقط تدفق الدم في ضمور العضلات الشوكي ولكن أيضا يجب تقييم الحالة الإقفارية في جدار الأمعاء.

سبب آخر لتأخر التشخيص هو عدم وجود الأعراض الرئيسية أو النتائج الجسدية. يصبح الدفاع واضحا بعد نخر الأمعاء. على الرغم من أن العديد من الاختبارات المعملية ، مثل البروتين التفاعلي C أو اللاكتات أو السيترولين أو البروتين المرتبط بالأحماض الدهنية المعوية ، قد تم التحقيق فيها كمؤشرات محتملة لنقص التروية المساريقي^4،14 ، لم يظهر أي اختبار معملي للكشف عن مرحلة مبكرة من نقص التروية المساريقي حتى الآن¹⁵. على الرغم من أن التصوير المقطعي المحوسب هو طريقة التصوير التشخيصي القياسية لنقص التروية المساريقي^16،17،18 ، إلا أنه يمكن أن تكون هناك أخطاء في التشخيص أو مزالق في تقنية التصوير^5،19 ، وبالتالي هناك حاجة إلى الخبرة لإجراء تشخيص دقيق ، مما قد يستلزم نقل المريض إلى منشأة أخرى. بالإضافة إلى ذلك ، لا يتوفر التصوير المقطعي المحوسب للمرضى في غرفة العمليات (OR) أو قسم الطوارئ (ER) أو وحدة العناية المركزة (ICU) الذين لا يمكن نقلهم إلى قسم الأشعة. الحساسية لوسائط التباين أو السمية الكلوية أو التعرض للإشعاع تحد أيضا من التصوير المقطعي المحوسب كفحص تشخيصي أولي لكل مريض يعاني من آلام في البطن.

نقص تروية الأمعاء هو أيضا مشكلة لجراحي التجميل والترميم. أثناء الجراحة الجذرية لسرطان البلعوم ، يتم استخدام سديلة صائمية حرة لإعادة بناء البلعوم المقطوع. يتم حصاد جزء من الصائم مع عنيق الشريان والوريد ، والذي يتم مفاغرة الأوعية في منطقة عنق الرحم ، تليها مفاغرة من رفرف الصائم إلى البلعوم والمريء. لتأكيد كفاءة مفاغرة الأوعية الدموية ، تم إجراء تصوير الإندوسيانين (ICG) أثناء الجراحة (الأقسام 3). ومع ذلك ، هناك مناسبات عندما تتطور السديلة نخر في غضون عدة أيام بعد الجراحة. على الرغم من ندرته، يمكن أن يكون نخر السديلة قاتلا ما لم يتم اكتشافه وعلاجه دون تأخير. وهكذا ، تم تطوير محاولات مختلفة للكشف عن نقص تروية الصائم ، مثل التصوير بالموجات فوق الصوتية المتكرر (الولايات المتحدة) لتأكيد تدفق الدم ، أو التنظير المتكرر للتحقق من لون الغشاء المخاطي ، أو تعيين جزء خافر من الصائم لمراقبة التروية ، والتي يتم دفنها بعد ذلك عن طريق إجراء جراحي إضافي^20،21،22; ومع ذلك ، فإن مثل هذه المناورات صعبة لكل من المرضى والأطباء. تشمل الطرائق الأخرى المطبقة على الاستخدام السريري لتشخيص نقص تروية الأمعاء التصوير المقطعي للتماسك البصري²³ ، والتصوير بتباين البقع بالليزر²⁴ ، وتصوير المجال المظلم الجانبي²⁵ ، وتصوير المجال المظلم الحادث²⁶. ومن المتوقع أن تصبح هذه الطرائق الواعدة متاحة على نطاق واسع من خلال مواصلة تطويرها.

بالنظر إلى طبيعة نقص التروية المساريقية ، الذي يؤثر على العديد من المجالات في حالات مختلفة ، من المهم أن يكون لديك تدابير متعددة للكشف عنه. تقترح هذه المقالة مرشحين محتملين لهذا الغرض ، الولايات المتحدة وضوء الأشعة تحت الحمراء القريبة وتعرض النتائج التمثيلية.

Protocol

تم إجراء فحص سريري لتصوير ICG بموجب موافقة لجنة الأخلاقيات في كلية الطب في كوتشي بموافقة مستنيرة من كل مريض. تم تضمين ما مجموعه 25 مريضا خضعوا لجراحة ترميمية باستخدام الكسب غير المشروع الصائمي المجاني بعد استئصال سرطان البلعوم أو مريء عنق الرحم بين عامي 2011 و 2016. فيما يتعلق بالولايات المتحدة ، تمت مراجعة سجلات الفيديو التي تم الحصول عليها في الممارسة السريرية بين عامي 2000 و 2018. تم التنازل عن الموافقة الأخلاقية على هذا ، وفقا للجنة المراجعة الأخلاقية المؤسسية.

1. تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE)

ملاحظة: TEE ، الذي يستلزم إدخال مسبار المريء ، مناسب لإجراء التشخيص أو المراقبة في غرفة العمليات أو وحدة العناية المركزة حيث لا يتوفر تقييم التصوير المقطعي المحوسب. يوفر TEE معلومات مورفولوجية وحركية بالإضافة إلى حالة التروية للأمعاء^27,28. على الرغم من أنه يتطلب خبرة في تصور ضمور العضلات الشوكي ، إلا أنه ليس من الصعب على فاحصي القلب والشريان الأورطي الصدري ذوي الخبرة. يمكن تصور ضمور العضلات الشوكي باستخدام مسبار TEE (انظر جدول المواد) المتقدم في المعدة ومحول الطاقة الموجه للخلف (الشكل 1 أ).

1. تصور الشريان الأورطي الهابط على المحور القصير (مستوى المسح 0 درجة) ، ثم ادفع المسبار إلى المعدة مع إبقاء صورة الشريان الأورطي في العرض عن طريق تدوير المسبار عكس اتجاه عقارب الساعة مع انثناء طفيف لطرف المسبار للحفاظ على اتصال محول الطاقة بجدار المريء.
2. إذا تحركت صورة الشريان الأورطي لأسفل ، فقم بثني طرف المسبار أكثر (الشكل 1 ب).
3. استخدم وضع دوبلر الملون لتسهيل تحديد الفروع الحشوية عن طريق إشارة التدفق ، وتأكد من ظهور فتحة الشريان البطني في موضع الساعة 12 من الشريان الأورطي البطني (الشكل 1C). ينقسم إلى شريانين أو ثلاثة على بعد بضعة سنتيمترات من الفتحة.
4. تقدم المسبار بوصة واحدة أخرى بحيث يظهر SMA في موضع الساعة 12-2.
   ملاحظة: يساعد الانحناء الأيسر لطرف المسبار على تدوير الصورة وتصوير SMA في موضع الساعة 12.
5. تأكد من أن الجزء البعيد من ضمور العضلات الشوكي يقع بين البنكرياس (الوريد الطحالي) والشريان الأورطي البطني ، حيث يتقاطع الوريد الكلوي الأيسر خلف ضمور العضلات الشوكي.
6. قم بتدوير مستوى المسح الضوئي إلى 90 درجة لتصور عرض المحور الطويل للفروع الأبهرية والحشوية. يمكن تقييم الجزء البعيد من ضمور العضلات الشوكي بسهولة أكبر (الشكل 1 د).
   ملاحظة: يوضح الشكل 1C ، D نتائج TEE في حالة جراحية للقلب والأوعية الدموية دون نقص تروية المساريق.

2. البطن الولايات المتحدة

ملاحظة: هذه الطريقة مناسبة للاشتباه في نقص التروية المساريقي أو استبعاده بين العديد من المرضى الذين يعانون من آلام في البطن ، جنبا إلى جنب مع الفحص البدني. يتم استخدامه لتقييم مورفولوجيا وحركية الأمعاء وتدفق الدم في ضمور العضلات الشوكي. يوضح الشكل 2 أ مكان المسبار (انظر جدول المواد) لكل غرض.

1. استخدم مسبارا محدبا أو قطاعيا بنطاق تردد من 2 إلى 5 ميجاهرتز لتسهيل التصور وفوق تقييم الأمعاء عبر جدار البطن بدقة وحساسية كافية.
   ملاحظة: استخدم محول طاقة بنطاق تردد يتراوح بين 2.5 و 5 ميجاهرتز لتصور الأمعاء في البطن مع إعداد الكسب الأقصى دون توليد ضوضاء في الخلفية.
2. ضع المسبار على جدار البطن حول السرة لتصور الأمعاء (الشكل 2 ب). ابحث عن أي نافذة صوتية (سهم أصفر) بين الغازات المعوية (خط منقط أزرق).
3. تحقق من حجم وحركة الأمعاء التمعجية ، وذمة الغشاء المخاطي ، أو وجود استسقاء حولها. هذا الأخير يشير إلى أن نخر الأمعاء يحدث.
4. لتقييم تدفق SMA ، تم وضع المسبار عموديا فوق مستوى السرة. ابحث عن ضمور العضلات الشوكي ، الذي ينشأ من الشريان الأورطي البطني ويوجه ذيليا في غضون بضعة سنتيمترات (الشكل 2C).
   ملاحظة: تم تسجيل النتائج الأمريكية في الشكل 2B ، C في الأفراد الأصحاء.

3. التصوير ICG

ملاحظة: هذه الطريقة مناسبة لتقييم تروية الأنسجة في المجال الجراحي.

1. قم بإعداد نظام التصوير ICG باتباع تعليمات الشركة المصنعة (انظر جدول المواد).
2. حقن ما مجموعه 2.5 ملغ ICG (انظر جدول المواد) المذابة في 10 مل من الماء المقطر (0.25 ملغ / مل) في الخط الوريدي المركزي ، تليها التنظيف ب 10 مل من المياه المالحة (الشكل 3 أ).
3. تصور ICG المثقوب في الشريان المساريقي ثم الأنسجة المعوية المعروضة (الشكل 3 ب). يظهر عادة بعد حوالي 10 إلى 20 ثانية من الحقن.
   ملاحظة: تم تسجيل نتائج تصوير ICG في الشكل 3B في حالة إعادة بناء مع طعم صائمي مجاني مسجل في الدراسة أعلاه.

4. التحليل الطيفي للأشعة تحت الحمراء القريبة (NIRS)

ملاحظة: لحل المشكلة في الجراحة التجميلية والترميمية (كما هو مذكور في قسم المقدمة) ، اقترحت هذه الدراسة استخدام نظام NIRS ، الذي تم استخدامه في جراحة القلب والأوعية الدموية²⁹ ؛ ومع ذلك ، كانت هناك حاجة إلى التحقق من صحة تأكيد أن rSO₂ يعكس الحالة الإقفارية للصائم. عندما تم حصاد رفرف الصائم ، تم وضع مستشعر NIRS على الصائم ، وتم رصد التغييرات في rSO₂ عندما تم تثبيت الشريان والوريد ، وتم استئناف التروية بعد إعادة البناء. بالإضافة إلى ذلك ، لوحظت تغييرات rSO₂ لمدة 3 أيام بعد الجراحة مع وضع مستشعر NIRS على جلد الرقبة. يتم وصف الإجراءات الموصى بها لتقييم rSO₂ للأمعاء مباشرة في المجال الجراحي هنا.

1. قم بإعداد نظام NIRS باتباع تعليمات الشركة المصنعة (انظر جدول المواد) (الشكل 4 أ).
2. استخدم مستشعرا مناسبا لقياس rSO₂ للأنسجة وفقا لعمق المنطقة المستهدفة المراد تقييمها (الشكل 4B). ضع المستشعر عليه مباشرة مع ملامسة خفيفة حتى لا تضغط بشكل مفرط.
   ملاحظة: استخدمت هذه الدراسة مستشعرا بمسافة بين الباعث والمستقبل تبلغ 2 سم.
3. تحقق من قيمة rSO₂ المشار إليها على الشاشة ، والتي يتم تحديثها كل 5 ثوان (الشكل 4B).

النتائج

المحمله
كان هناك نوعان من النتائج: (1) "نوع الفرع" مع تجويف مضغوط حقيقي في SMA بواسطة تجويف كاذب موسع دون تدفق الدم ، و (2) "نوع الأبهر" مع رفرف داخلي عند فتحة SMA ونقص تدفق الدم في SMA (الشكل 5A). يتم عرض النتائج التمثيلية لثلاث حالات مع نخر الأمعاء الناجم عن تسلخ الأبهر الحا...

Discussion

لا يزال إقفار المساريق مشكلة لم تحل خارج المجال السريري. لحل مثل هذه المشكلة الشائعة ، قد يكون من المفيد استخدام أمراض مماثلة في الأعضاء الأخرى في أخذ تلميح. تم اقتراح مفهوم "الشلال الإقفاري" لاحتشاء عضلة القلب الحاد³² ، وتم استخدام تشوهات حركة الجدار الإقليمية (نقص الحركة ، وا?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
HyperEye Medical System	Mizuho Ikakogyo Co., Ltd.		ICG imaging system used in Figure 3
Indocyanine green	Daiichi Sankyo Co., Ltd.		ICG used for ICG imaging in Figure 3
TEE system	Philips Electronics	iE33	TEE system used in Figure 5
TOS-96, TOS-OR	TOSTEC Co.		NIRS system used in Figure 4
Ultrasonographic system	Hitachi, Co.	EUB-555, EUP-ES322	echo system used in Figure 1
Ultrasonographic system	Aloka Co.	SSD 5500	echo system used in Figure 2
Vscan	GE Healthcare Co.		Palm-sized echo used in Figure 2