الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية لأكسجين الغشاء الوريدي الشرياني المحيطي خارج الجسم بدون تنفيس البطين الأيسر

Summary

يحدد هذا البروتوكول استخدام الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) لمراقبة المرضى الذين يتلقون أكسجة الغشاء الوريدي الشرياني خارج الجسم المحيطي (V-A ECMO) دون تنفيس البطين الأيسر. يقوم بتقييم انتفاخ البطين الأيسر ، أو تجلط جذر داخل القلب أو الأبهر ، ويحدد معلمات POCUS القلبية المفيدة للفطام من V-A ECMO.

Abstract

على مدى العقود العديدة الماضية ، أصبح أكسجة الغشاء الوريدي خارج الجسم (V-A ECMO) أداة حاسمة في إدارة المرضى الذين يعانون من صدمة قلبية شديدة وفشل قلبي رئوي. بسبب عدم الاستقرار المتأصل في هؤلاء المرضى ، فإن نقلهم بعيدا عن وحدات العناية المركزة محفوف بالمخاطر. نتيجة لذلك ، تعد أدوات التشخيص بجانب السرير ضرورية لرعايتهم اليومية. إحدى هذه الأدوات هي الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) للقلب ، والتي يمكنها تقييم العديد من المعلمات بشكل غير جراحي: أداء البطين الأيسر (LV) (الحجم ، الوظيفة الانقباضية ، حجم السكتة الدماغية ، فتح الصمام الأبهري) ، أداء البطين الأيمن (RV) (الحجم ، الوظيفة الانقباضية) ، ووجود الجلطة داخل القلب. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تساعد POCUS في تقييم الاستعداد لفطام V-A ECMO والتفريغ النهائي. على الرغم من إمكاناته ، إلا أن استخدام POCUS في سياق V-A ECMO لا يزال غير متسق بسبب التباين في تدريب مقدمي الخدمة. تهدف هذه الدراسة إلى معالجة هذه الفجوة من خلال تفصيل الحصول على صور POCUS في V-A ECMO ، لا سيما في حالة عدم وجود تنفيس منخفض الجهد. وهو يغطي الجوانب الرئيسية مثل وضع المريض ، واختيار محول الطاقة ، ووضع المسبار ، وتسلسل الاستحواذ ، وتحسين الصورة.

Introduction

أكسجة الغشاء خارج الجسم (ECMO) هي استراتيجية مؤقتة محتملة لإنقاذ حياة المرضى ، والتي شهدت معدل استخدام متزايد^{باستمرار 1،2}. يحتوي ECMO على تكوينين مختلفين: الوريدي الوريدي (V-V) والشرياني الوريدي (V-A). على مدى العقود العديدة الماضية ، برز V-A ECMO كأداة أساسية في رعاية المرضى الذين يعانون من صدمة قلبية شديدة وفشل قلبي رئوي^3،4،5،6. استراتيجيتا القنية ل V-A ECMO هما مركزيان^{ومحيطيان 7}. عادة ما يتطلب V-A ECMO المركزي بضع القص للقنية المباشرة للأذين الأيمن للتصريف الوريدي والشريان الأورطي القريب لعودة الشرايين القبلية. من ناحية أخرى ، فإن V-A ECMO المحيطي له عودة شريانية عبر الشريان الفخذي عبر آلية رجعية. يمكن أن يتسبب هذا التدفق الرجعي في حدوث المشكلات التالية: الأكسجين التفاضلي للجزء العلوي والسفلي من الجسم ، وتفاقم وظيفة البطينين ، وانتفاخ الجهد المنخفض ، خاصة إذا لم تكن هناك استراتيجية لتفريغ LV⁸. تتطلب هذه المضاعفات المترتبة على V-A ECMO المحيطية ، بالإضافة إلى المخاطر الكامنة في ECMO ، مراقبة متكررة ويقظة^{9 ، 10 ، 11}. نظرا لعدم الاستقرار المتأصل في هؤلاء المرضى ، ليس من العملي نقلهم بشكل متكرر خارج وحدة العناية المركزة (ICU) للاختبار التشخيصي وتقييم دعم الدورة الدموية الميكانيكية وتطور حالة القلب والرئة^3،6. لذلك ، تعتبر أدوات التشخيص بجانب السرير ضرورية في رعايتهم اليومية. إحدى هذه الأدوات هي الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) ^{12،13،14،15} للقلب ، والتي يمكن استخدامها لتقييم كل ما يلي بشكل غير جراحي: أداء البطين الأيسر (LV) (الحجم ، الوظيفة الانقباضية ، حجم السكتة الدماغية ، فتح الصمام الأبهري) ^{3،13،14،16،17،18،19}، أداء البطين الأيمن (RV) (الحجم ، الوظيفة الانقباضية) ^{20 ، 21} ، والوجود مقابل غياب الجلطة داخل القلب^{10 ، 11}. علاوة على ذلك ، يمكن استخدام POCUS لتقييم الاستعداد لفطام V-A ECMO والتفريغ النهائي^{22،23،24،25،26،27،28}.

تنقسم الموجات فوق الصوتية التشخيصية بشكل عام إلى فئتين: نقطة الرعاية والاستشارية^29،30 الموجات فوق الصوتية الاستشارية هي فحص يطلبه مقدم العلاج الأساسي للمريض ولكن يتم إجراؤه من قبل فريق متخصص منفصل^29،30 ، بينما يتم إجراء الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية وتفسيرها من قبل مقدم العلاج الأساسي للمريض^29،30،31. على الرغم من أن التقييم بالموجات فوق الصوتية للقلب على V-A ECMO يتم إجراؤه تقليديا من خلال الخدمات الاستشارية ، إلا أن هذه الخدمات ليست متاحة دائما على الفور على مدار الساعة لتلبية احتياجات الموجات فوق الصوتية كبيرة الحجم وغير المتوقعة لوحدة ECMO. وبالتالي ، يتعين على أخصائيي العناية المركزة في ECMO أن يكونوا قادرين على إجراء فحوصات التصوير بالموجات فوق الصوتية المتسلسلة للقلب في نقطة الرعاية (POCUS) على مرضاهم للحصول على رعاية أكثر كفاءة وفي الوقت المناسب للمرضى.

ومع ذلك ، فإن استخدام POCUS في إعداد V-A ECMO لا يزال غير متجانس بسبب التباين في التدريب بين مقدمي الخدمات. تهدف هذه الدراسة إلى معالجة هذه الفجوة في التدريب من خلال وصف اكتساب صورة POCUS في V-A ECMO المحيطي ، لا سيما في حالة عدم وجود تنفيس منخفض الجهد ، بما في ذلك تفاصيل حول وضع المريض ، واختيار محول الطاقة ، ووضع المسبار ، وتسلسل الاستحواذ ، وتحسين الصورة. سيتم تغطية سيناريوهات ECMO الأخرى ، مثل تنفيس الجهد المنخفض في مكانه ، بشكل منفصل في مخطوطات أخرى في هذه المجموعة الخاصة حول الحصول على صور POCUS التشخيصية.

Protocol

كانت جميع الإجراءات التي أجريت في الدراسات التي شملت مشاركين بشريين متوافقة مع المعايير الأخلاقية للجنة البحث المؤسسية للمركز الطبي بجامعة فاندربيلت ومع إعلان هلسنكي لعام 1964 وتعديلاته اللاحقة أو المعايير الأخلاقية المماثلة. تم اشتقاق البروتوكول بعد مراجعة الأدبيات المنشورة من قبل لجنة خبراء من أخصائيي العناية المركزة^{16،21،22،23،25،28،32،33} يمثلون خمسة أنظمة صحية في جميع أنحاء الولايات المتحدة. تم إجراء التصوير على المؤلفين أنفسهم للصور العادية وكجزء من فحوصات الموجات فوق الصوتية التعليمية الروتينية التي تم إجراؤها لأغراض تعليمية للصور الإيجابية. كان معيار التضمين هو أي مريض في V-A ECMO ، وكان معيار الاستبعاد هو رفض الخضوع لفحص الموجات فوق الصوتية. المعدات المستخدمة في الدراسة مدرجة في جدول المواد.

1. إجراءات السلامة

1. استخدم القفازات الخالية من النتريل أو اللاتكس. اتبع عمليات مكافحة العدوى للمؤسسة الفردية حسب الاقتضاء.
   ملاحظة: إذا كان المريض يعاني من جروح جراحية في مراحل الشفاء النشط ، فاستخدم عبوات جيلي الموجات فوق الصوتية المعقمة والمعالجة بشكل فردي.

2. اختيار المسبار

1. استخدم مسبار قوس قطاعي أو مصفوفة قطاعية (يسمى بالعامية "مسبار المصفوفة المرحلية-) ^{34،35،36،37}.

3. الإعداد المسبق للآلة

1. اضبط الجهاز على وظيفة الضبط المسبق لأمراض القلب (CARDIAC) ، والتي ستحتوي بعد ذلك على المؤشر على الجانب الأيمن من شاشة الموجات فوق الصوتية.

4. وضع المريض

1. ضع المريض في وضع ضعيف.
   ملاحظة: إذا لم يكن الاستلقاء ممكنا ، فحافظ على المريض في الوضع الأكثر ملاءمة حتى لا يتم إزاحة قنيات الأكسجين الكهربائية.
2. ضع البطانيات أو المنحدرات لوضع المريض قليلا في مسار الجانب الأيسر لأسفل مع الحفاظ على السلامة باستخدام وضع قنية ECMO إذا كانت جودة الصورة دون المستوى المطلوب.

5. مراقبة المريض

1. عرض المحور الطويل القصي
   1. احصل على عرض المحور الطويل^{القصي 38} للقلب (الشكل 1) وانقر فوق اكتساب.
   2. تقييم الصمام الأبهري^{3،13،14،18،38}.
      1. تقييم فتح الصمام: البئر مقابل لا على الإطلاق (الشكل 2 ؛ فيديو 1). تقييم تجلط جذر الأبهر: الحاضر مقابل غائب مقابل. غير محدد (الشكل 2).
   3. البعد الداخلي للبطين الأيسر (LVIDD)³⁸
      1. قم بتنشيط أداة الفرجار . قم بقياس LVIDD أثناء الموجة R لتتبع QRS على مخطط كهربية القلب (الشكل 2) وانقر فوق اكتساب.
2. عرض قمي مكون من 4 غرف
   1. احصل على عرض قمي مكون من 4 غرف³⁸ (الشكل 3) وانقر فوق اكتساب. تقييم تجويف الجهد المنخفض لوجود الجلطة: الحاضر مقابل غائب مقابل. غير محدد^10،11 (الشكل 2 ؛ فيديو 2).

6. تقييم تحمل فطام V-A ECMO

ملاحظة: للحصول على تفاصيل حول الإجراء، يرجى الرجوع إلى التقارير المنشورة^{سابقا 32،33}.

1. تقييم التعافي القلبي وجدوى فطام V-A ECMO من خلال طرح الأسئلة التالية على المرضى:
   1. تقييم ما إذا كان هناك شفاء من عملية المرض الكامنة التي دفعت إلى بدء V-A ECMO.
   2. تحديد ما إذا كان المريض قد استعاد استقرار ديناميكية الدم ، المحدد بالمعايير الخاصة^{بالمؤسسة 16،32،33}.
   3. تأكد مما إذا كانت مشاكل الأكسجين والتهوية لم تعد شديدة (على سبيل المثال ، تحقق مما إذا كان paO2 / FiO2 > 100 و paCO2 < 60) ³².
      ملاحظة: لا يوجد بروتوكول متفق عليه لتحديد متى يتعافى المريض من مسبراته الأساسية ، مما تسبب في تعبئته ل V-A ECMO. يوصى باستخدام فريق ونهج متعدد التخصصات لاتخاذ هذا القرار السريري.
2. قم بإجراء تجربة الفطام V-A ECMO إذا كانت إجابات المريض على أسئلة قائمة المراجعة هي نعم³².
   ملاحظة: تختلف بروتوكولات الفطام بين المراكز ، ولا يوجد بروتوكول موحد متفق عليه.
   1. تقليل معدلات تدفق ECMO بزيادات قدرها 0.5 لتر / دقيقة تحت مراقبة مخطط صدى القلب المستمرة.
      ملاحظة: عند كل انخفاض تدريجي في تدفق ECMO ، إذا انخفض MAP أكثر من 10-15 مم زئبق أو أقل من 65 مم زئبق ، ففكر في استئناف التدفق الكامل ، لأن هذا يشير إلى أن المريض ليس مستعدا بعد للفطام.
   2. إجراء تقييم تخطيط صدى القلب لكل فطام ECMO.
      1. عرض المحور الطويل القصي
         1. احصل على عرض المحور الطويل³⁸ وانقر فوق اكتساب. كرر الخطوة 5.1.3. تقييم نوعي للوظيفة الانقباضية LV (akinetic مقابل درجة معينة من الوظيفة)³⁹ (فيديو 3).
      2. عرض قمي مكون من 4 غرف
         1. احصل على عرض القمي المكون من 4 غرف³⁸ وانقر فوق اكتساب. قم بتقييم نسبة حجم RV / LV^{نوعيا 40} (الشكل 4). قم بتنشيط الوضع M لقياس الرحلة الانقباضية للصمام ثلاثي الشرف (TAPSE) ⁴⁰ (الشكل 5).
         2. إجراء التصوير النشط للأنسجة دوبلر. قم بقياس RV S'40 (الشكل 6). قم بقياس الحلقي التاجي الجانبي S'38  (الشكل 7).
   3. عرض قمي مكون من 5 غرف
      1. احصل على العرض القمي المكون من 5 غرف^38،41 وانقر فوق الحصول (الشكل 8).
      2. لأداء تكامل سرعة تدفق البطين الأيسر (VVOT) ، قم بتنشيط دوبلر الموجة النبضية (PWD). ضع صندوق الأشخاص ذوي الإعاقة في LVOT. قم بقياس LVOT VTI⁴¹ (الشكل 9).
3. قلل التدفقات إلى 1-1.5 لتر / دقيقة تدفق ECMO إذا تم التسامح مع فطام ECMO السابق.
4. قم بإجراء تقييم تخطيط صدى القلب في ظل الحد الأدنى من إعدادات ECMO باتباع الخطوات 6.2.2.2.

7. إجراءات المتابعة

1. بعد أن يجتاز المريض تحمل السرير لفطام V-A ECMO بناء على فحص تخطيط صدى القلب الناجح ، وديناميكا الدم المستقرة ، ووظيفة الأعضاء الطرفية ، قم بإجراء تقييم للفك بناء على البروتوكولات المؤسسية ذات المدخلات متعددة التخصصات.
2. راقب باستمرار علامات المضاعفات المرتبطة بالسخاء خارج الجسم مثل النزيف أو العدوى أو الجلطات الدموية أو الخلل الوظيفي في الأعضاء. اضبط العلاج حسب الضرورة.

النتائج

توضح هذه المقالة تفسير الموجات فوق الصوتية للقلب في نقطة الرعاية في المرضى المدعومين ب V-A ECMO المحيطي في سيناريوهين سريريين: (1) كأداة مراقبة أثناء دعم ECMO لتقييم وجود انتفاخ البطين الأيسر (LV) ووجود جلطة جذر داخل القلب أو الأبهر ، و (2) كأداة فحص لتقييم الاست?...

Discussion

الأهمية فيما يتعلق بالأساليب الحالية
كان استخدام V-A ECMO كعلاج إنقاذ للقصور القلبي الحاد غير التعويضي آخذا في الارتفاع¹. يتم استخدام V-A ECMO المحيطي كتدخل مؤقت لإتاحة الوقت للقلب الفاشل الحاد للتعافي مع تحسين وظيفة العضو النهائي^2،

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Affiniti	Philips	Affiniti 70
Edge 1 ultrasound machine	SonoSite	Edge II
Vivid iq	GE