تخفيف الضغط الجراحي طفيف التوغل للأعصاب القذالية

Summary

تقدم المخطوطة بروتوكولا جراحيا طفيف التوغل للأعصاب والعضلات لفك ضغط الأعصاب القذالية بهدف تحسين الألم العصبي القذالي.

Abstract

يبرز الألم العصبي القذالي (ON) كواحد من أكثر أشكال اضطرابات الصداع المؤلمة ، ويتميز بالألم المستمر في قاعدة الجمجمة ، والصداع القذالي المتكرر ، وخلل الحس في فروة الرأس أو الألم الخفي. تشتهر ON بعذابها الذي لا هوادة فيه ، مما يؤثر بشدة على حياة المنكوبين. الألم المستمر ، الذي غالبا ما يشع صعودا من قاعدة الجمجمة إلى فروة الرأس ، يمكن أن يكون منهكا للغاية. يعاني المرضى في كثير من الأحيان من الصداع القذالي المبرح ، مما يجعل حتى الأنشطة اليومية الروتينية تحديا هائلا. العبء الإضافي لخلل الحس في فروة الرأس أو ألم خيفي ، حيث تثير المحفزات التي تبدو غير ضارة ألما شديدا ، يضاعف المعاناة. ينشأ هذا الألم العصبي في المقام الأول من الضغط الميكانيكي الذي يمارس على الأعصاب القذالية على طول الخط القفوي. في هذه الورقة ، نقدم تقنية طفيفة التوغل للحفاظ على الأعصاب والعضلات تهدف إلى تخفيف هذا الضغط على الأعصاب القذالية. التشخيص الدقيق والعلاج الفعال لهما أهمية قصوى في توفير الراحة للأفراد الذين يكافحون هذه الحالة. أصبحت كتل الأعصاب مع التخدير الموضعي حجر الزاوية في التشخيص ، حيث تعمل كتأكيد للألم العصبي القذالي والتدخل العلاجي المحتمل. تقدم هذه الإجراءات رؤى مهمة حول مصدر الألم مع توفير فترة راحة عابرة. ومع ذلك ، فإن الاختراق الحقيقي يكمن في التقنية المبتكرة التي نقترحها - وهو إجراء يعالج الضغط الميكانيكي في الخط القفوي ، وهو عامل مساهم بارز في الألم العصبي القذالي. من خلال فك ضغط الأعصاب القذالية المصابة بعناية مع الحفاظ على سلامتها والأنسجة العضلية المحيطة بها ، يوفر هذا النهج طفيف التوغل للمرضى مسارا محتملا للإغاثة المستدامة. ومن اللافت للنظر أنه يمكن إجراء العملية تحت التخدير الموضعي ، مما يقلل من غزو العمليات الجراحية التقليدية ويقلل من وقت تعطل المريض.

Introduction

الألم العصبي القذالي (ON) هو حالة صداع مزمنة تسبب ألما خفيفا مستمرا في مؤخرة الرأس¹. غالبا ما يكون الألم ، الذي يختلف عن الصداع النصفي النموذجي ، مقاوما لعلاجات الصداع النصفي القياسية بسبب الضغط الميكانيكي على الأعصاب القذالية² ، خاصة على طول مسارها عبر الخط القفوي³. من ناحية أخرى ، قد تكون الخيارات الجراحية فعالة ولكنها تنطوي على إجراءات جراحية وأوقات نقاهة ممتدة ^4,5. نقدم هنا نهجا جديدا للأعصاب القذالية ، مما يسمح بتخفيف الضغط طفيف التوغل ، والحد الأدنى من التوقف ، والحفاظ على العضلات والفروع العصبية^{الحساسة 6}.

يعتمد تشخيص ON على كتل الأعصاب المستهدفة ، والتي تقلل الألم مؤقتا وتساعد على تحديد المنطقة الدقيقة لضغط العصب⁷ ، وتوجيه تخفيف الضغط الجراحي ^8,9. على عكس إدارة الصداع النصفي النموذجية ، يستهدف نهجنا السبب الميكانيكي الجذري ل ON ، مما يوفر خيارا علاجيا قابلا للتطبيق يتجاوز الدواء.

أدت العديد من الدراسات السريرية والتشريحية إلى تقنية تخفيف ضغط العصب القذالي كما هو موضح في^{2،3،10،11،12،13}. على الرغم من أن هذه التقنية قد أثبتت أنها آمنة وفعالة ، إلا أن مزايا تقنية الحد الأدنى من التدخل الجراحي المعروضة هنا تشمل انخفاض معدلات اعتلال المريض ، وفترات التعافي المختصرة بعد الجراحة ، ومخاطر أقل للألم الناجم عن العلاج العلاجي المنشأ بسبب تكوين ورم عصبي محتمل. على وجه الخصوص ، يساهم الحفاظ على الهياكل العصبية والعضلية في تحقيق نتائج سريعة وإيجابية. يمكن كشف الأعصاب القذالية الأكبر والأصغر وفك ضغطها من خلال النهج الموصوف. لغرض هذه الورقة ، تم وصف تخفيف ضغط العصب القذالي فقط لتحسين الألم العصبي القذالي ، والذي يرجع إلى ألم عصبي قذالي أقل. العصب القذالي الثالث مسؤول عن حالات نادرة من الألم العصبي القذالي في ممارستنا ، والتي يتم تناولها بنهج منفصل بسبب توطينه الإنسي. تتضمن التقنية الموصوفة الاستكشاف المنهجي لمرور العصب القذالي الأكبر عبر التهاب الرأس شبه الشوكي الذي قد يمثل نقطة انضغاط. هناك ما يبرر إجراء مزيد من البحوث والتحقق السريري للتأكد من النطاق الكامل لفعاليتها وسلامتها.

Protocol

تم جمع البيانات كدراسة تقييم الجودة بأثر رجعي وتمت الموافقة على تحليل النتائج من قبل مجلس المراجعة الداخلية في جامعة بادوفا. تم تنفيذ جميع الإجراءات وفقا للمعايير الأخلاقية للجنة البحوث الوطنية وإعلان هلسنكي لعام 1964 وتعديلاته اللاحقة. وقع جميع المرضى على موافقة مستنيرة تسمح للمؤلفين باستخدام البيانات بأثر رجعي دون الكشف عن هويتهم. لهذه الدراسة ، تم تضمين 87 مريضا.

1. اختيار المرشحين

1. اختيار المرضى على أساس كوكبة من الأعراض المتوافقة مع الألم العصبي القذالي ، بما في ذلك ثلاثة على الأقل من الخصائص التالية: ألم ، وحرق ، وألم الخفقان ، بدءا من الحفرة بين إدخال العضلة شبه المنحرفة والعضلة القصية الترقوية الخشائية (تعرف هنا باسم المثلث القذالي) ؛ ينتقل الألم في فروة الرأس على طول مسار الأعصاب القذالية من مؤخرة الرأس إلى المعابد والجبهة على أحد جانبي الرأس أو كليهما ؛ يمكن أن يشبه الألم صدمة كهربائية. يمكن أن يتفاقم الألم من خلال أوضاع معينة من الرأس (فرط تمدد الرقبة ، دوران الرأس ، إلخ) أيضا أثناء النوم ؛ غالبا ما يتم الشعور بالألم خلف العينين. فروة الرأس يمكن أن تظهر allodynia. قد يعاني المرضى من الصداع النصفي والصداع العنقودي بالإضافة إلى الألم العصبي القذالي.
2. ليتم تضمينها ، تأكد من استجابة المرضى مع انخفاض الألم بنسبة 50٪ على الأقل بعد كتل انتقائية من الأعصاب القذالية.
3. استخدم معايير الاستبعاد التالية: بدأ الألم بعد الصدمة مثل إصابة المصع. بدأ الألم بعد الجراحة أو العلاج الإشعاعي مع إصابة عصبية مباشرة أو غير مباشرة ؛ المرضى الذين لا يستجيبون لكتل الأعصاب الانتقائية.

2. إجراء إحصار العصب

1. تحضير خليط الارتشاح على شكل 1.5 مل من 1٪ ليدوكائين مع الإبينفرين (1٪ رابيدوكين 10 ملغ / مل) و 1 سم مكعب من 40 ملغ تريامسينولون (40 ملغ / مل) في حقنة 5 سم مكعب محضرة بإبرة 30 جرام.
2. انقل الخليط إلى حقنة سعة 5 مل (Luer Lock) بإبرة 30 جرام (0.3 مم × 13 مم).
3. تحديد موقع الحقن عن طريق الجس. حدد الحافة الجانبية لإدخال شبه منحرف قريب والحافة الإنسية لإدخال العضلة القصية الترقوية الخشائية الخشائية القريبة (SCM) ، أسفل الخط القفوي مباشرة. تتوافق الحفرة بين هذه الهياكل مع نقطة الحقن المستهدفة.
4. جس ممر الشريان القذالي فوق الخط القفوي. قم بتأكيد موضع الحزمة الوعائية العصبية القذالية (العصب القذالي الأكبر والأصغر والشريان القذالي) أسفل الخط القفوي باستخدام دوبلر (10 ميجاهرتز). حرك مسبار دوبلر ذيليا نحو المثلث القذالي وتأكد من مرور الشريان في هذا المكان بإشارة شريانية.
5. قم بإجراء شفط لطيف باستخدام المحقنة قبل الحقن (إذا تم استنشاق الدم ، يتم سحب الإبرة بضعة مم) لمنع الحقن داخل الأوعية. إذا شعر المريض بصدمات كهربائية على طول مسار العصب القذالي ، اسحب الإبرة بضعة مم لتجنب الحقن داخل العصب وتلف الأعصاب.
6. للتأكد من أن كتلة العصب قد تم إجراؤها بشكل صحيح ، قم بجس فروة الرأس الخلفية للسماح للمريض بتأكيد انخفاض الإحساس.

3. إعداد جدول الأجهزة

1. ثني طاولة الأجهزة مع تدفق رقائقي مع الملابس المعقمة. قم بإعداد الأدوات التالية: سكين جراحي بشفرة رقم 15 ، ملقط هدسون الجراحي ، حامل إبرة ، مقص تشريح ، ملقط ثنائي القطب ، ضامد مضاء ، خياطة نايلون 5/0 ، قفازات معقمة ، تطهير الكلورهيكسيدين ، شريط ورقي معقم.

4. إعداد المريض

1. حدد النقطة الأكثر رقة مع جلوس المريض في وضع مستقيم باستخدام الجس داخل المنطقة التي تم فيها إجراء إحصار العصب.
2. ضع علامة على موقع الشق بخط شق مائل من 2 إلى 3 سم عبر منطقة العطاء. احلق المنطقة التي تضم خط الشق و 1 سم حولها باستخدام ماكينة حلاقة جراحية.

5. إعداد الجراح

1. يرتدي الجراح حلقات مكبرة 2.5x - 3.5x وغطاء جراحي وقناع. اغسل يديك بالصابون وتطهير اليدين بمحلول مطهر.

6. التقنية الجراحية

1. وضع المريض: ضع المرضى إما بشكل جانبي (في حالة التشغيل من جانب واحد) أو عرضة (للتشغيل الثنائي) على طاولة الجراحة.
2. التخدير الموضعي: تطبيق التخدير الموضعي ، المكون من 5 مل من الليدوكائين مع الإبينفرين ، يتم حقنه على طول خط الشق عبر إبرة 30G.
3. شق: قم بعمل شق مائل مشطوف ، بقياس 2.5 إلى 3.5 سم ، متمركز في منطقة تعرف بأنها المثلث القذالي ، يحدها من الناحية القحفية الخط القفوي ، والإنسي الحافة الجانبية للشبه المنحرف ، وبشكل جانبي الحافة الإنسية للعضلة القصية الترقوية الخشائية باستخدام شفرة جراحية رقم 15.
4. التعرض للخط القفوي: شق الطبقة السطحية من الخط القفوي بالمشرط وتشريحه بمقص التشريح لفضح العصب القذالي الأكبر (GON) والشريان القذالي والغدد الليمفاوية.
5. استكشاف الأعصاب: اتبع GON بدقة على طول جميع نقاط الضغط الممكنة باستخدام مقص التشريح لإنشاء المساحة. أداء الإفراج القريب من اللفافة السفلية للعضلة شبه المنحرفة مع مقص التشريح ، اللفافة العضلية شبه الشوكية ، وألياف الخط القفوي البعيدة.
6. الهياكل الوعائية واللمفاوية: في الحالات التي يتلامس فيها الشريان القذالي والغدد الليمفاوية مع الأعصاب ، قم بتغيير موضع هذه الهياكل أو استئصالها بدقة باستخدام ملقط هدسون الجراحي. قم بفك ارتباط الأنسجة العرضية والمحيطة بالشرايين برفق باستخدام ملقط هدسون الجراحي ، الوفير في ألياف الجهاز العصبي اللاإرادي الواردة والصادرة ، في جميع الحالات (انحلال الشرايين).
7. معالجة نقاط الاتصال الوعائية العصبية: عندما يتم العثور على تعارض غير قابل للمعالجة (مثل فرع من الشريان يمر عبر الألياف العصبية) ، قسم هذا الجزء الشرياني (بضع الشرايين).
8. إحصار الأعصاب: قبل الإغلاق ، قم بإجراء كتل الأعصاب باستخدام 1٪ يدوكائين مع رش الإبينفرين مباشرة على الفروع العصبية عبر إبرة 30G. اطلب من المريض تحريك الرأس والتحدث لتأكيد تخفيف الضغط الكامل.
9. الإغلاق: إصلاح الجلد بغرز مفردة من 5-0 خيوط نايلون. قم بتزيين الفتحة بضمادة رذاذ نفاذة للرطوبة وشاش معقم مثبت في مكانه بشريط ورقي.

7. بروتوكول ما بعد الجراحة

1. حركات الرأس بعد العملية الجراحية: بعد العملية ، اطلب من المريض تحريك الرأس بلطف في جميع الاتجاهات على الأقل 3x في اليوم لمنع تكوين التصاقات بين الألياف العصبية والندبة لمدة 2 إلى 3 أسابيع.
2. إزالة الغرز: إزالة الغرز بعد 10 أيام من العملية.
3. اطلب من المرضى مواصلة أدويتهم في حالة الصداع. أخبر المريض أن يتوقع انخفاض الإحساس أو التخدير في منطقة العصب القذالي الأكبر لفترة متغيرة تتراوح بين بضع ساعات وبضعة أيام بعد العملية.
4. اطلب من المرضى تناول الإيبوبروفين 400-600 مجم ، 3 أيام لمدة 3 أيام بعد العملية.

النتائج

في عام واحد بعد تخفيف الضغط الجراحي ، كان هناك انخفاض ملحوظ في أيام الألم المزمن ، مع انخفاض كبير من متوسط أولي قدره 25 يوما إلى 4.3 أيام (p <0.01) ، مما يعكس انخفاضا بنسبة 80.5٪ (انخفاض 5.8 ضعف) في تكرار الألم المزمن (الشكل 1)⁶. علاوة على ذلك ، أظهر عدد أيام أزمة الألم في الشهر انخفاضا ملحوظا ، حيث انخفض من 19 يوما إلى 3.7 يوما (p <0.01) ، مما يدل على انخفاض بنسبة 82.8٪ (انخفاض بمقدار 5.1 ضعف) في تواتر نوبات الألم (الشكل 1 والشكل 2)⁶.

أبلغ المرضى عن متوسط شدة ألم في الخلفية يبلغ 3.7 على مقياس من 10 قبل الجراحة ، والذي تحسن بشكل كبير إلى 0.7 (p <0.01) بعد الجراحة ، وهو ما يتوافق مع انخفاض مثير للإعجاب بنسبة 76.1٪ (انخفاض 5.2 ضعف) في شدة آلام الخلفية⁶. علاوة على ذلك ، تضاءلت ذروة شدة الألم التي حدثت أثناء الأزمات بشكل كبير من 8.8 / 10 إلى 2.1 / 10 بعد الجراحة (p <0.01) ، مما يعكس انخفاضا كبيرا بنسبة 81.1٪ (انخفاض 4.2 ضعف) في ذروة شدة الألم (الشكل 1 والشكل 2)⁶.

ومن اللافت للنظر أنه كان هناك انخفاض كبير في استخدام جميع أنواع الأدوية ، بما في ذلك مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، والتريبتان ، والأدوية المعدلة للمرض ، بعد التدخل الجراحي⁶ (غير معروض).

الشكل 1: النتيجة السريرية بعد تخفيف الضغط الجراحي طفيف التوغل. بعد تخفيف الضغط الجراحي ، انخفضت أيام الألم المزمن 5.8x. انخفضت أيام أزمة الألم / شهر 5.1x. انخفضت شدة الألم في الخلفية بعد الجراحة 5.2x ، وانخفضت شدة الألم أثناء الأزمات 4.2x. (* p <0.01 ، اختبارات t المزدوجة ، n = 87). تم تعديل هذا الرقم من⁶. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: رسم توضيحي لتشريح المنطقة القذالية قبل وبعد تخفيف الضغط. في صورة ما قبل تخفيف الضغط ، تغطي الطبقة الخارجية من التهاب الأعصاب القفوي الأعصاب القذالية والأوعية الدموية. بعد تخفيف الضغط ، يكون العصب القذالي الأكبر والشريان القذالي مرئيين. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Discussion

الألم العصبي القذالي هو واحد من أكثر أشكال الصداع المنهكة ، ويرجع ذلك أساسا إلى الألم المزمن الذي لا يتوقف. وجدت دراسة حول انتشار آلام الوجه في عام 2009 ، والتي غالبا ما تستخدم كمرجع للألم العصبي القذالي ، انتشار ON بنسبة 3.2 لكل 100000¹⁴. تقلل هذه الإحصائيات إلى حد كبير من المشكلة ، مع العلم أن ON مسؤول عن آلام الوجه في 8.3٪ فقط من الحالات وأن ما يصل إلى 25٪ من حالات دخول غرفة الطوارئ هي للصداع بسبب الألم العصبي القذالي¹⁵.

نجد في ممارستنا أن ON بمفرده أو بالاشتراك مع الصداع النصفي الآخر هو أحد أكثر أشكال الصداع المزمن انتشارا ، ربما بسبب الموقف المرضي مع ثني الرقبة أمام أجهزة الكمبيوتر والهواتف الذكية عدة ساعات في اليوم ، ونمط الحياة المستقرة ، والوقت المحدود في الهواء الطلق.

يوفر النهج الجراحي الموضح هنا وسيلة فعالة للغاية للوصول إلى الأعصاب القذالية تحت التخدير الموضعي. قد يتعايش الألم العصبي القذالي الأكبر مع الألم العصبي القذالي الأصغر لأن هذه الأعصاب لها فروع متصلة وتتداخل أراضيها. باستخدام نفس النهج الجراحي ، يمكن استكشاف كلا العصبين وفك ضغطهما عند الإشارة إلى⁶. كان قبول المريض للإجراء مواتيا ، حيث كان متوسط المدة حوالي 45 إلى 60 دقيقة مطلوبة لإكمالها لكل جانب.

يشكل التحديد الدقيق للألياف العصبية والحفاظ عليها سمة مميزة لهذا النهج. بفضل الطبيعة طفيفة التوغل للإجراء الذي يمكن إجراؤه في التخدير الموضعي ، يقوم المشغل بتقييم فعالية تخفيف الضغط في نهاية الإجراء عن طريق توجيه المريض للانخراط في حركة الرأس والمحادثة ، وبالتالي ضمان عدم وجود نقاط ضغط متبقية.

يكمن أحد الجوانب الحاسمة لهذا الإجراء في التركيز على تعبئة الرأس المبكرة والمتكررة ، والتي تتم عدة مرات يوميا. تعمل هذه الممارسة على ردع تكوين الالتصاقات بين الألياف العصبية والندبة الجراحية ، والتي قد تعيق الشفاء.

من الضروري الاعتراف بأنه ليس كل المرضى مرشحين مناسبين لهذه التقنية. والجدير بالذكر أن الأفراد الذين يعانون من هشاشة أو مستويات قلق مرتفعة قد لا يتحملون الإجراء بشكل مريح تحت التخدير الموضعي النقي. في بعض الحالات ، قد يعاني المرضى من إزعاج مفاجئ ، حتى أدنى تلاعب في العصب القذالي الملتهب يمكن أن يؤدي إلى إطلاق الأعصاب. في هذه الحالات ، يتم رش التخدير الموضعي مباشرة على الألياف العصبية مع الإغاثة الفورية.

يمثل هذا النهج الجراحي بديلا أقل توغلا مقارنة بتقنيات تخفيف الضغط المقترحة سابقا. تساهم قدرته على تجنيب كل من الألياف العصبية والعضلية في انخفاض ملحوظ في معدلات المضاعفات. نحن نفترض أن هذه المنهجية طفيفة التوغل والفعالة للغاية ستوسع إمكانية الوصول إلى تخفيف الضغط الجراحي كخيار علاجي نهائي للألم العصبي القذالي ، مما يوفر الأمل لمجموعة واسعة من المرضى.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
30G Needle	0.3x13 mm, BD Microlance 3, Spain
Bipolar Forceps	McPerson, bipolar forceps, Erbe, Switzerland	20195
Chlorhexidine	Hibidil, Chlorhexidini digluconas 0.5 mg/mL, Switzerland	120099
dissection scissors	Jarit supercut, Integra Lifescience, USA	323720
Doppler	Dopplex DMX Digital Doppler, High Sensitivity 10MHz probe, Huntleigh Healthcare, Wales, United Kingdom
Ethilon 5/0 Suture	Ethicon, USA	698 G
Lidocaine ephinephrine 1%	Rapidocain 1% 10 mg/mL, Sintetica, Switzerland
Lighted retractor	Electro Surgical Instrument Company, Rochester, NY	08-0195
Magnifying loops	Design for vision, USA
Opsity spray	Smith & Nephew, USA
Sterile gloves	Sempermed sintegra IR, Ireland
Sterillium	Sterillium disinfectant, Switzerland
Surgical blade n.15	Carbon steel surgical blades, Swann-Morton, England)	205
Surgical drapes and gauzes	Halyard Universal pack, USA	88761
Surgical instruments	Bontempi medical Italy
Surgical shaver	Carefusion, USA
Syringe 5cc	BBraun, Omnifix Luer Lock Solo, Switzerland
Triamcinolone 10mg	Triamcort depot 40 mg/mL, Zentiva Czech Republic