Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • תוצאות
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

פרוטוקול זה מתאר את השימוש באולטרסאונד נקודתי (POCUS) לניטור חולים בחמצון ממברנה חוץ-גופית ורידית-עורקית היקפית (V-A ECMO) ללא אוורור חדר שמאל. הוא מעריך נפיחות של החדר השמאלי, פקקת שורש תוך לבבית או אבי העורקים, ומזהה פרמטרים שימושיים של POCUS לבבי לגמילה מ-V-A ECMO.

Abstract

במהלך העשורים האחרונים, חמצון ממברנה חוץ-גופית ורידית-עורקית (V-A ECMO) הפך לכלי קריטי בניהול חולים עם הלם קרדיוגני חמור ואי ספיקת לב ריאה. בשל חוסר היציבות המובנה של חולים אלה, הובלתם הרחק מיחידות טיפול נמרץ כרוכה בסיכון. כתוצאה מכך, כלי אבחון ליד המיטה חיוניים לטיפול היומיומי שלהם. כלי אחד כזה הוא אולטרסאונד נקודתי (POCUS) של הלב, שיכול להעריך באופן לא פולשני מספר פרמטרים: ביצועי החדר השמאלי (LV) (גודל, תפקוד סיסטולי, נפח שבץ, פתיחת מסתם אבי העורקים), ביצועי החדר הימני (RV) (גודל, תפקוד סיסטולי) ונוכחות של פקקת תוך לבבית. בנוסף, POCUS יכול לסייע בהערכת המוכנות לגמילה מ-V-A ECMO ובסופו של דבר לביטול השימוש. למרות הפוטנציאל שלו, השימוש ב-POCUS בהקשר של V-A ECMO נותר לא עקבי עקב שונות בהכשרת הספקים. מחקר זה נועד לטפל בפער זה על ידי פירוט רכישת תמונות POCUS ב-V-A ECMO, במיוחד בהיעדר אוורור LV. הוא מכסה היבטים מרכזיים כגון מיקום המטופל, בחירת מתמר, מיקום בדיקה, רצף רכישה ואופטימיזציה של תמונה.

Introduction

חמצון ממברנה חוץ-גופית (ECMO) היא אסטרטגיית זמן שעלולה להציל חיים עבור חולים, שראתה שיעור ניצול הולך וגדל 1,2. ל-ECMO יש שתי תצורות שונות: ורידי-ורידי (V-V) וורידי-עורקי (V-A). במהלך העשורים האחרונים, V-A ECMO התגלה ככלי בסיסי בטיפול בחולים עם הלם קרדיוגני חמור ואי ספיקת לב ריאה 3,4,5,6. שתי אסטרטגיות הקנולציה עבור V-A ECMO הן מרכזיות והיקפיות7. ECMO מרכזי V-A דורש בדרך כלל סטרנוטומיה לקנולציה ישירה של הפרוזדור הימני לניקוז ורידי ואבי העורקים הפרוקסימלי להחזרת העורקים הקדמית. מצד שני, ל-V-A ECMO היקפי יש חזרה עורקית דרך עורק הירך באמצעות מנגנון נסיגה. זרימה לאחור זו עלולה לגרום לבעיות הבאות: חמצון דיפרנציאלי של פלג הגוף העליון והתחתון, החמרה בתפקוד הדו-חדרי והתנפחות LV, במיוחד אם אין אסטרטגיה לפרוק את ה-LV8. סיבוכים אלה של V-A ECMO היקפי, בנוסף לסיכונים הגלומים ב-ECMO, מחייבים ניטור תכוף וערני 9,10,11. בשל חוסר היציבות המובנה של חולים אלה, אין זה מעשי להעביר אותם לעתים קרובות מהיחידה לטיפול נמרץ (ICU) לבדיקות אבחון והערכה של התמיכה המכנית במחזור הדם שלהם ומצב לב-ריאה מתפתח 3,6. לכן, כלי אבחון ליד המיטה חיוניים בטיפול היומיומי שלהם. כלי אחד כזה הוא אולטרסאונד נקודתי (POCUS)12,13,14,15 של הלב, שניתן להשתמש בו כדי להעריך את כל הדברים הבאים באופן לא פולשני: ביצועי החדר השמאלי (LV) (גודל, תפקוד סיסטולי, נפח שבץ, פתיחת מסתם אבי העורקים)3,13,14,16,17,18,19ביצועי החדר הימני (RV) (גודל, תפקוד סיסטולי)20,21, ונוכחות לעומת היעדר פקקת תוך לבבית 10,11., יתר על כן, ניתן להשתמש ב-POCUS כדי להעריך את המוכנות לגמילה מ-V-A ECMO ובסופו של דבר לביטול 22,23,24,25,26,27,28.

אולטרסאונד אבחנתי מתחלק בדרך כלל לשתי קטגוריות: נקודת טיפול וייעוץ29,30 אולטרסאונד ייעוצי הוא בדיקה המבוקשת על ידי הספק המטפל העיקרי של המטופל אך מבוצעת על ידי צוות מומחים נפרד29,30, בעוד שאולטרסאונד נקודתי מבוצע ומפורש על ידי הספק המטפל העיקרי של המטופל 29,30,31. למרות שהערכת אולטרסאונד של הלב ב-V-A ECMO מבוצעת באופן מסורתי באמצעות שירותי ייעוץ, שירותים כאלה לא תמיד זמינים באופן מיידי מסביב לשעון כדי לענות על הצרכים הסונוגרפיים בנפח גבוה ובלתי צפויים של יחידת ECMO. לפיכך, ראוי למטפלים ב-ECMO להיות מסוגלים לבצע בדיקות אולטרסאונד לבביות סדרתיות (POCUS) על המטופלים שלהם לטיפול יעיל יותר ובזמן.

עם זאת, השימוש ב-POCUS במסגרת V-A ECMO נותר הטרוגני בשל השונות בהכשרה בין הספקים. מחקר זה נועד לטפל בפער זה בהכשרה על ידי תיאור רכישת תמונת POCUS ב-V-A ECMO היקפי, במיוחד בהיעדר אוורור LV, כולל פרטים על מיקום המטופל, בחירת מתמר, מיקום בדיקה, רצף רכישה ואופטימיזציה של תמונה. תרחישי ECMO אחרים, כגון אוורור LV במקום, יכוסו בנפרד בכתבי יד אחרים באוסף מיוחד זה על רכישת תמונות POCUS אבחנתיות.

Protocol

כל ההליכים שבוצעו במחקרים שכללו משתתפים אנושיים היו בהתאם לסטנדרטים האתיים של ועדת המחקר המוסדית של המרכז הרפואי של אוניברסיטת ונדרבילט ועם הצהרת הלסינקי משנת 1964 והתיקונים המאוחרים יותר שלה או סטנדרטים אתיים דומים. הפרוטוקול נגזר לאחר סקירת הספרות שפורסמה על ידי פאנל מומחים של מומחים לטיפול נמרץ 16,21,22,23,25,28,32,33 המייצגים חמש מערכות בריאות ברחבי ארצות הברית. הדמיה בוצעה על המחברים עצמם עבור התמונות הרגילות וכחלק מסריקות אולטרסאונד חינוכיות שגרתיות שנעשו למטרות לימוד התמונות החיוביות. קריטריון ההכללה היה כל מטופל ב-V-A ECMO, וקריטריון ההדרה היה סירוב לעבור בדיקת אולטרסאונד. הציוד ששימש במחקר מופיע בטבלת החומרים.

1. נהלי בטיחות

  1. השתמש בכפפות ללא ניטריל או לטקס. עקוב אחר תהליכי בקרת זיהום עבור המוסד הספציפי לפי העניין.
    הערה: אם למטופל יש פצעים כירורגיים בשלבי ריפוי פעיל, השתמש בחבילות ג'לי אולטרסאונד סטריליות ומעובדות בנפרד.

2. בחירת בדיקה

  1. השתמש בבדיקה של קשת סקטור או מערך סקטור (נקראת בשפה המדוברת "בדיקה של מערך שלבים-)34,35,36,37.

3. הגדרה מוגדרת מראש של מכונה

  1. הגדר את המכונה לפונקציה המוגדרת מראש של הקרדיולוגיה (CARDIAC), אשר לאחר מכן יהיה המחוון בצד ימין של מסך האולטרסאונד.

4. מיקום המטופל

  1. הנח את המטופל במצב שכיבה.
    הערה: אם שכיבה אינה אפשרית, שמור את המטופל במצב הנוח ביותר כדי שצינוריות ECMO לא ייעקרו.
  2. הנח שמיכות או רמפות כדי למקם מעט את המטופל במסלול שמאלי כלפי מטה תוך שמירה על בטיחות עם מיקום צינורית ECMO אם איכות התמונה אינה תקנית.

5. ניטור מטופלים

  1. מבט על ציר ארוך Parasternal
    1. השיגו את הציר הארוך הפראסטרנליview 38 של הלב (איור 1) ולחצו על רכישה.
    2. הערך את המסתם האאורטלי 3,13,14,18,38.
      1. הערך את פתיחת השסתום: ובכן לעומת בכלל לא (איור 2; סרטון 1). הערכה לפקקת שורש אבי העורקים: נוכח לעומת נעדר לעומת לא מוגדר (איור 2).
    3. ממד פנימי של החדר השמאלי (LVIDD)38
      1. הפעל את כלי הקליפר . מדוד LVIDD במהלך גל R של מעקב ה-QRS ב-EKG (איור 2) ולחץ על רכישה.
  2. נוף אפיקלי של 4 חדרים
    1. השג תצוגה אפיקלית של 4 חדרים38 (איור 3) ולחץ על רכישה. הערכת חלל LV לנוכחות פקקת: נוכח לעומת נעדר לעומת לא מוגדר10,11 (איור 2; וידאו 2).

6. הערכת סבילות לגמילה מ-V-A ECMO

הערה: לפרטים על ההליך, עיין בדוחות שפורסמו בעבר32,33.

  1. העריכו את התאוששות הלב וההיתכנות של גמילה מ-V-A ECMO על ידי שאילת השאלות הבאות למטופלים:
    1. להעריך אם הייתה התאוששות מתהליך המחלה הבסיסי שהניע את התחלת V-A ECMO.
    2. קבע אם המטופל חזר ליציבות המודינמית, המוגדרת על ידי תקנים ספציפיים למוסד 16,32,33.
    3. ודא אם בעיות חמצון ואוורור אינן חמורות עוד (למשל, בדוק אם paO2/FiO2 > 100 ו-paCO2 < 60)32.
      הערה: אין פרוטוקול מוסכם כדי לקבוע מתי מטופל התאושש מהאטיולוגיה הבסיסית שלו, מה שגרם לו להיות קנולציה ל-V-A ECMO. מומלץ להשתמש בצוות רב-תחומי ובגישה כדי לקבל החלטה קלינית זו.
  2. בצע ניסוי גמילה V-A ECMO אם תשובות המטופלים לשאלות רשימת הבדיקה הן כן32.
    הערה: פרוטוקולי הגמילה שונים בין מרכזים, ואין פרוטוקול סטנדרטי מוסכם.
    1. הפחת את קצב זרימת ה-ECMO במרווחים של 0.5 ליטר לדקה במעקב אקו לב מתמיד.
      הערה: בכל ירידה מצטברת בזרימת ה-ECMO, אם ה-MAP יורד יותר מ-10-15 מ"מ כספית או מתחת ל-65 מ"מ כספית, שקול לחדש את הזרימה המלאה, מכיוון שהדבר מצביע על כך שהמטופל עדיין לא מוכן לגמילה.
    2. בצע הערכה אקו לב של כל גמילה ECMO.
      1. מבט על ציר ארוך Parasternal
        1. השג את הציר הארוך הפרסטרנליview 38 ולחץ על רכישה. חזור על שלב 5.1.3. הערכה איכותית של תפקוד סיסטולי LV (אקינטי לעומת מידה מסוימת של תפקוד)39 (וידאו 3).
      2. נוף אפיקלי של 4 חדרים
        1. השג את 4 החדרים האפיקליים view38 ולחץ על רכישה. הערכה איכותית של יחס גודל RV/LV40 (איור 4). הפעל את מצב M כדי למדוד את החריגה הסיסטולית של המישור הטבעתי של המסתם התלת-שפתי (TAPSE)40 (איור 5).
        2. בצע הדמיית דופלר רקמות פעילה. מדוד RV S'40 (איור 6). מדוד את הטבעת המיטרלית הרוחבית S'38  (איור 7).
    3. נוף אפיקלי של 5 חדרים
      1. השג את התצוגה האפיקלית של 5 חדרים38,41 ולחץ על רכוש (איור 8).
      2. כדי לבצע אינטגרל זמן מהירות (VTI) של מערכת היציאה של החדר השמאלי (LVOT), הפעל דופלר גל דופק (PWD). הנח את קופסת ה-PWD ב-LVOT. מדוד LVOT VTI41 (איור 9).
  3. הפחת את הזרימות לזרימת ECMO של 1-1.5 ליטר לדקה אם נסבלים גמילות ECMO קודמות.
  4. בצע הערכה אקו לב בהגדרות ECMO מינימליות לפי שלבים 6.2.2.2.

7. נהלי מעקב

  1. לאחר שהמטופל עובר סבילות ליד המיטה לגמילה מ-V-A ECMO על סמך בדיקת אקו לב מוצלחת, המודינמיקה יציבה ותפקוד איברי קצה, בצע הערכה לדקנולציה על סמך פרוטוקולים מוסדיים עם קלט רב תחומי.
  2. עקוב באופן רציף אחר סימנים לסיבוכים הקשורים ל-ECMO כגון דימום, זיהום, טרומבואמבוליזם או תפקוד לקוי של איברים. התאם את הטיפול לפי הצורך.

תוצאות

מאמר זה מתאר את הפרשנות של אולטרסאונד לב נקודתי בחולים הנתמכים ב-V-A ECMO היקפי בשני תרחישים קליניים: (1) ככלי ניטור במהלך תמיכה ב-ECMO כדי להעריך נוכחות של התנפחות החדר השמאלי (LV) ונוכחות של פקקת שורש תוך לבבית או אבי העורקים, ו-(2) ככלי סינון להערכת מוכנות משחרו...

Discussion

משמעויות ביחס לשיטות הקיימות
השימוש ב-V-A ECMO כטיפול הצלה לאי ספיקת לב חריפה נמצא במגמת עלייה1. V-A ECMO היקפי משמש כהתערבות זמנית כדי לאפשר זמן ללב הכושל החריף להתאושש תוך אופטימיזציה של תפקוד איברי הקצה 2,3. למרות שחסרות ...

Disclosures

המחברים מצהירים שאין גילויים רלוונטיים.

Acknowledgements

עבודה זו נתמכה בחלקה על ידי המרכז ללמידה והערכה חווייתית (CELA) במרכז הרפואי של אוניברסיטת ונדרבילט (VUMC), נאשוויל, טנסי, ארה"ב.  המחברים רוצים גם להודות לצוות, לסגל ולצוות האישי ב-CELA על ההדרכה, הסיוע והתמיכה לאורך כל הפרויקט.  כל הדעות, הממצאים, המסקנות או ההמלצות המובעות בפרסום זה הן של המחברים ואינן משקפות בהכרח את העמדות של CELA או VUMC.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
Affiniti PhilipsAffiniti 70
Edge 1 ultrasound machineSonoSiteEdge II
Vivid iqGE

References

  1. Guglin, M., et al. Venoarterial ECMO for adults. J Am Coll Cardiol. 73 (6), 698-716 (2019).
  2. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). . ELSO General Guidelines for all ECLS Cases. Version 1.4, (2017).
  3. Lorusso, R., et al. ELSO interim guidelines for venoarterial extracorporeal membrane oxygenation in adult cardiac patients. ASAIO J. 67 (8), 827-844 (2021).
  4. Combes, A., Price, S., Slutsky, A. S., Brodie, D. Temporary circulatory support for cardiogenic shock. Lancet. 396 (10245), 199-212 (2020).
  5. Abrams, D., Combes, A., Brodie, D. Extracorporeal membrane oxygenation in cardiopulmonary disease in adults. J Am Coll Cardiol. 63 (25), 2769-2778 (2014).
  6. Abrams, D., et al. Position paper for the organization of ECMO programs for cardiac failure in adults. Intensive Care Med. 44 (6), 717-729 (2018).
  7. Saeed, D., et al. Femoro-femoral versus atrio-aortic extracorporeal membrane oxygenation: selecting the ideal cannulation technique. Artif Organs. 38 (6), 549-555 (2014).
  8. Pavlushko, E., Berman, M., Valchanov, K. Cannulation techniques for extracorporeal life support. Ann Transl Med. 5 (6), 70-70 (2017).
  9. Roumy, A., Liaudet, L., Rusca, M., Marcucci, C., Kirsch, M. Pulmonary complications associated with venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: a comprehensive review. Crit Care. 24 (1), 212 (2020).
  10. Xie, A., Forrest, P., Loforte, A. Left ventricular decompression in venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. Ann Cardiothorac Surg. 8 (1), 9-18 (2019).
  11. Ezad, S. M., et al. Unloading the left ventricle in venoarterial ECMO: In whom, when, and how. Circulation. 147 (10), 1237-1250 (2023).
  12. Hussey, P. T., von Mering, G., Nanda, N. C., Ahmed, M. I., Addis, D. R. Echocardiography for extracorporeal membrane oxygenation. Echocardiography. 39 (2), 339-370 (2022).
  13. Douflé, G., Roscoe, A., Billia, F., Fan, E. Echocardiography for adult patients supported with extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care. 19 (1), 326 (2015).
  14. Mayo, P. H., et al. Machines that save lives in the intensive care unit: The ultrasonography machine. Intensive Care Med. 48 (11), 1429-1438 (2022).
  15. Platts, D. G., Sedgwick, J. F., Burstow, D. J., Mullany, D. V., Fraser, J. F. The role of echocardiography in the management of patients supported by extracorporeal membrane oxygenation. J Am Soc Echocardiogr. 25 (2), 131-141 (2012).
  16. Douflé, G., et al. Head-to-toe bedside ultrasound for adult patients on extracorporeal membrane oxygenation. Intensive Care Med. 50 (4), 632-645 (2024).
  17. Ng, P. Y., et al. Sensitivity of ventricular systolic function to afterload during venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. ESC Heart Fail. 9 (6), 3241-3253 (2022).
  18. Tavazzi, G., et al. How to unload the left ventricle during veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 24 (6), 696-698 (2023).
  19. Price, S., et al. Expert consensus document: Echocardiography and lung ultrasonography for the assessment and management of acute heart failure. Nat Rev Cardiol. 14 (7), 427-440 (2017).
  20. Aissaoui, N., et al. Right-left ventricular interdependence: A promising predictor of successful extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) weaning after assistance for refractory cardiogenic shock. Intensive Care Med. 43 (4), 592-594 (2017).
  21. Kim, D., et al. Prognostic implication of RV coupling to pulmonary circulation for successful weaning from extracorporeal membrane oxygenation. JACC Cardiovasc Imaging. 14 (8), 1523-1531 (2021).
  22. Charbonneau, F., et al. Parameters associated with successful weaning of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation: A systematic review. Crit Care. 26 (1), 375 (2022).
  23. Aissaoui, N., et al. Predictors of successful extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) weaning after assistance for refractory cardiogenic shock. Intensive Care Med. 37 (11), 1738-1745 (2011).
  24. Kim, D., et al. Echocardiographic predictors of successful extracorporeal membrane oxygenation weaning after refractory cardiogenic shock. J Am Soc Echocardiogr. 34 (4), 414-422.e4 (2021).
  25. Brahmbhatt, D. H., Daly, A. L., Luk, A. C., Fan, E., Billia, F. Liberation from venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: A review. Circ Heart Fail. 14 (7), e007679 (2021).
  26. Uemura, K., et al. Prediction of circulatory equilibrium in response to changes in stressed blood volume. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 289 (1), H301-H307 (2005).
  27. Aissaoui, N., et al. Two-dimensional strain rate and Doppler tissue myocardial velocities: Analysis by echocardiography of hemodynamic and functional changes of the failed left ventricle during different degrees of extracorporeal life support. J Am Soc Echocardiogr. 25 (6), 632-640 (2012).
  28. Ortuno, S., et al. Weaning from veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation: Which strategy to use. Ann Cardiothorac Surg. 8 (1), 37-46 (2019).
  29. Díaz-Gómez, J. L., Frankel, H. L., Hernandez, A. National certification in critical care echocardiography: Its time has come. Crit Care Med. 45 (10), 1801-1804 (2017).
  30. Bronshteyn, Y. S., Blitz, J., Hashmi, N., Krishnan, S. Logistics of perioperative diagnostic point-of-care ultrasound: Nomenclature, scope of practice, training, credentialing/privileging, and billing. Int Anesthesiol Clin. 60 (4), 1-7 (2022).
  31. Kirkpatrick, J. N., et al. Recommendations for cardiac point-of-care ultrasound nomenclature. J Am Soc Echocardiogr. , (2024).
  32. Aissaoui, N., Brehm, C., El-Banayosy, A., Combes, A. Weaning strategy from veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Extracorporeal Membrane Oxygenation: Advances in Therapy. , (2016).
  33. Lüsebrink, E., et al. Update on weaning from veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation. J Clin Med. 9 (1), 1012 (2020).
  34. Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, M. -. L., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Image acquisition method for the sonographic assessment of the inferior vena cava. J Vis Exp. (191), e64790 (2023).
  35. Pereira, R. O. L., et al. Point-of-care lung ultrasound in adults: Image acquisition. J Vis Exp. (193), e64722 (2023).
  36. Ritchie, J. D., et al. Focused assessment with sonography for trauma (FAST) exam: Image acquisition. J Vis Exp. (199), e65066 (2023).
  37. Turk, M., et al. Point-of-care kidney and genitourinary ultrasound in adults: Image acquisition. J Vis Exp. (208), e66802 (2024).
  38. Mitchell, C., et al. Guidelines for performing a comprehensive transthoracic echocardiographic examination in adults: Recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 32 (1), 1-64 (2019).
  39. Prada, G., Fritz, A. V., Restrepo-Holguín, M., Guru, P. K., Díaz-Gómez, J. L. Focused cardiac ultrasonography for left ventricular systolic function. N Engl J Med. 381 (4), e36 (2019).
  40. Rudski, L. G., et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: A report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 23 (7), 685-713 (2010).
  41. Porter, T. R., et al. Guidelines for the use of echocardiography as a monitor for therapeutic intervention in adults: A report from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 28 (1), 40-56 (2015).
  42. Lang, R. M., et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: An update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 16 (3), 233-270 (2015).
  43. Unai, S., et al. Clinical significance of spontaneous echo contrast on extracorporeal membrane oxygenation. Ann Thorac Surg. 103 (3), 773-778 (2017).
  44. Bailleul, C., Aissaoui, N. Role of echocardiography in the management of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation patients. J Emerg Crit Care Med. 3 (1), 25 (2019).
  45. Cha, S., Kostibas, M. P. Echocardiographic and point-of-care ultrasonography (POCUS) guidance in the management of the ECMO patient. J Clin Med. 13 (1), 1011 (2024).
  46. . Master the Machines Available from: https://www.masterthemachines.com/biography-and-cv (2024)

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

215V A ECMOV A ECMO

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved