אבחון רב-מודאלי של איסכמיה מזנטרית

Summary

מאמר זה מציג גישה רב-מודאלית שמטרתה להתגבר על מגבלות השיטות המסורתיות בגילוי איסכמיה מזנטרית ומניעת נמק במעי. הטכניקה המוצגת מציעה פתרון מבטיח על ידי שילוב אולטרה-סאונד חדיש עם טכנולוגיות אור אינפרא אדום קרוב חדשניות.

Abstract

אבחון מוקדם של איסכמיה מזנטרית נותר מאתגר מכיוון שאיסכמיה מזנטרית אינה מציגה תסמינים מרכזיים או ממצאים פיזיים, ואין נתוני מעבדה המצביעים באופן ספציפי על מצב איסכמי של רקמת המעי לפני התפתחות נמק. בעוד שטומוגרפיה ממוחשבת היא הסטנדרט לדימות אבחנתי, ישנן מספר מגבלות: (1) הערכות חוזרות קשורות לחשיפה מוגברת לקרינה ולסיכון לנזק כלייתי; (2) ממצאי הטומוגרפיה הממוחשבת עלולים להטעות משום שנמק מתרחש מדי פעם למרות עורקים מזנטריים מנוגדים; (3) טומוגרפיה ממוחשבת אינה זמינה בהכרח בזמן הזהב של הצלת המעיים עבור אותם חולים בחדר ניתוח או במקום מרוחק מבית החולים. מאמר זה מתאר אתגר להתגבר על מגבלות כאלה באמצעות אולטרה-סאונד ואור אינפרא אדום קרוב, כולל מחקרים קליניים. הראשון מסוגל לספק לא רק מידע מורפולוגי וקינטי של המעיים, אלא גם זילוח של כלי הדם המזנטריים בזמן אמת מבלי להעביר את המטופל או לחשוף אותו לקרינה. אקוקרדיוגרפיה טרנס-וושטית מאפשרת הערכה מדויקת של זילוח מזנטרי בחדר ניתוח, מיון או טיפול נמרץ. מוצגים ממצאים מייצגים של איסכמיה מזנטרית בשבעה מקרים של דיסקציה של אבי העורקים. הדמיה אינפרא אדום קרוב עם ירוק indocyanine מסייע לדמיין את זילוח של כלי דם ורקמות מעיים, אם כי יישום זה דורש laparotomy. ממצאים בשני מקרים (מפרצת אבי העורקים) מוצגים. ספקטרוסקופיה תת-אדומה קרובה מדגימה חוב חמצן ברקמת המעי כנתונים דיגיטליים ויכולה להיות מועמדת לגילוי מוקדם של איסכמיה מזנטרית ללא לפרטומיה. הדיוק של הערכות אלה אושר על ידי בדיקות תוך ניתוחיות וקורס לאחר הניתוח (פרוגנוזה).

Introduction

איסכמיה מזנטרית חריפה יכולה להיות מסכנת חיים אלא אם כן מאובחנת ומטופלת ללא דיחוי ^1,2; עם זאת, אבחון מוקדם ואחריו שחזור של זילוח לפני התקדמות נמק המעי, רצוי בתוך 4 שעות, נשאר מאתגר מכמה סיבות: (1) איסכמיה mesenteric נגרמת באמצעות מנגנונים מרובים קשורה למספר מחלות המנוהלות על ידי התמחויות שונות; (2) אין תסמינים, סימנים או נתוני מעבדה ספציפיים לאיסכמיה מזנטרית; ו-(3) טומוגרפיה ממוחשבת (CT), תקן הזהב לדימות אבחנתי, מטעה מכיוון שאיסכמיה יכולה להיות נוכחת למרות עורק מזנטרי עליון (SMA) 2,3,4,5.

הגורמים לאיסכמיה מזנטרית כוללים תסחיף, פקקת, דיסקציה או איסכמיה מזנטרית לא חסימתית (NOMI)^3,6. תסחיף נגרם על ידי פקקת קרדיוגנית בחולים עם פרפור פרוזדורים, חדר שמאל מורחב, או אטרומה באבי העורקים, שהיא אסימפטומטית עד אמבוליזציה. מדי פעם, פקקת נוצרת SMA או וריד mesenteric העליון. לאחרונה הוכח כי COVID-19 יכול להוביל להיווצרות פקקת⁷. בדיסקציה של אבי העורקים, הדש האינטימי באבי העורקים מסתיר את פתח ה-SMA, או דיסקציה משתרעת לתוך ה-SMA, ולומן כוזב מורחב דוחס את הלומן האמיתי. מכיוון שחסימה זו היא "דינמית", איסכמיה מזנטרית מתרחשת גם כאשר ה- SMA מוצג כמנוגד ב- CT ניגוד. אין זה נדיר שאיסכמיה מזנטרית מופיעה יחד עם מצבים קריטיים אחרים, כגון שבץ, אוטם שריר הלב או קרע באבי העורקים, ובכך מחייבת אבחון מהיר ומדויק כדי לתעדף את הטיפול. בחולים העוברים דיאליזה בדם במשך שנים, ה- SMA מצטמצם לעיתים קרובות עקב הסתיידויות, וזרימת הדם יכולה להיות מופחתת באופן קריטי לאחר ניתוח לב באמצעות מחזור דם חוץ גופי או סוגים שונים של מתח ^8,9,10. NOMI יכול להיגרם על ידי אספקת חמצן מספקת ל- SMA עקב אי ספיקת לב, דום לב או היפוקסמיה, למרות פטנט SMA 11,12,13. בהתחשב אטיולוגיות שונות ודפוסי התרחשות, יש להעריך לא רק את זרימת הדם ב- SMA אלא גם את המצב האיסכמי בדופן המעי.

סיבה נוספת לאיחור באבחון היא היעדר תסמינים מרכזיים או ממצאים פיזיים. ההגנה הופכת ברורה לאחר המעי הוא נמק. למרות שמספר בדיקות מעבדה, כגון חלבון מגיב C, לקטט, ציטרולין או חלבון קושר חומצות שומן במעי, נחקרו כאינדיקטורים פוטנציאליים לאיסכמיה מזנטרית ^4,14, לא הוכחה בדיקת מעבדה לזיהוי שלב מוקדם של איסכמיה מזנטרית עד כה¹⁵. למרות ש-CT הוא שיטת ההדמיה האבחנתית הסטנדרטית של איסכמיה מזנטרית ^16,17,18, ייתכנו טעויות באבחון או מלכודות בטכניקת הצילום ^5,19, ולכן נדרשת מומחיות לאבחנה מדויקת, מה שעשוי לחייב את העברת המטופל למתקן אחר. בנוסף, CT אינו זמין עבור חולים בחדר ניתוח (OR), במחלקה לרפואה דחופה (מיון) או ביחידה לטיפול נמרץ (ICU) שלא ניתן להעבירם למחלקת רדיולוגיה. אלרגיות לחומרי ניגוד, רעילות כלייתית או חשיפה לקרינה גם מגבילות את ה-CT כבדיקה האבחנתית הראשונית לכל מטופל עם כאבי בטן.

איסכמיה של המעי בעייתית גם עבור מנתחים פלסטיים ומשחזרים. במהלך ניתוח רדיקלי לסרטן הלוע, דש ג'ג'ונלי חופשי משמש לשחזור הלוע המנותח. חלק מהג'ג'ונום נקצר באמצעות עורק ופדיקור ורידים, אשר אנסטומוזה לכלי הדם באזור צוואר הרחם, ואחריו אנסטומוזה של דש הג'ג'ונל אל הלוע והוושט. כדי לאשר את הכשירות של אנסטומוזה וסקולרית, הדמיית אינדוציאנין (ICG) בוצעה תוך ניתוחית (סעיפים 3). עם זאת, ישנם מקרים בהם הדש מפתח נמק תוך מספר ימים לאחר הניתוח. למרות שהוא נדיר, נמק דש יכול להיות קטלני אלא אם כן זוהה וטופל ללא דיחוי. לפיכך, פותחו ניסיונות שונים לגילוי איסכמיה ג'ג'ונלית, כגון אולטרה-סאונד תכוף (US) כדי לאשר את זרימת הדם, אנדוסקופיה חוזרת כדי לאמת את צבע הרירית, או ייעוד חלק זקיף של jejunum כדי לפקח על זילוח, אשר נקבר לאחר מכן על ידי הליך כירורגי נוסף 20,21,22; עם זאת, תמרונים כאלה קשים הן לחולים והן לרופאים. שיטות אחרות המיושמות בשימוש הקליני לאבחון איסכמיה של המעי כוללות טומוגרפיה קוהרנטית אופטית²³, הדמיית ניגודיות כתמי לייזר²⁴, דימות שדה כהה צדדי²⁵, והדמיית שדה כהה²⁶. שיטות מבטיחות אלה צפויות להיות זמינות באופן נרחב באמצעות פיתוח נוסף.

בהתחשב באופי של איסכמיה mesenteric, אשר משפיע על מספר תחומים במצבים שונים, חשוב יש אמצעים מרובים לגילוי זה. מאמר זה מציע שני מועמדים אפשריים למטרה זו, אור ארה"ב ואור אינפרא אדום קרוב ומציג את הממצאים המייצגים.

Protocol

בדיקה קלינית של הדמיית ICG בוצעה באישור ועדת האתיקה של בית הספר לרפואה קוצ'י בהסכמה מדעת של כל מטופל. בסך הכל נכללו 25 מטופלים, שעברו ניתוח שחזור באמצעות שתל ג'ג'ונלי חופשי בעקבות כריתה של סרטן הלוע או הוושט הצווארי בין השנים 2011 ל -2016. לגבי ארה"ב, נבדקו רישומי הווידיאו שהתקבלו בקליניקה בין השנים 2000 ל-2018. על כך ויתרו על אישור אתי, על פי הוועדה המוסדית לבחינת האתיקה.

1. אקוקרדיוגרפיה Transesophageal (TEE)

הערה: TEE, המחייב החדרת בדיקת ושט, מתאים לביצוע אבחנה או ניטור בחדר מיון או טיפול נמרץ שבהם הערכת CT אינה זמינה. TEE מספק מידע מורפולוגי וקינטי, כמו גם את מצב הזילוח של המעי^27,28. למרות שזה דורש מומחיות בהדמיה של SMA, זה לא כל כך קשה עבור בודקי לב ואבי העורקים החזה מנוסים. ניתן לדמיין את ה-SMA באמצעות בדיקת TEE (ראו טבלת חומרים) המתקדמת לתוך הקיבה והמתמר מכוון אחורית (איור 1A).

1. דמיינו את אבי העורקים היורד על הציר הקצר (מישור סריקה 0°), ואז קדמו את הגשושית לתוך הבטן עם התמונה של אבי העורקים שנשמרת על ידי סיבוב הגשושית נגד כיוון השעון עם כיפוף קל של קצה הבדיקה כדי לשמור על המתמר במגע עם דופן הוושט.
2. אם התמונה של אבי העורקים נעה כלפי מטה, כופפו את קצה הגשושית עוד יותר (איור 1B).
3. השתמשו במצב דופלר צבעוני כדי להקל על זיהוי ענפים ויסצרליים לפי אות זרימה, וודאו שהפתח של עורק הצליאק מופיע במיקום השעה 12 של אבי העורקים הבטני (איור 1C). הוא מתחלק לשניים או שלושה עורקים בטווח של סנטימטרים ספורים מהפתח.
4. קדם את הגשושית סנטימטר אחד קדימה כך שה- SMA יופיע במצב השעה 12-2.
   הערה: כיפוף שמאלה של קצה הבדיקה עוזר לסובב את התמונה ולתאר את ה-SMA במיקום השעה 12.
5. ודא כי החלק הדיסטלי של SMA ממוקם בין הלבלב (וריד טחול) לבין אבי העורקים הבטן, שבו וריד הכליה השמאלי חוצה מאחורי SMA.
6. סובב את מישור הסריקה ל- 90° כדי להציג באופן חזותי את תצוגת הציר הארוך של אבי העורקים והענפים הקרביים. ניתן להעריך את החלק הדיסטלי של SMA בקלות רבה יותר (איור 1D).
   הערה: איור 1C,D מראה את ממצאי TEE במקרה כירורגי קרדיווסקולרי ללא איסכמיה מזנטרית.

2. ארה"ב בטן

הערה: שיטה זו מתאימה לחשוד או לשלול איסכמיה מזנטרית בקרב מספר חולים עם כאבי בטן, יחד עם בדיקה גופנית. הוא משמש להערכת המורפולוגיה והקינטיקה של המעי וזרימת הדם ב- SMA. איור 2A מראה את מקום הגשושית (ראו טבלת חומרים) לכל מטרה.

1. השתמש בדיקה קמורה או סקטור עם טווח תדרים של 2 עד 5 MHz כדי להקל על הדמיה מעל הערכה של המעי דרך דופן הבטן עם רזולוציה נאותה ורגישות.
   הערה: השתמש במתמר עם טווח תדרים בין 2.5 ל- 5 MHz להדמיה של המעיים בבטן עם הגדרת הרווח המקסימלית מבלי ליצור רעשי רקע.
2. הניחו את הבדיקה על דופן הבטן סביב הטבור כדי לדמיין את המעי (איור 2B). מצא כל חלון אקוסטי (חץ צהוב) בין גז המעי (קו מקווקו כחול).
3. בדוק את גודל התנועה פריסטלטית של המעי, בצקת רירית, או נוכחות של מיימת סביבו. האחרון מציין כי נמק מעיים מתרחש.
4. לצורך הערכת זרימת SMA, הגשושית הונחה אנכית מעל רמת הטבור. מצאו את ה-SMA, שנובע מאבי העורקים הבטני ומכוון באופן קאודלי למרחק של כמה סנטימטרים (איור 2C).
   הערה: הממצאים בארה"ב באיור 2B,C תועדו אצל אנשים בריאים.

3. הדמיית ICG

הערה: שיטה זו מתאימה להערכת הזלוף של הרקמות בתחום הניתוחי.

1. יש להכין את מערכת ההדמיה של ה-ICG בהתאם להוראות היצרן (ראו טבלת חומרים).
2. הזריקו סך של 2.5 מ"ג ICG (ראו טבלת חומרים) מומסים ב-10 מ"ל מים מזוקקים (0.25 מ"ג/מ"ל) לקו הוורידי המרכזי, ולאחר מכן שטפו עם 10 מ"ל מלח (איור 3A).
3. דמיינו את ה-ICG המחורר לתוך העורק המזנטרי ולאחר מכן לתוך רקמת המעי המוצגת (איור 3B). זה בדרך כלל מופיע בערך 10 עד 20 שניות לאחר ההזרקה.
   הערה: ממצאי ההדמיה של ICG באיור 3B תועדו במקרה שחזור עם שתל ג'ג'ונלי חופשי שנרשם במחקר לעיל.

4. ספקטרוסקופיה אינפרא אדומה קרובה (NIRS)

הערה: כדי לפתור את הבעיה בכירורגיה פלסטית ושחזורית (כאמור בסעיף המבוא), מחקר זה הציע את השימוש במערכת NIRS, אשר שימשה בניתוחי לב וכלי דם²⁹; עם זאת, היה צורך באימות כדי לאשר כי rSO₂ משקף את המצב האיסכמי של הג'ג'ונום. כאשר דש הג'ג'ונל נקצר, חיישן NIRS הוצב על הג'ג'ונום, ושינויים ב- rSO₂ נוטרו כאשר העורק והווריד היו מהודקים, והזילוח חודש לאחר השחזור. בנוסף, שינויים rSO₂ נצפו במשך 3 ימים לאחר הניתוח עם חיישן NIRS ממוקם על העור של הצוואר. ההליכים המומלצים להערכת rSO₂ של המעי ישירות בתחום הכירורגי מתוארים כאן.

1. הכן את מערכת NIRS בהתאם להוראות היצרן (ראה טבלת חומרים) (איור 4A).
2. השתמשו בחיישן מתאים למדידת rSO₂ של הרקמה בהתאם לעומק אזור המטרה שיש להעריך (איור 4B). הנח את החיישן ישירות עליו עם מגע אור כדי לא ללחוץ יתר על המידה.
   הערה: במחקר זה נעשה שימוש בחיישן עם מרחק בין הפולט למקלט של 2 ס"מ.
3. בדוק את ערך rSO₂ המצוין בתצוגה, המתעדכן כל 5 שניות (איור 4B).

תוצאות

טי
היו שני סוגים של ממצאים: (1) "סוג ענף" עם לומן דחוס אמיתי ב-SMA על-ידי לומן כוזב מורחב ללא זרימת דם, ו-(2) "סוג אבי העורקים" עם הדש האינטימי בפתח ה-SMA וחוסר זרימת דם ב-SMA (איור 5A). מוצגים ממצאי TEE מייצגים של שלושה מקרים עם נמק מעיים שנגרם על ידי דיסקציה חריפה של אבי העורקים....

Discussion

איסכמיה מזנטרית נותרה בעיה בלתי פתורה מעבר לתחום הקליני. כדי לפתור בעיה נפוצה כזו, פתולוגיה דומה באיברים אחרים עשויה להיות מועילה לקחת רמז. הרעיון של "מפל איסכמי" הוצע עבור אוטם שריר הלב חריף³², והפרעות תנועה בקיר האזורי (hypokinesis, akinesis, ו dyskinesis) הממוקם בשלב מוקדם של המפל שימשו אינד...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
HyperEye Medical System	Mizuho Ikakogyo Co., Ltd.		ICG imaging system used in Figure 3
Indocyanine green	Daiichi Sankyo Co., Ltd.		ICG used for ICG imaging in Figure 3
TEE system	Philips Electronics	iE33	TEE system used in Figure 5
TOS-96, TOS-OR	TOSTEC Co.		NIRS system used in Figure 4
Ultrasonographic system	Hitachi, Co.	EUB-555, EUP-ES322	echo system used in Figure 1
Ultrasonographic system	Aloka Co.	SSD 5500	echo system used in Figure 2
Vscan	GE Healthcare Co.		Palm-sized echo used in Figure 2