微创拇指大小翼点入开颅未破裂前循环动脉瘤的手术夹子结扎

摘要

微创拇指大小的翼点入路开颅动脉瘤夹闭已经给我们的患者住院时间短以较低的成本比全国平均水平。

摘要

微创手术方法为颅内动脉瘤夹闭可以减少住院时间，手术并发症，治疗费用长度，改善患者的预后。我们提出我们的经验，在一个大型三级脑血管中心进行的前循环动脉瘤微创翼点入路，并比较结果与来自全国住院样本（NIS）的年龄匹配的数据集。 2008年8月至2012年12月，患者≤55岁22选修瘤剪报由同一双奖学金训练有素的脑/神经外科血管内进行。 1例（4.5％）经历了短暂的术后并发症。 18 22例恢复为后续成像，并有经过22个月的平均持续时间没有复发。在NIS数据库2008至2010年进行搜索，也为年龄≤55岁的患者，取得了1,341住院的手术unrupt结扎夹被保险脑动脉瘤。逗留和住院费用使用微创拇指大小的翼点入路术住院长度在我们的机构几乎NIS的一半（停留时间:3.2比5.7天;住院费用:52779美元与101882美元）。微创拇指大小的翼点入路开颅允许未破裂小型和中型的前床突上循环动脉瘤良好的曝光。从键蛛网膜下腔水箱及恒定双手显微外科技术脑脊液引流避免需要拉钩可在牵开器站点造成挫伤，局部静脉梗塞，以及手术后的脑水肿。利用这套技术已经给我们的患者住院时间短以较低的成本比全国平均水平。

引言

手术结扎夹已经治疗颅内动脉瘤的中流砥柱，但最近已经由微创腔内技术主要是取代^1,2临床试验，包括未破裂颅内动脉瘤的国际学习（ISUIA-1和ISUIA-2），以及国际蛛网膜下腔动脉瘤试验（ISAT）已证明低发病率和死亡率，住院时间长度缩短，并降低整体的费用，与血管内治疗相比手术夹子结扎^{3 - 5}然而，血管内治疗后的较高动脉瘤的复发率，导致了检查的累积风险的患者相比，手术夹子结扎^。3,4-外科治疗仍然是动脉瘤治疗的重要方式，特别是对于具有形貌可能难以治疗与血管内装置的前循环动脉瘤。

不像在血管内设备的进步，在外科手术技术几进展最近已经作出。技术，使手术治疗创伤小已包括眶上开颅结合眉切口前循环动脉瘤"手术retractorless"期间动脉瘤夹闭减少手术创伤对大脑^{6 - 8}这些微创手术方法可减少住院的长度留，手术并发症，治疗费用，并改善患者的预后^。9

在这里，我们提出我们的经验，以微创的方法来使用在一个大型三级脑血管中心进行的前循环动脉瘤翼点入路未破裂颅内动脉瘤手术结扎夹和比较的结果与年龄从全国住院样本数据集相匹配（NIS ）。该手术技术进行审查，包括病人的准备，放松大脑，外侧裂解剖和闭合。术后护理和排放要求也将被概述。

研究方案

注:在执行此过程，获得所有必要的机构批准和患者同意。

1.手术技巧

1. 导致患者全身麻醉。
2. 将桡动脉血压监测。
3. 将病人在手术室表仰卧位。
4. 后头部被夹入使用标准技术用于一个翼点开颅梅菲尔德头保持器，与同侧面朝上放置磁头30°-45°朝天花板，除了在该头被放置在60°的前 - 交通动脉瘤要允许跨纵裂更好的可视化。
5. 定位颈部中线和翻译前方最大限度颈静脉引流，以防止脑水肿，然后扩展的头部来定位同侧颧骨处的最高点，这允许额叶松弛和埃尔evation从解剖过程中眶顶不使用拉钩的。
6. 夹头发，准备标准翼点入头皮切口;使用约一到发际线后面两英寸带。
7. 无菌预习皮肤并根据护理标准悬垂手术区。
8. 对于一个翼点入路从发际后面头皮的中线与平缓曲线向后和下方朝向耳珠延伸它结束约3mm前向耳屏，并在颧骨的上边缘的水平执行标准弯曲头皮切口。执行此切口向下上述颞线和肌肉筋膜在颞肌的电平的头骨。
9. 使用电灼对于头皮止血用的双极型器件。
10. 切开颞肌下使用该bovie刀单极电设备的头骨。
11. 养肌皮瓣保持连接到颞肌底面头皮现在。鱼钩用于外翻皮瓣后颞肌，从使用单极电和骨膜电梯的组合颅骨升高。
12. 使用梅岑鲍姆剪刀肌皮瓣的底面进行了股骨头缺血性平面逆筋膜切开，保持筋膜和subfacsial脂肪垫头皮，以免损伤面神经。
13. 固定颞肌向后下方，并揭露翼点入路区域与"明星"鱼钩。
14. 保持肌皮瓣湿润湿润纱布的所有组件。
15. 钻一个单一时间5毫米毛刺孔在计划的开颅有2mm切削毛刺的最靠后的方面，使得侧切削钻头的脚踏板可被插入到该孔，然后使用侧切割钻头用脚板除去拇指大小（约3×4厘​​米）肾形开颅CENTE周围的翼点入路前方的红色。
16. 使用1号潘菲尔德，分开的翼点的所有侧硬脑膜和有一个助理轻轻缩回硬脑膜远离正被钻出，以尽量减少穿透硬脑膜和造成皮层受伤的风险的骨表面。
17. 用钻头取出翼点入路:向前，直至眶顶的上级和横向方面光滑，上下扁平骨的外侧皮质表，没有进入轨道，以最大限度地暴露额下;内侧，直到钻眶上裂硬膜暴露并取出小块骨头会干扰曝光内侧使用一个钻头或手持Lempert骨切割设备。确保所有的软组织和骨的表面是优秀的止血已经获得避免鲜血淋漓进入硬膜内空间的大脑解剖和动脉瘤曝光时，使用electrocaurtery和骨蜡可以根据需要，在打开硬脑膜前。
18. 轻轻地提升硬脑膜并使用11号手术刀穿透硬脑膜，然后用剪刀硬膜创建与底座的翼点入路一个"C"形开口硬脑膜。对固定轨道的外骨皮质硬脑膜平，而无需多余的硬膜小叶那会近端外侧裂和额下区，否则不起眼的可视化。这可以通过使用4-0 Surgilons缝合钉硬脑膜到头皮进行。

2.大脑放松

1. 给25-50 1g甘露糖醇的骨瓣清除的时间来放松大脑，如果麻醉同意，血压会容忍利尿。
   注:这将允许时间发生利尿，并最终将放松大脑，帮助清扫过程中最大限度地提高重力依赖大脑回缩。
2. 保持呼气末_二氧化碳分压30-35毫米汞柱之间实现小幅hypercapnea。注:这将放心地让大脑放松和马解剖过程中ximize重力相关的脑回缩。
3. 撤离脑脊液（CSF）由interoptic，颈光打开蛛网膜蓄水池，以促进大脑的放松，和颈内动脉动眼神经水箱和耐心吸CSF，直到所需的大脑放松已经实现。
   注:这通常需要约1分钟;没有腰漏极与需要这种技术，它极大地打开了手术走廊。

3.外侧裂解剖

1. 使手术中的显微镜与瓶口成使用无菌​​技术领域中。同时也带来手术的椅子臂支撑到现场无菌最大限度地双手灵巧和防止外科医生的胳膊和手部疲劳。
   注:吹嘴应悬垂，使得外科医生可以移动显微镜用口，同时期待通过目镜件之前进行调整。
2. 进行清扫。
   注:对于前交通动脉瘤，无外侧裂解剖是必需的，最小的（2-3毫米只有极端的情况下，但是这是一种罕见的发生），以无回直肌切除仅使用额下解剖需要;所有其他前床突上动脉瘤流通场所（包括后交通动脉）要求<1厘米近端Sylivan裂缝剥离，露出床突上颈内动脉，其分支（后交通和脉络膜前动脉），颈内动脉末端，A1和M1起源，以及在近端A2和M 2段远端各自分叉。总外侧裂曝光是硬币大小（1毫升×1厘米），无脑拉钩被用于任何的报告的病例。重力依赖脑松弛足以用于在上面所讨论的区域进行手术夹子结扎所需的软组织结构和脉管系统的优良的曝光。
3. 使用双手manipula灰与手术microinstruments轻轻打开蛛网膜走廊，根据需要通过该曝光保持脑组织一旁与仪器手柄或抽吸装置的边缘。
   注:高级作者的偏好是使用4-法国Fukishima吸嘴在非惯用手和优势手双极bayonettes为钝性剥离或microscissors为锐性剥离。湿润Telfa条被放置在脑表面上操纵以防止皮质损伤的部位。 Cottonoids常粘在脑表面，并且不能容易地前进更深的切割手术进行，而不会引起轻度皮质损伤。
4. 使用喉舌在手术显微镜频繁调整的范围和作为，同时保持双手在该领域需要关注的长度。
5. 固定在标准方式的动脉瘤，使用抽吸最常在非优势手保持外科走廊和可视免费的C的SF。
6. 经过剪辑的位置，进行术中多普勒动脉瘤圆顶确认流动停止，以及流入和流出的船只，以确认流程，仔细检查动脉瘤颈和家长的船只。我们保留术数字减影血管造影（DSA）为前交通动脉瘤和那些夹住动脉瘤，其中流入，流出，或动脉瘤颈不能完全显现，或者有与手术中多普勒关注。术DSA优于吲哚花青绿（ICG）血管造影，因为当多个动脉瘤夹被用来重建动脉瘤颈，夹子可以阻碍可视化。注意:一旦动脉瘤已经牢固夹住，显微镜从游戏场中去除和灌溉用生理盐水溶液大脑关闭后，以尽量减少性气的量。
7. 检查所述夹子用于动脉瘤闭塞的多普勒后，在动脉瘤圆顶是穿孔的机智公顷22克针连接于静脉内管道和一个10毫升注射器和手动抽吸吸确认动脉瘤闭塞。
8. Reapproximate天然硬膜用4-0 surgilon并覆盖有合成硬脑​​膜替代，如果防水密封不能够正确地得到。
9. 安全的骨板，每护理标准的金属电镀系统。
10. 固定抗天然骨骨瓣平齐的前缘，以避免两者之间的空间，这不会是美容上赏心悦目后组织愈合。
11. Reapproximate颞肌筋膜间断2-0薇乔缝合。固定颞肌的顶部以2-0薇乔线迹到正面金属板到它reapproximate到颞线。
12. Reapproximate使用3-0薇乔缝合帽状，它可以使用钉书钉，尼龙或普理灵关闭头皮以标准方式。扮靓每个医生的喜好无菌绷带。

_title"> 4。治疗后护理

1. 治疗后患者承认的重症监护病房，并尽快镇静或全身麻醉逐渐消减足够的话，一般在6小时拔管与护理人员动员。
2. 排列的物理治疗和职业治疗，以便评估患者安全出院回家，如果有由护理人员任何问题开始手术后的第一天。
3. 燃放时满足条件的患者:疼痛控制，只能口服药物，独立排尿，独立走动，和容忍口头食物摄入量。

结果

目前，在我们的机构超过150个动脉瘤，每年处理。 2008年8月至2012年12月，采用对病人≤55岁supraclinoidal这个动脉瘤微创拇指大小的翼点入路开颅术22选修瘤剪报由同一双奖学金训练有素的脑血管/血管内，发达国家这种技术的神经外科医生（EMD进行）（ 表1）。这个年龄组被选择作为早期试验显示，手术治疗动脉瘤的患者高于此年龄结果比血管内治疗，因此，55岁以上少数患者用手术夹子...

讨论

颅内动脉瘤的手术夹子结扎保持在治疗某些类型的动脉瘤的一个相关和重要的选项，尽管这个作用已被削弱，在过去几年中作为血管内技术变得更安全和更有效。血管内介入治疗已超过手术的脑动脉瘤，但血管内治疗后复发率较高，偶尔需要进行动脉瘤复发从血管内治疗失败后手术治疗，具体的形态使得血管内治疗的风险较高，需要放置支架，以及最近的一些文献回顾累计血管内治疗比手术治疗?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Mayfield Infinity skull clamp	Integra	A-1114
Mayfield table attachment	Integra	A-1018
4-French Fukishima suction tip	Integra	R-8986
Periosteal elevator (Langenbeck)	Codman	65-1116
Metzenbaum scissors	Codman	36-5023
Malis dissector, round angled	Codman	80-1541
Penfield dissector, style 1	Codman	65-1015
Lempert bone rongeur	Codman	19-1232
Malis Irrigation Module	Codman	Module 1000
Bovie monopolar electrocautery device	Codman
Insulated blade for electrocautery device	Covidien	E1455
Fish-hook retractors	Lone Star	3350-8G
Pneumatic drill	Medtronic	Midas Rex MR7
Side-cutting drill	Medtronic	F2/8TA23
Fluted legend match head tool	Medtronic	10MH30
Surgical scalpel No. 10,11,15	Bard-Parker	0029064 (No.10), 0018291 (No.11), 0018043 (No.15)
Intra-operative microscope with mouthpiece	Leica
Microscissors	V. Mueller	NL3785-034(st), NL3785-035(cvd)
Rhoton dissector, #2	V. Mueller	NL3785-002
Telfa strips	American Surgical	#80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3)
Aneurysm clip	Aesculap
Raney clip applier	Aesculap	FF012R
Synthes Matrix metal plating system	Synthes
Braided absorbable surgical sutures (Vicyrl)	Ethicon	J790D (3-0), J743D (4-0)
Braided nylon nonabsorbable surgical sutures (Nurolon) 4-0	Ethicon	C584D
Doppler System	Mizuho	07-150-02