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9.19 : 报告类型I:交接报告

交接报告,也称为换班报告,是确保护理人员之间患者护理职责的重要护理流程。

以下是移交报告的主要内容和类别:

目的及过程:

  • 交接报告是护士在换班期间交换重要患者信息的系统流程,能够确保护理的连续性和患者安全。
  • 它通常发生在轮班开始和结束时,或护士之间移交患者护理的责任时。

交接报告可以分为两种类型:

  1. 带有书面记录的口头报告:护士在参考书面记录或文件的同时口头传达的患者信息。
  2. 以音频或视频格式记录的报告:某些医疗机构会利用技术手段来记录交接报告,方便护士能够在日后查看信息。 可以通过优化选词、结构、可读性和表述流畅性来提高写作质量,从而使内容在保持原意的同时更加精炼。

移交报告的关键组成部分:

  • 主要标识符:包括患者的姓名、病历号、诊断结果和主治医生,确保能够准确的识别患者身份。
  • 患者健康状况:护士交换有关患者当前健康状况的信息,包括生命体征、服用药物、治疗方案以及任何正在进行的评估或干预措施。
  • 特别说明:在交接报告中传达治疗提供者的具体说明或命令,例如饮食限制、活动限制或预防措施。
  • 潜在风险:护士讨论与患者病情相关的潜在风险或问题,例如需要进行密切监测的高血压或对某些药物过敏。
  • 副作用:共享患者因药物或治疗可能出现的任何副作用或不良反应的信息,以此来确保能够进行及时干预和监测。
  • 自上次轮班以来的更新:护士提供自上次轮班以来患者病情变化的最新信息,其中包括新症状、生命体征或化验值的变化以及治疗计划的更新。

通过在交接报告期间系统地交换这些关键信息,护士可以促进有效的沟通、协作和以患者为中心的护理,最终提高患者的治疗效果和安全性。此外,遵守标准化交接程序有助于降低出现错误的风险, 并提高在不同护理的轮班期间对患者护理服务的一致性。

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