Oksipital Sinirlerin Minimal İnvaziv Cerrahi Dekompresyonu

Özet

El yazması, oksipital nevraljiyi iyileştirmeyi amaçlayan oksipital sinirleri dekompresyona sokmak için minimal invaziv bir sinir ve kas koruyucu cerrahi protokol sunmaktadır.

Özet

Oksipital nevralji (ON), kafatasının tabanında kalıcı ağrı, tekrarlayan oksipital baş ağrıları ve kafa derisi disestezisi veya allodini ile ayırt edilen, baş ağrısı bozukluklarının en üzücü formlarından biri olarak öne çıkar. ON, acı çekenlerin hayatlarını ciddi şekilde etkileyen amansız ıstırabıyla ünlüdür. Genellikle kafatasının tabanından kafa derisine doğru yayılan sürekli ağrı, derinden zayıflatıcı olabilir. Hastalar sıklıkla dayanılmaz oksipital baş ağrılarına katlanırlar ve bu da rutin günlük aktiviteleri bile zorlu bir meydan okuma haline getirir. Görünüşte zararsız uyaranların şiddetli ağrıya neden olduğu kafa derisi disestezisi veya allodini'nin ek yükü, acıyı artırır. Bu nevralji esas olarak ense hattı boyunca oksipital sinirlere uygulanan mekanik kompresyondan kaynaklanır. Bu yazıda, oksipital sinirler üzerindeki bu sıkışmayı hafifletmeyi amaçlayan minimal invaziv bir sinir ve kas koruma tekniği sunuyoruz. Doğru tanı ve etkili tedavi, bu durumla mücadele eden bireyler için rahatlama sağlamada çok önemlidir. Lokal anestezi ile yapılan sinir blokları, hem oksipital nevraljinin doğrulanması hem de potansiyel bir terapötik müdahale olarak hizmet eden tanının temel taşı haline gelmiştir. Bu prosedürler, geçici bir soluklanma sağlarken ağrının kaynağına dair önemli bilgiler sunar. Bununla birlikte, gerçek atılım, önerdiğimiz yenilikçi teknikte yatmaktadır - oksipital nevraljiye katkıda bulunan önemli bir faktör olan ense hattındaki mekanik kompresyona hitap eden bir prosedür. Bu minimal invaziv yaklaşım, etkilenen oksipital sinirlerin bütünlüğünü ve çevresindeki kas dokusunu korurken dikkatli bir şekilde dekompresyonunu sağlayarak, hastalara sürekli rahatlama için potansiyel bir yol sunar. Dikkat çekici bir şekilde, prosedür lokal anestezi altında gerçekleştirilebilir, bu da geleneksel ameliyatların invazivliğini azaltır ve hasta kesinti süresini en aza indirir.

Giriş

Oksipital nevralji (ON), başın arkasında kalıcı donuk ağrıya neden olan kronik bir baş ağrısı durumudur¹. Tipik migrenlerden farklı olan ağrı, oksipital sinirler² üzerindeki mekanik kompresyon nedeniyle, özellikle ense hattı³ boyunca seyri boyunca genellikle standart migren tedavilerine dirençlidir. Öte yandan, cerrahi seçenekler etkili olabilir, ancak invaziv prosedürleri ve uzun iyileşme sürelerini içerir ^4,5. Burada, oksipital sinirlere minimal invaziv dekompresyon, minimal kesinti süresi ve kas ve hassas sinir dallarının korunmasına izin veren yeni bir yaklaşım sunuyoruz⁶.

ON teşhisi, ağrıyı geçici olarak azaltan ve sinir sıkışmasının^{tam alanını belirlemeye yardımcı olan 7} ve cerrahi dekompresyona^8,9 rehberlik eden hedeflenen sinir bloklarına dayanır. Tipik migren yönetiminden farklı olarak, yaklaşımımız ON'un kök mekanik nedenini hedef alır ve ilacın ötesinde uygulanabilir bir terapötik seçenek sunar.

Çok sayıda klinik ve anatomik çalışma, ^{2,3,10,11,12,13'te} tarif edildiği gibi oksipital sinir dekompresyon tekniğine yol açmıştır. Bu tekniğin güvenli ve etkili olduğu kanıtlanmış olmasına rağmen, burada sunulan minimal invaziv tekniğin avantajları arasında hasta morbiditesinin azalması, postoperatif iyileşme sürelerinin kısalması ve potansiyel nöroma oluşumuna bağlı olarak iyatrojenik kaynaklı ağrı risklerinin daha az olması yer alır. Özellikle, nöral ve kas yapılarının korunması, hızlı ve olumlu sonuçlara katkıda bulunur. Daha büyük ve daha küçük oksipital sinirler, tarif edilen yaklaşımla açığa çıkarılabilir ve dekompresyon edilebilir. Bu yazının amacı doğrultusunda, daha az oksipital nevraljiye bağlı oksipital nevraljiyi iyileştirmek için sadece daha büyük oksipital sinir dekompresyonu tanımlanmıştır. Üçüncü oksipital sinir, pratiğimizde nadir görülen oksipital nevralji olgularından sorumludur ve medial lokalizasyonu nedeniyle ayrı bir yaklaşımla ele alınmaktadır. Tarif edilen teknik, bir kompresyon noktasını temsil edebilen semispinalis capitis'ten büyük oksipital sinirin geçişinin sistematik olarak araştırılmasını içerir. Etkinliğinin ve güvenliğinin tam kapsamını belirlemek için daha fazla araştırma ve klinik doğrulama gereklidir.

Protokol

Veri toplama, retrospektif bir kalite değerlendirme çalışması olarak yürütülmüş ve sonuçların analizi, Padua Üniversitesi'ndeki iç inceleme kurulu tarafından onaylanmıştır. Tüm prosedürler, ulusal araştırma komitesinin etik standartlarına ve 1964 Helsinki Deklarasyonu'na ve daha sonra yapılan değişikliklere uygun olarak gerçekleştirildi. Tüm hastalar, yazarların retrospektif verileri anonim olarak kullanmalarına izin veren bilgilendirilmiş bir onay imzalamıştır. Bu çalışmaya 87 hasta dahil edildi.

1. Adayların seçimi

1. Aşağıdaki özelliklerden en az üçünü içeren oksipital nevralji ile uyumlu bir semptom takımyıldızına göre hastaları seçin: trapezius kası ile sternokleidomastoid kasın yerleştirilmesi arasındaki çukurda başlayan ağrı, yanma ve zonklama ağrısı (burada oksipital üçgen olarak tanımlanır); Ağrı, kafa derisinde, oksipital sinirlerin yörüngesi boyunca, başın arkasından şakaklara ve başın bir veya her iki tarafında öne doğru hareket eder; ağrı bir elektrik çarpmasına benzeyebilir; Ağrı, uyurken de başın belirli pozisyonları (boynun hiperekstansiyonu, başın dönüşü vb.) ile ortaya çıkabilir / kötüleşebilir; Ağrı genellikle gözlerin arkasında hissedilir; kafa derisi allodini sergileyebilir; Hastalarda oksipital nevraljiye ek olarak migren ve küme baş ağrıları olabilir.
2. Dahil edilmek için, hastaların oksipital sinirlerin seçici blokajlarından sonra ağrıda en az% 50 azalma ile yanıt verdiğinden emin olun.
3. Aşağıdaki dışlama kriterlerini kullanın: kamçı yaralanması gibi travma sonrası başlayan ağrı; doğrudan veya dolaylı sinir yaralanması ile cerrahi veya radyoterapi sonrası başlayan ağrı; seçici sinir bloklarına yanıt vermeyen hastalar.

2. Sinir bloğu prosedürü

1. İnfiltrasyon karışımını 30G iğne ile hazırlanmış 5 cc'lik bir şırıngada epinefrin (%1 Rapidocain 10 mg/mL) ile 1.5 mL %1 lidokain ve 1 cc 40 mg Triamsinolon (40 mg/mL) olarak hazırlayın.
2. Karışımı 30G iğne (0,3 mm x 13 mm) ile 5 mL'lik bir şırıngaya (Luer Lock) aktarın.
3. Palpasyon ile enjeksiyon bölgesini tanımlayın. Proksimal trapez yerleştirmesinin yan kenarını ve ense çizgisinin hemen altındaki proksimal sternokleidomastoid (SCM) kas yerleştirmesinin medial kenarını tanımlayın. Bu yapılar arasındaki çukur, hedef enjeksiyon noktasına karşılık gelir.
4. Ense çizgisinin üzerindeki oksipital arter geçişini palpe edin. Doppler (10 MHz) kullanarak ense çizgisinin altındaki oksipital nörovasküler demet (daha büyük ve daha küçük oksipital sinir ve oksipital arter) konumunu onaylayın. Doppler probunu kaudal olarak oksipital üçgene doğru hareket ettirin ve bu yerdeki arterin geçişini bir arteriyel sinyal ile onaylayın.
5. İntravasküler enjeksiyonu önlemek için enjeksiyondan önce şırınga ile hafif aspirasyon yapın (kan aspire edilirse iğne birkaç mm geri çekilir). Hasta oksipital sinir yolu boyunca elektrik çarpması hissederse, intranöral enjeksiyon ve sinir hasarını önlemek için iğneyi birkaç mm geri çekin.
6. Sinir bloğunun doğru bir şekilde yapıldığından emin olmak için, hastanın azalmış hissi doğrulamasına izin vermek için arka kafa derisini palpe edin.

3. Enstrümantasyon tablosunun hazırlanması

1. Enstrümantasyon masasını steril giysilerle laminer akışla örtün. Aşağıdaki aletleri hazırlayın: 15 numaralı bıçaklı cerrahi bıçak, cerrahi Hudson forseps, iğne tutucu, diseksiyon makası, bipolar forseps, ışıklı ekartör, Naylon 5/0 sütür, steril eldivenler, Klorheksidin dezenfeksiyonu, steril kağıt bant.

4. Hasta hazırlığı

1. Sinir bloğunun gerçekleştirildiği alan içinde palpasyon kullanarak hasta dik otururken en hassas noktayı belirleyin.
2. Kesi yerini, hassas alan boyunca 2 ila 3 cm'lik eğik bir kesi hattı ile işaretleyin. Kesi hattını oluşturan alanı ve çevresini 1 cm boyunca cerrahi tıraş makinesi ile tıraş edin.

5. Cerrah hazırlığı

1. Cerrah 2.5x - 3.5x büyüteçli halkalar, cerrahi başlık ve maske takar. Ellerinizi sabunla yıkayın ve antiseptik solüsyonla dezenfekte edin.

6. Cerrahi teknik

1. Hasta konumlandırma: Hastaları ameliyat masasına yanal (tek taraflı AÇIK durumunda) veya yüzüstü (iki taraflı AÇIK için) yerleştirin.
2. Lokal anestezi: 30G'lik bir iğne ile insizyon hattı boyunca enjekte edilen 5 mL lidokain ve epinefrinden oluşan lokal anestezi uygulayın.
3. İnsizyon: 2,5 ila 3,5 cm ölçülerinde, oksipital üçgen olarak tanımlanan bir bölgede merkezlenmiş, ense çizgisi ile kraniyal olarak sınırlanmış, medial olarak trapeziusun lateral kenarı ile sınırlanmış ve lateral olarak sternokleidomastoid kasın medial kenarı ile 15 No'lu bir cerrahi bıçak kullanarak eğik, eğimli bir kesi yapın.
4. Ense çizgisi maruziyeti: Ense çizgisinin yüzeysel tabakasını neşter ile kesin ve büyük oksipital sinir (GON), oksipital arter ve lenf düğümlerini ortaya çıkarmak için diseksiyon makasıyla diseksiyon yapın.
5. Sinir keşfi: Alanı oluşturmak için diseksiyon makası kullanarak GON'u olası tüm sıkıştırma noktaları boyunca titizlikle takip edin. Diseksiyon makası, semispinalis kas fasyası ve distal ense hattı lifleri ile trapez kasının alt fasyasının proksimal gevşetmesini gerçekleştirin.
6. Vasküler ve lenfatik yapılar: Oksipital arter ve lenf düğümlerinin sinirlerle temas ettiği durumlarda, bu yapıları Hudson'ın cerrahi forsepsleri ile hassas bir şekilde yeniden konumlandırın veya eksize edin. Her durumda (arteryoliz) afferent ve efferent otonom sinir sistemi liflerinde bol miktarda bulunan Hudson cerrahi forseps ile adventisyel ve periarteriyel dokuları nazikçe ayırın.
7. Nörovasküler temas noktalarının ele alınması: Başka türlü ele alınamayan bir çatışma bulunduğunda (sinir liflerinden geçen arterin bir dalı gibi), bu arteriyel segmenti bölün (arteriyotomi).
8. Sinir blokları: Kapatmadan önce, 30G'lik bir iğne ile doğrudan sinir dallarına püskürtülen epinefrin ile %1 lidokain kullanarak sinir blokları gerçekleştirin. Hastadan başını hareket ettirmesini ve tam dekompresyonu onaylamak için konuşmasını isteyin.
9. Kapatma: 5-0 naylon dikişlerin tek dikişleriyle cildi onarın. Açıklığı nem geçirgen sprey pansuman ve kağıt bantla yerinde tutulan steril gazlı bezlerle süsleyin.

7. Ameliyat sonrası protokol

1. Ameliyat sonrası baş hareketleri: İşlemden sonra, 2 ila 3 haftalık bir süre boyunca sinir lifleri ile yara izi arasında yapışıklık oluşumunu önlemek için hastadan günde en az 3 kez başını her yöne nazikçe hareket ettirmesini isteyin.
2. Dikişlerin alınması: İşlemden 10 gün sonra dikişleri alın.
3. Baş ağrısı durumunda hastalardan ilaçlarına devam etmelerini isteyin. Hastaya, ameliyattan birkaç saat ile birkaç gün sonra değişen bir süre boyunca büyük oksipital sinir bölgesinde azalmış his veya anestezi beklemesini söyleyin.
4. Hastalara işlemden sonraki 3 gün boyunca günde 3 kez ibuprofen 400-600 mg almalarını söyleyin.

Sonuçlar

Cerrahi dekompresyondan 1 yıl sonra, kronik ağrı günlerinde kayda değer bir azalma oldu, başlangıç ortalaması 25 günden 4.3 güne önemli bir azalma oldu (p <0.01), kronik ağrı sıklığında %80.5'lik bir azalmayı (5.8 kat azalma) yansıtıyordu (Şekil 1)⁶. Ayrıca, aylık ağrı krizi günlerinin sayısı 19 günden 3,7 güne düşerek (p <0,01) kayda değer bir düşüş göstermiştir, bu da ağrı krizlerinin sıklığında %82,8'lik bir azalma (5,1 kat azalma) anlamına gelmektedir (Şekil 1 ve Şekil 2)⁶.

Hastalar ameliyattan önce 10 skalasında ortalama 3.7 arka plan ağrı yoğunluğu bildirdiler, bu da ameliyat sonrası 0.7'ye (p < 0.01) önemli ölçüde iyileşti, bu da arka plan ağrı yoğunluğunda etkileyici bir %76.1 azalmaya (5.2 kat azalma)^{karşılık geldi 6}. Ayrıca, krizler sırasında yaşanan en yüksek ağrı yoğunluğu ameliyattan sonra 8,8/10'dan 2,1/10'a önemli ölçüde azalmıştır (p <0,01), bu da en yüksek ağrı yoğunluğunda %81,1'lik önemli bir azalmayı (4,2 kat azalma) yansıtmaktadır (Şekil 1 ve Şekil 2)⁶.

Dikkat çekici bir şekilde, cerrahi müdahaleyi takiben NSAID'ler, triptanlar ve hastalık modifiye edici ilaçlar dahil olmak üzere her türlü ilacın kullanımında önemli bir azalma olmuştur⁶ (gösterilmemiştir).

Şekil 1: Minimal invaziv cerrahi dekompresyon sonrası klinik sonuç. Cerrahi dekompresyondan sonra kronik ağrı günleri 5.8 kat azaldı. Ağrı krizi gün / ay 5.1 kat azaldı. Ameliyat sonrası arka plan ağrı yoğunluğu 5.2 kat azaldı ve krizler sırasında ağrı yoğunluğu zirveleri 4.2 kat azaldı. (*p <0.01, İki kuyruklu eşleştirilmiş t testleri, n=87). Bu rakam^6'dan değiştirildi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Dekompresyon öncesi ve sonrası oksipital alanın anatomisinin çizimi. Dekompresyon öncesi tabloda, ense aponevrozunun dış tabakası oksipital sinirleri ve kan damarlarını kaplar. Dekompresyondan sonra, daha büyük oksipital sinir ve oksipital arter görülebilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışmalar

Oksipital nevralji, esas olarak aralıksız kronik ağrı nedeniyle, baş ağrılarının en zayıflatıcı biçimlerinden biridir. Genellikle oksipital nevralji için referans olarak kullanılan 2009 yılında yüz ağrısı prevalansı üzerine yapılan bir çalışmada, 100.000'de 3,2'lik bir ON prevalansı bulunmuştur¹⁴. Bu istatistikler, ON'un vakaların sadece %8,3'ünde yüz ağrısından sorumlu olduğunu ve acil servise kabul vakalarının %25'e kadarının oksipital nevraljiye bağlı baş ağrıları için olduğunu bilerek, sorunu büyük ölçüde hafife almaktadır¹⁵.

Uygulamamızda, tek başına veya diğer migrenlerle kombinasyon halinde, muhtemelen günde birkaç saat bilgisayar ve akıllı telefonların önünde fleksiyonda olan morbid duruş, hareketsiz yaşam tarzı ve açık havada sınırlı zaman nedeniyle kronik baş ağrılarının en yaygın biçimlerinden biri olduğunu bulduk.

Burada özetlenen cerrahi yaklaşım, lokal anestezi altında oksipital sinirlere erişmek için oldukça verimli bir yol sunar. Daha büyük oksipital nevralji, daha az oksipital nevralji ile bir arada bulunabilir, çünkü bu sinirler iletişim dallarına sahiptir ve bölgeleri örtüşür. Aynı cerrahi yaklaşım kullanılarak, her iki sinir de endike olduğunda keşfedilebilir ve dekompresyon yapılabilir⁶. Prosedürün hasta tarafından kabulü olumlu olmuştur ve her bir tarafın tamamlanması için ortalama 45 ila 60 dakikalık bir süre gereklidir.

Sinir liflerinin titiz bir şekilde tanımlanması ve korunması, bu yaklaşımın ayırt edici özelliğini oluşturur. Lokal anestezide gerçekleştirilebilen prosedürün minimal invaziv doğası sayesinde, operatör, hastaya baş hareketi ve konuşma yapması talimatını vererek prosedürün sonunda dekompresyonun etkinliğini değerlendirir ve böylece artık kompresyon noktalarının olmamasını sağlar.

Bu prosedürün çok önemli bir yönü, günde birkaç kez gerçekleştirilen erken ve sık baş mobilizasyonuna yapılan vurguda yatmaktadır. Bu uygulama, sinir lifleri ile cerrahi yara izi arasında yapışıklık oluşumunu caydırmaya hizmet eder, aksi takdirde iyileşmeyi engelleyebilir.

Tüm hastaların bu teknik için uygun aday olmadığını kabul etmek önemlidir. Özellikle, kırılganlığı veya yüksek kaygı düzeyi olan kişiler, saf lokal anestezi altında prosedürü rahatça tolere edemeyebilir. Bazı durumlarda, iltihaplı bir oksipital sinirin en ufak bir manipülasyonu bile sinir ateşlemesini tetikleyebileceğinden, hastalar ani rahatsızlık yaşayabilir. Bu durumlarda, lokal anestezi doğrudan sinir liflerinin üzerine püskürtülür ve anında rahatlama sağlanır.

Bu cerrahi yaklaşım, daha önce önerilen dekompresyon tekniklerine kıyasla daha az invaziv bir alternatifi temsil eder. Hem sinir hem de kas liflerini koruma kapasitesi, komplikasyon oranlarında kayda değer bir azalmaya katkıda bulunur. Bu minimal invaziv, ancak oldukça etkili metodolojinin, oksipital nevralji için kesin bir tedavi seçeneği olarak cerrahi dekompresyonun erişilebilirliğini genişleteceğini ve daha geniş bir hasta yelpazesine umut sunacağını düşünüyoruz.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
30G Needle	0.3x13 mm, BD Microlance 3, Spain
Bipolar Forceps	McPerson, bipolar forceps, Erbe, Switzerland	20195
Chlorhexidine	Hibidil, Chlorhexidini digluconas 0.5 mg/mL, Switzerland	120099
dissection scissors	Jarit supercut, Integra Lifescience, USA	323720
Doppler	Dopplex DMX Digital Doppler, High Sensitivity 10MHz probe, Huntleigh Healthcare, Wales, United Kingdom
Ethilon 5/0 Suture	Ethicon, USA	698 G
Lidocaine ephinephrine 1%	Rapidocain 1% 10 mg/mL, Sintetica, Switzerland
Lighted retractor	Electro Surgical Instrument Company, Rochester, NY	08-0195
Magnifying loops	Design for vision, USA
Opsity spray	Smith & Nephew, USA
Sterile gloves	Sempermed sintegra IR, Ireland
Sterillium	Sterillium disinfectant, Switzerland
Surgical blade n.15	Carbon steel surgical blades, Swann-Morton, England)	205
Surgical drapes and gauzes	Halyard Universal pack, USA	88761
Surgical instruments	Bontempi medical Italy
Surgical shaver	Carefusion, USA
Syringe 5cc	BBraun, Omnifix Luer Lock Solo, Switzerland
Triamcinolone 10mg	Triamcort depot 40 mg/mL, Zentiva Czech Republic