Mezenterik İskeminin Multimodalite Tanısı

Özet

Bu makalede, mezenterik iskemiyi saptamada ve barsak nekrozunu önlemede geleneksel yöntemlerin sınırlılıklarının üstesinden gelmeyi amaçlayan multimodal bir yaklaşım sunulmaktadır. Sunulan teknik, son teknoloji ultrasonografiyi en son yakın kızılötesi ışık teknolojileriyle birleştirerek umut verici bir çözüm sunmaktadır.

Özet

Mezenterik iskeminin erken tanısı zordur, çünkü mezenterik iskemi önemli semptomlar veya fiziksel bulgular göstermez ve nekroz gelişmeden önce bağırsak dokusu iskemik durumunu spesifik olarak gösteren hiçbir laboratuvar verisi yoktur. Bilgisayarlı tomografi tanısal görüntüleme için standart olsa da, birkaç sınırlama vardır: (1) tekrarlanan değerlendirmeler artan radyasyona maruz kalma ve böbrek hasarı riski ile ilişkilidir; (2) bilgisayarlı tomografi bulguları yanıltıcı olabilir, çünkü opaklaşmış mezenterik arterlere rağmen bazen nekroz meydana gelir; ve (3) bilgisayarlı tomografi, ameliyathanede veya hastaneden uzak bir yerde bulunan hastalar için bağırsakları kurtarmanın altın zamanında mutlaka mevcut değildir. Bu makale, klinik çalışmalar da dahil olmak üzere ultrasonografi ve yakın kızılötesi ışık kullanarak bu tür sınırlamaların üstesinden gelmenin zorluğunu açıklamaktadır. İlki, sadece bağırsakların morfolojik ve kinetik bilgilerini sağlamakla kalmaz, aynı zamanda hastayı transfer etmeden veya radyasyona maruz bırakmadan mezenterik damarların gerçek zamanlı olarak perfüzyonunu da sağlayabilir. Transözofageal ekokardiyografi, ameliyathane, acil servis veya YBÜ'de mezenterik perfüzyonun kesin olarak değerlendirilmesini sağlar. Yedi aort diseksiyonu olgusunda mezenterik iskeminin temsili bulguları sunulmuştur. İndosiyanin yeşili ile yakın kızılötesi görüntüleme, bu uygulama laparotomi gerektirmesine rağmen damarların ve bağırsak dokularının perfüzyonunu görselleştirmeye yardımcı olur. İki olguda (aort anevrizması) bulgular gösterilmiştir. Yakın kızılötesi spektroskopi, bağırsak dokusundaki oksijen borcunu dijital veri olarak gösterir ve laparotomi olmadan mezenterik iskeminin erken teşhisi için aday olabilir. Bu değerlendirmelerin doğruluğu intraoperatif incelemeler ve postoperatif seyir (prognoz) ile doğrulanmıştır.

Giriş

Akut mezenterik iskemi, gecikmeden teşhis ve tedavi edilmedikçe hayatı tehdit edici olabilir ^1,2; Bununla birlikte, erken tanı ve ardından bağırsak nekrozuna ilerlemeden önce, tercihen 4 saat içinde perfüzyonun restorasyonu, çeşitli nedenlerden dolayı zor olmaya devam etmektedir: (1) mezenterik iskemi, birden fazla mekanizmadan kaynaklanır ve farklı uzmanlıklar tarafından yönetilen çeşitli hastalıklarla ilişkilidir; (2) mezenterik iskemiye özgü hiçbir semptom, belirti veya laboratuvar verisi yoktur; ve (3) tanısal görüntüleme için altın standart olan bilgisayarlı tomografi (BT) yanıltıcıdır, çünkü opaklaşmış superior mezenterik artere (SMA) rağmen iskemi mevcut olabilir2,3,4,5.

Mezenterik iskeminin nedenleri arasında emboli, tromboz, diseksiyon veya tıkayıcı olmayan mezenterik iskemi (NOMI) ^bulunur3,6. Emboli, atriyal fibrilasyon, dilate sol ventrikül veya aortta aterom olan hastalarda embolizasyona kadar asemptomatik olan kardiyojenik trombüsten kaynaklanır. Bazen, SMA veya superior mezenterik vende bir trombüs üretilir. Son zamanlarda COVID-19'un trombüs oluşumuna yol açabileceği gösterilmiştir⁷. Aort diseksiyonunda, aorttaki intimal flep SMA'nın ağzını tıkar veya diseksiyon SMA'ya uzanır ve genişlemiş bir yalancı lümen gerçek lümeni sıkıştırır. Bu obstrüksiyon "dinamik" olduğu için, SMA'nın kontrast BT'de opaklaştığı gösterildiğinde bile mezenterik iskemi ortaya çıkar. Mezenterik iskeminin inme, miyokard enfarktüsü veya aort rüptürü gibi diğer kritik durumlarla birlikte ortaya çıkması nadir değildir, bu nedenle tedaviye öncelik vermek için hızlı ve doğru bir tanı gerektirir. Yıllarca kan diyalizi geçiren hastalarda, SMA genellikle kalsifikasyonlar nedeniyle daralır ve ekstrakorporeal dolaşım veya çeşitli stres türleri kullanılarak kalp cerrahisini takiben kan akışı kritik olarak azaltılabilir ^8,9,10. NOMI, SMA ^11,12,13 patentine rağmen kalp yetmezliği, kalp durması veya hipoksemi nedeniyle SMA'ya yetersiz oksijen verilmesinden kaynaklanabilir. Çeşitli etiyolojiler ve oluşum paternleri göz önüne alındığında, SMA'da sadece kan akımı değil, aynı zamanda bağırsak duvarındaki iskemik durum da değerlendirilmelidir.

Gecikmiş tanının bir başka nedeni de temel semptomların veya fiziksel bulguların olmamasıdır. Bağırsak nekrotize edildikten sonra savunma belirginleşir. C-reaktif protein, laktat, sitrülin veya bağırsak yağ asidi bağlayıcı protein gibi çeşitli laboratuvar testleri mezenterik iskeminin potansiyel göstergeleri olarak araştırılmış olsa da ^4,14, ^bugüne kadar mezenterik iskeminin erken bir aşamasını tespit eden hiçbir laboratuvar testi gösterilmemiştir¹⁵. BT, mezenterik iskeminin standart tanısal görüntüleme yöntemi olmasına rağmen 16,17,18, tanıda hatalar veya filme alma tekniğinde tuzaklar olabilir ^5,19 ve bu nedenle doğru tanı için uzmanlık gerekir^ve bu da hastanın başka bir tesise transferini gerektirebilir. Ayrıca, ameliyathanede (OR), acil serviste (ER) veya yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) bulunan ve Radyoloji Bölümüne transfer edilemeyen hastalar için BT mevcut değildir. Kontrast madde alerjileri, böbrek toksisitesi veya radyasyona maruz kalma da karın ağrısı olan her hasta için BT'yi ilk tanı muayenesi olarak sınırlar.

Barsak iskemisi plastik ve rekonstrüktif cerrahlar için de sorunludur. Faringeal kanser için radikal cerrahi sırasında, rezeke edilen farenksi yeniden yapılandırmak için serbest bir jejunal flep kullanılır. Jejunumun bir kısmı, servikal bölgedeki damarlara anastomoz edilen bir arter ve ven pedikülü ile toplanır, ardından jejunal flebin farenks ve yemek borusuna anastomozu yapılır. Vasküler anastomozun yeterliliğini doğrulamak için intraoperatif olarak indosiyanin (ICG) görüntüleme yapıldı (bölüm 3). Bununla birlikte, flebin ameliyattan sonraki birkaç gün içinde nekroz geliştirdiği durumlar vardır. Nadir de olsa flep nekrozu tespit edilip geciktirilmeden tedavi edilmediği takdirde ölümcül olabilir. Bu nedenle, jejunal iskemiyi saptamak için, kan akışını doğrulamak için sık ultrasonografi (US), mukozal rengi doğrulamak için tekrarlanan endoskopi veya perfüzyonu izlemek için jejunumun sentinel bir kısmının belirlenmesi gibi çeşitli girişimler geliştirilmiştir ve daha sonra ek bir cerrahi prosedürle gömülür 20,21,22; Bununla birlikte, bu tür manevralar hem hastalar hem de doktorlar için zordur. Barsak iskemisi tanısı için klinik kullanıma uygulanan diğer modaliteler arasında optik koherens tomografi²³, lazer benek kontrast görüntüleme²⁴, yan akım karanlık alan görüntüleme²⁵ ve olay karanlık alan görüntüleme²⁶ bulunur. Bu umut verici yöntemlerin daha fazla geliştirme yoluyla yaygın olarak kullanılabilir hale gelmesi bekleniyor.

Çeşitli durumlarda çeşitli alanları etkileyen mezenterik iskeminin doğası göz önüne alındığında, onu tespit etmek için birden fazla önlem alınması önemlidir. Bu makale, bu amaç için ABD ve yakın kızılötesi ışık olmak üzere iki potansiyel aday önermekte ve temsili bulguları sunmaktadır.

Protokol

ICG görüntülemenin klinik araştırması, Kochi Tıp Fakültesi Etik Kurulu'nun onayı altında, her hastadan bilgilendirilmiş onam alınarak gerçekleştirildi. 2011-2016 yılları arasında farenks veya servikal özofagus kanseri rezeksiyonunu takiben serbest jejunal greft kullanılarak rekonstrüktif cerrahi uygulanan toplam 25 hasta çalışmaya dahil edildi. ABD ile ilgili olarak, 2000-2018 yılları arasında klinik uygulamada elde edilen video kayıtları incelenmiştir. Kurumsal etik inceleme komitesine göre bu konuda etik onaydan feragat edildi.

1. Transözofageal ekokardiyografi (TEE)

NOT: Özofagus probunun yerleştirilmesini gerektiren TEE, BT değerlendirmesinin mevcut olmadığı ameliyathanede veya yoğun bakım ünitesinde tanı koymak veya izlemek için uygundur. TEE, morfolojik ve kinetik bilgilerin yanı sıra bağırsağın perfüzyon durumunu da sağlar^27,28. SMA'nın görüntülenmesinde uzmanlık gerektirse de, deneyimli kalp ve torasik aort denetçileri için o kadar da zor değildir. SMA, mideye ilerletilen TEE probu (bkz. Malzeme Tablosu) ve dönüştürücü posterior olarak yönlendirilerek görselleştirilebilir (Şekil 1A).

1. İnen aortu kısa eksende (tarama düzlemi 0°) görselleştirin, ardından transdüseri özofagus duvarı ile temas halinde tutmak için prob ucunun hafif bir ön fleksiyonu ile probu saat yönünün tersine döndürerek aort görüntüsü görünümde tutularak probu mideye ilerletin.
2. Aort görüntüsü aşağı doğru hareket ederse, prob ucunu daha fazla bükün (Şekil 1B).
3. Viseral dalların akış sinyali ile tanımlanmasını kolaylaştırmak için renkli Doppler modunu kullanın ve çölyak arterinin deliğinin abdominal aortun saat 12 konumunda görünmesini sağlayın (Şekil 1C). Deliğin birkaç santimetre içinde iki veya üç artere bölünür.
4. SMA'nın saat 12-2 konumunda görünmesi için probu bir inç daha ilerletin.
   NOT: Prob ucunun sola doğru bükülmesi, görüntüyü döndürmeye ve SMA'yı saat 12 konumunda göstermeye yardımcı olur.
5. SMA'nın distal kısmının, sol renal venin SMA'nın arkasından geçtiği pankreas (splenik ven) ile abdominal aort arasında yer aldığından emin olun.
6. Aort ve viseral dalların uzun eksen görünümünü görselleştirmek için tarama düzlemini 90° döndürün. SMA'nın distal kısmı daha kolay değerlendirilebilir (Şekil 1D).
   NOT: Şekil 1C,D, mezenterik iskemisi olmayan bir kardiyovasküler cerrahi olgusunda TEE bulgularını göstermektedir.

2. Abdominal US

NOT: Bu yöntem, fizik muayene ile birlikte karın ağrısı olan birkaç hastada mezenterik iskemiden şüphelenmek veya dışlamak için uygundur. Bağırsağın morfolojisini ve kinetiğini ve SMA'daki kan akışını değerlendirmek için kullanılır. Şekil 2A , her amaç için probun yerini göstermektedir (Malzeme Tablosuna bakınız).

1. Bağırsağın karın duvarı yoluyla yeterli çözünürlük ve hassasiyetle görselleştirilmesini ve değerlendirilmesini kolaylaştırmak için 2 ila 5 MHz frekans aralığına sahip bir dışbükey veya sektör probu kullanın.
   NOT: Arka plan gürültüsü oluşturmadan maksimum kazanç ayarı ile karındaki bağırsakları görselleştirmek için 2.5 ile 5 MHz arasında bir frekans aralığına sahip bir dönüştürücü kullanın.
2. Bağırsağı görselleştirmek için probu göbek çevresindeki karın duvarına yerleştirin (Şekil 2B). Bağırsak gazı (mavi noktalı çizgi) arasındaki herhangi bir akustik pencereyi (sarı ok) bulun.
3. Bağırsağın boyutunu ve peristaltik hareketini, mukozal ödemi veya çevresinde asit varlığını kontrol edin. İkincisi, bağırsak nekrozunun gerçekleştiğini gösterir.
4. SMA akışını değerlendirmek için, prob göbek seviyesinin üzerine dikey olarak yerleştirildi. Abdominal aorttan kaynaklanan ve birkaç santimetre içinde kaudal olarak yönlendirilen SMA'yı bulun (Şekil 2C).
   NOT: Şekil 2B,C'deki US bulguları sağlıklı bireylerde kaydedilmiştir.

3. ICG görüntüleme

NOT: Bu modalite, cerrahi alandaki dokuların perfüzyonunu değerlendirmek için uygundur.

1. Üreticinin talimatlarını izleyerek ICG görüntüleme sistemini hazırlayın (bkz.
2. 10 mL damıtılmış su (0.25 mg / mL) içinde çözülmüş toplam 2.5 mg ICG (Malzeme Tablosuna bakınız) merkezi venöz çizgiye enjekte edin, ardından 10 mL salin ile yıkayın (Şekil 3A).
3. Perfüze ICG'yi mezenterik artere ve ardından ekrandaki bağırsak dokusuna görselleştirin (Şekil 3B). Genellikle enjeksiyondan yaklaşık 10 ila 20 saniye sonra ortaya çıkar.
   NOT: Şekil 3B'deki ICG görüntüleme bulguları, yukarıdaki çalışmaya kayıtlı serbest jejunal greftli bir rekonstrüksiyon olgusunda kaydedildi.

4. Yakın kızılötesi spektroskopisi (NIRS)

NOT: Plastik ve rekonstrüktif cerrahideki sorunu çözmek için (Giriş bölümünde belirtildiği gibi), bu çalışma kardiyovasküler cerrahide kullanılan NIRS sisteminin kullanımını önermiştir²⁹; bununla birlikte, rS02'nin jejunumun iskemik durumunu yansıttığını doğrulamak için doğrulama gerekliydi. Jejunal flep çıkarıldığında jejunuma bir NIRS sensörü yerleştirildi ve arter ve ven klemplendiğinde rSİA_2'deki değişiklikler izlendi ve rekonstrüksiyon sonrası perfüzyona devam edildi. Ayrıca boyun cildine yerleştirilen NIRS sensörü ile ameliyat sonrası 3 gün boyunca rSÖ₂ değişiklikleri gözlendi. Bağırsağın rS02'sini doğrudan cerrahi alanda değerlendirmek için önerilen prosedürler burada açıklanmaktadır.

1. Üreticinin talimatlarını izleyerek NIRS sistemini hazırlayın (bkz . Malzeme Tablosu) (Şekil 4A).
2. Değerlendirilecek hedef bölgenin derinliğine göre dokunun_rS02'sini ölçmek için uygun bir sensör kullanın (Şekil 4B). Sensörü, aşırı bastırmamak için hafif temasla doğrudan üzerine yerleştirin.
   NOT: Bu çalışmada, verici ve alıcı arasında 2 cm mesafe olan bir sensör kullanılmıştır.
3. Ekranda gösterilen ve her 2 saniyede bir güncellenen rSO₅ değerini kontrol edin (Şekil 4B).

Sonuçlar

TEE (Tişört)
İki tip bulgu vardı: (1) SMA'da kan akımı olmadan genişlemiş bir yalancı lümen ile gerçek sıkıştırılmış lümenli "dal tipi" ve (2) SMA'nın deliğinde intimal flep ve SMA'da kan akımı olmayan "aort tipi" (Şekil 5A). Akut aort diseksiyonuna bağlı barsak nekrozu olan üç olgunun temsili TEE bulguları gösterilmiştir. Eski tipteki bir durumda, SMA'daki gerçek lümen ciddi şekilde sıkıştırılmıştır (Şekil 5...

Tartışmalar

Mezenterik iskemi, klinik alanın ötesinde çözülmemiş bir sorun olmaya devam etmektedir. Bu kadar yaygın bir sorunu çözmek için, diğer organlardaki benzer patolojiler bir ipucu almak yardımcı olabilir. Akut miyokard enfarktüsü³² için "iskemik kaskad" kavramı önerilmiş ve kaskadının erken evresinde yer alan bölgesel duvar hareket anormallikleri (hipokinezi, akinezi ve diskinezis) koroner kan akımı yerine miyokard enfarktüsünün bir göstergesi olarak kullanılmıştır. Bu ...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
HyperEye Medical System	Mizuho Ikakogyo Co., Ltd.		ICG imaging system used in Figure 3
Indocyanine green	Daiichi Sankyo Co., Ltd.		ICG used for ICG imaging in Figure 3
TEE system	Philips Electronics	iE33	TEE system used in Figure 5
TOS-96, TOS-OR	TOSTEC Co.		NIRS system used in Figure 4
Ultrasonographic system	Hitachi, Co.	EUB-555, EUP-ES322	echo system used in Figure 1
Ultrasonographic system	Aloka Co.	SSD 5500	echo system used in Figure 2
Vscan	GE Healthcare Co.		Palm-sized echo used in Figure 2