Minimal Invasive Thumb-Größe pterionale Craniotomy für Chirurgische Clip Ligation von nicht aufgebrochenen Anterior Circulation Aneurysmen

Zusammenfassung

Minimal-invasive daumengroße pterionale Kraniotomie für Aneurysma Clipping hat unsere Patienten mit einer kürzeren Krankenhausaufenthalt zu geringeren Kosten im Vergleich zum Bundesdurchschnitt ergab.

Zusammenfassung

Weniger invasive chirurgische Ansätze für intrakranielle Aneurysma Clipping kann Länge des Krankenhausaufenthaltes, chirurgische Morbidität, Behandlungskosten zu senken und zur Verbesserung der Patienten-Ergebnisse. Wir präsentieren unsere Erfahrungen mit einer minimal-invasiven Ansatz zur pterionale vorderen Zirkulation Aneurysmen in einer großen tertiären zerebrovaskuläre Zentrum durchgeführt und die Ergebnisse mit einem gealterten abgestimmt Datensatz aus dem Landesweit Stationär Beispiel (NIS). Von August 2008 bis Dezember 2012 wurden 22 Wahl Aneurysma Ausschnitte bei Patienten ≤55 Jahren von der gleichen Dual-Stipendium ausgebildete zerebrovaskuläre / endovaskuläre Neurochirurgen durchgeführt. Bei einem Patienten (4,5%) erlebt vorübergehende postoperative Komplikationen. 18 von 22 Patienten ergab für Follow-up-Bildgebung und es gab keine Rezidive durch eine durchschnittliche Laufzeit von 22 Monaten. Eine Suche in der NIS-Datenbank von 2008 bis 2010 auch für Patienten im Alter von ≤55 Jahre, ergab 1.341 Hospitalisierungen für chirurgische Klammer Ligation unruptured zerebraler Aneurysmen. Stationäre Aufenthaltsdauer und Krankenhauskosten an unserer Hochschule mit der minimal-invasiven daumengroße pterionale Technik waren fast die Hälfte der NIS (Aufenthaltsdauer: 3,2 vs 5,7 Tage; Krankenhauskosten: $ 52,779 gegen $ 101.882). Die minimal-invasive daumengroße pterionale Kraniotomie ermöglicht eine gute Belichtung der nicht aufgebrochenen kleine und mittlere supraclinoid vorderen Zirkulation Aneurysmen. Zerebrospinalflüssigkeit Entwässerung von Schlüssel subarachnoid Zisternen und konstante bimanuelle mikrochirurgischer Techniken vermeiden die Notwendigkeit einer Wundhaken, die Prellungen, lokalisiert venöse Infarkte, und postoperative Hirnödem an den Retraktor Websites führen kann. Unter Verwendung dieser Reihe von Techniken hat unsere Patienten mit einer kürzeren Krankenhausaufenthalt zu geringeren Kosten im Vergleich zum Bundesdurchschnitt ergab.

Einleitung

Chirurgische Clip-Ligation war die Hauptstütze der Behandlung für intrakranielle Aneurysmen gewesen, aber wurde vor kurzem vor allem durch weniger invasive endovaskuläre Techniken verdrängt. ^1,2 Klinische Studien einschließlich der International Study von nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen (ISUIA-1 und ISUIA-2), und der Internationalen subarachnoidale Aneurysm Trial (ISAT) haben geringere Morbidität und Mortalität, reduzierte Länge des Krankenhausaufenthaltes und insgesamt niedrigere Kosten im Vergleich zu chirurgischen Klammer Ligation gezeigt, mit endovaskuläre Behandlung. ^{3 - 5} Je höher jedoch Aneurysma Rezidivrate nach endovaskulärer Therapie wurde an den LED- Prüfung der kumulativen Risiko für die Patienten im Vergleich zu chirurgischen Klammer Ligation. ^3,4 Chirurgische Behandlung bleibt eine wichtige Modalität für Aneurysma Therapie, insbesondere für Frontzirkulation Aneurysmen, die Morphologien, die nur schwer mit endovaskuläre Mittel behandeln kann.

Im Gegensatz zu Fortschritten in der endovaskulären Geräten wurden nur wenige Fortschritte in der chirurgischen Techniken wurden kürzlich gemacht. Techniken, um chirurgische Behandlung weniger invasive haben die Supraorbital Kraniotomie in Verbindung mit dem Augenbrauenschnitt für vorderen Zirkulation Aneurysmen und "retractorless Chirurgie" enthalten, um chirurgische Trauma auf das Gehirn während des Aneurysma Clipping minimieren machen. ^{6 - 8} Diese weniger invasive Operationstechniken kann die Länge des Krankenhaus reduzieren bleiben, chirurgische Morbidität, Behandlungskosten und zur Verbesserung der Patienten-Ergebnisse. ⁹

Hier präsentieren wir unsere Erfahrungen mit einer minimal-invasiven Ansatz zur chirurgischen Klammer Ligation von nicht aufgebrochenen intrakraniellen Aneurysmen mit einem pterionale Ansatz zur vorderen Zirkulation Aneurysmen in einer großen tertiären zerebrovaskuläre Zentrum durchgeführt und die Ergebnisse mit einem Alter abgestimmt Datensatz aus dem Landesweit Stationär Beispiel (NIS ). Die Operationstechnik wird überprüftEinschließlich Patientenvorbereitung, Gehirn Entspannung, Sylvische Spalte Dissektion und Schließung. Post-operative Betreuung und Druckanforderungen wird auch umrissen.

Protokoll

HINWEIS: Vor der Durchführung dieses Verfahrens, erhalten alle erforderlichen institutionellen Genehmigung und Zustimmung des Patienten.

1. Operationstechnik

1. Induzieren Patienten unter Vollnarkose.
2. Zeigen Radialarterienleitung für Blutdruckmessung.
3. Zeigen Patient in Rückenlage auf dem Operationstisch.
4. Nachdem der Kopf in die Mayfield Kopfhalter mit Standardtechniken für eine pterionale Kraniotomie eingespannt ist, positionieren Sie den Kopf 30 ° -45 ° mit der ipsilateralen Seite nach oben zur Decke, mit Ausnahme der anterior-Kommunikation Aneurysmen, in der der Kopf in 60 ° platziert um zur besseren Visualisierung über den Interhemisphärenspalt zu ermöglichen.
5. Positionieren Sie den Hals nach vorn Mittellinie und übersetzen zu jugularvenöse Entwässerung zu maximieren, um zu verhindern, Hirnödem und dann erweitern Sie den Kopf, um die ipsilateral Jochbein an der höchsten Position punkt dies ermöglicht Frontallappen Entspannung und elevation aus Orbitadach bei der Präparation ohne den Einsatz von Retraktoren.
6. Clip das Haar in der Vorbereitung für Standard pterionale Kopfhauteinschnitt; verwenden um eine 1-2-Zoll-Streifen hinter dem Haaransatz.
7. Steril prep die Haut und drapieren den OP-Bereich nach Standard der Versorgung.
8. Führen Sie eine Standard gekrümmte Kopfhauteinschnitt für eine pterionale Ansatz, der sich von der Mittellinie der Kopfhaut hinter dem Haaransatz mit einer sanften Kurve hinten und unten in Richtung des Tragus es endet ca. 3 mm vor dem Tragus und auf der Ebene der oberen Kante des Jochbein . Führen Sie diesen Einschnitt bis auf den Schädel über der oberen temporalen Linie und mit dem Muskelfaszie auf der Ebene des M. temporalis.
9. Verwenden Sie Elektrokauter für Kopfhaut Blutstillung mit der bipolaren Gerät.
10. Schneiden Sie den M. temporalis bis auf den Schädel mit dem Bovie monopolare Elektrokauter Gerät.
11. Heben Sie ein myokutane Klappe halten die M. temporalis auf die beigefügtenUnterseite der Kopfhaut für jetzt. Angelhaken verwendet werden, um die Klappe umzustülpen, nachdem die Schläfenmuskel wird vom Schädel unter Verwendung einer Kombination von monopolaren Elektrokauter und ein Elevatorium erhöht.
12. Führen Sie eine inverse subfaszialen Dissektion in der avaskulären Flugzeug von der Unterfläche der myokutane Klappe mit Metzenbaumschere, mit der Kopfhaut halten die Faszie und subfacsial Fettpolster, um Verletzungen des Gesichtsnerven zu vermeiden.
13. Sichern Sie den M. temporalis hinten und unten, um den pterionale Region mit "Stern" Angelhaken aus.
14. Bewahren Sie alle Komponenten des myokutane Klappe feuchtes benetzten Gaze.
15. Bohren Sie ein Einzel zeitliche 5 mm Grat-Loch an der hinteren-Aspekt des geplanten Kraniotomie mit einem 2 mm Schneidgrat so dass die Fußplatte des Seitenbohrer können in dieses Loch eingeführt werden und dann mit einem Seitenschneider Bohrer mit einer Fußplatte, die daumengroße (ca. 3 x 4 cm) nierenförmig Kraniotomie cente entfernenanterior um den Pterion rot.
16. Mit Hilfe eines Nr.-1 Penfield, trennen Sie die Dura an allen Seiten des Pterion und haben ein Assistent sanft einfahren Dura von der Knochenoberfläche, die gebohrt wird, um das Risiko des Eindringens der Dura und verursacht kortikale Verletzungen zu minimieren.
17. Entfernen Sie die Pterion mit einem Bohrer: vorne, bis die oberen und seitlichen Aspekte der Orbitadach sind glatt und flach nach unten an der äußeren kortikalen Tabelle von Knochen, ohne in den Orbit, um subfrontal Exposition zu maximieren; medial, bohren, bis die Fissura orbitalis superior Dura freigelegt ist, und entfernen Sie kleine Stücke von Knochen, die mit mediale Belastung entweder mit einem Bohrer oder Hand Lempert Knochenschneidgerät stören würden. Stellen Sie sicher, dass die ausgezeichneten Hämostase aller Weichteil und Knochenoberflächen wurde erhalten, um Blut tropfte in die Intraduralraum vermeiden während Gehirn Dissektion und Aneurysma Belichtung mit electrocaurtery und Knochenwachs nach Bedarf, vor dem Öffnen der Dura.
18. Erhöhen Sie vorsichtig die Dura und verwenden Sie ein No. 11 Skalpell, um die Dura durchdringen und dann dural Schere, eine "C-förmigen" Öffnung in der Dura mit der Basis an der Pterion erstellen. Sichern Sie die dura flach an der äußeren kortikalen Knochen der Augenhöhle, ohne redundante dural Flugblätter, die sonst dunkel Visualisierung des proximalen Sylvian Risses und subfrontal Region. Dies kann durch 4-0 Surgilons Nähte der Dura auf die Kopfhaut anzuheften geführt werden.

2. Gehirn Entspannung

1. Geben Sie 25-50 g Mannit bei der Knochendeckel Entfernen, um das Gehirn zu entspannen, wenn Anästhesie stimmt zu, dass der Blutdruck wird Diurese zu tolerieren.
   Hinweis: das wird Zeit für die Diurese auftreten lassen und letztlich werden sich entspannen das Gehirn zur Maximierung der Schwerkraft abhängig Gehirnretraktion beim Präparieren.
2. Halten Sie endexspiratorischen pCO ₂ zwischen 30-35 mm Hg zu leichten hypercapnea erzielen. Hinweis: das wird sicher für Gehirn Entspannung und ma ermöglichenximize Schwerkraft abhängig Gehirnretraktion beim Präparieren.
3. Evakuieren Liquor (CSF), um Gehirn Entspannung durch Öffnen der Arachnoidea Zisternen im interoptic, Karotis-optischen fördern und Karotis-okulomotorischen Zisternen und geduldig Saug CSF, bis die gewünschte Gehirn Entspannung erreicht worden ist.
   HINWEIS: Diese dauert in der Regel etwa 1 min; kein Lenden Drain ist mit dieser Technik benötigt und es dramatisch öffnet die chirurgische Korridore.

3. Sylvian Fissure Dissection

1. Bringen Sie die intra-operative-Mikroskop mit dem Mundstück in das Feld mit sterilen Techniken. Bringen Sie auch OP-Stühle mit Armlehne in das Feld steril zu bimanuelle Geschicklichkeit zu maximieren und Chirurgen Arm- und Handermüdung zu verhindern.
   HINWEIS: Das Mundstück sollte vor Drapieren, so dass der Chirurg das Mikroskop mit dem Mund zu bewegen, während gleichzeitig auf der Suche durch den Augenstücke angepasst werden.
2. Führen Dissektion.
   HINWEIS:anterioren kommuniziere Aneurysmen, wird kein Sylvische Spalte Dissektion erforderlich und minimale (2-3 mm in Extremfällen nur, aber dies ist ein seltenes Ereignis) zu keinem Gyrus rectus Resektion mit nur subfrontal Dissektion erforderlich ist; alle anderen supraclinoid vorderen Zirkulation Aneurysma Standorten (einschließlich A. communicans posterior) erfordern <1 cm proximal Sylivan Fissure Dissektion um den supraclinoid A. carotis interna, seine Zweige (communicans posterior und anterior choroidalen Arterien), die innere Halsschlagader-Terminus, die A1 und M1 aussetzen Ursprung und das proximale A2 und M2 Segmente distal jeweiligen Verzweigungen. Insgesamt Sylvian Fissure Exposition war Dime-Größe (1 cm x 1 cm) und keine Hirn Retraktoren wurden für eine der gemeldeten Fälle eingesetzt. Gravity abhängig Gehirn Entspannung war ausreichend für gute Belichtung der Weichteilstrukturen und Gefäßsystem benötigt, um chirurgische Klammer Ligation in den genannten Bereichen durchzuführen.
3. Verwendung bimanuelle Manipulationention mit chirurgischen Mikroinstrumente öffnen Sie vorsichtig die Arachnoidea Gänge, hält das Hirngewebe zur Seite mit dem Rand des Instrumentengriffe oder Absaugvorrichtung als durch diese Exposition benötigt.
   Hinweis: Der leitende Autor bevorzugt ist ein 4-Französisch Fukishima Saugspitze in der nicht-dominanten Hand und in der dominanten Hand bipolar Bajonette für stumpf oder Mikroschere für scharfe Präparation zu verwenden. Befeuchteten Telfa Streifen auf der Gehirnoberfläche an der Stelle der Manipulation, um kortikalen Verletzung zu verhindern. Cottonoids oft halten Sie sich an der Hirnoberfläche und kann nicht ohne tiefere fortgeschritten wie die Präparation schreitet werden, ohne dass es mild kortikalen Verletzung.
4. Verwenden Sie das Mundstück auf dem Operationsmikroskop häufig, um den Umfang und Fokus einstellen Länge nach Bedarf, ohne die Hände auf dem Feld.
5. Sichern Sie das Aneurysma in üblicher Weise mit Hilfe der Saug am häufigsten in der nicht-dominanten Hand, um die chirurgische Korridor und Visualisierung frei von C zu haltenSF.
6. Nach Clip Platzierung, führen intraoperative Doppler des Aneurysmas Kuppel zu einem Abbruch der Strömung sowie die Ein- und Auslaufgefäße zu bestätigen, um die Strömung zu bestätigen und prüfen für Sie die Aneurysma-Hals-und Mutterschiffe. Wir behalten uns die intraoperative digitale Subtraktionsangiographie (DSA) für A. communicans anterior Aneurysmen und jener abgeschnitten Aneurysmen, wo Zugang, Abgang oder Aneurysmahals nicht vollständig sichtbar gemacht werden oder es gibt ein Problem mit intraoperativen Doppler. Intraoperative DSA über Indocyaningrün (ICG) Angiographie bevorzugt, weil, wenn mehrere Aneurysmaklammern verwendet werden, um den Aneurysma-Hals rekonstruieren kann der Clip Visualisierung zu behindern. HINWEIS: Wenn das Aneurysma ist es sicher geklemmt ist das Mikroskop vom Spielfeld entfernt und das Gehirn mit normaler Kochsalzlösung gespült, um die Menge der nach dem Verschluss Pneumozephalus minimieren.
7. Nach der Besichtigung des Clips für Aneurysma Okklusion mit dem Doppler ist das Aneurysma Kuppel Loch wit ha 22 G Nadel intravenösen Schlauch und einen 10-ml-Spritze und manuell Absaugung abgesaugt, um Aneurysmen Okklusion bestätigen angebracht.
8. Reapproximieren die native dura mit 4-0 surgilon und mit einem synthetischen Dura-Ersatzes, wenn ein wasserdichten Verschluss ist nicht ordnungsgemäß erhalten werden.
9. Sichere Knochenplatten mit einem Metall-Plattensystem per Standard der Versorgung.
10. Befestigen Sie die Vorderkante des Knochendeckels bündig gegen die nativen Knochens zu Raum zwischen den beiden, der nicht kosmetisch ansprechende, nachdem die Gewebe zu heilen, ist zu vermeiden.
11. Reapproximieren die temporalis Muskelfaszie mit unterbrochenen 2-0 Vicryl Nahtmaterial. Sichern Sie den oberen Rand des M. temporalis mit einem 2-0 Vicryl Stich zur Frontalmetallplatte um es in die oberen temporalen Linie reapproximieren.
12. Reapproximieren der Galea mit 3-0 Vicryl Nahtmaterial und schließen Sie die Kopfhaut in einem Standard-Mode entweder mit Klammern, Nylon oder Prolene. Kleid mit sterilen Bandagen pro Chirurg Präferenz.

_title "> 4. Nachbehandlung Pflege

1. Zugeben, Patienten auf die Intensivstation nach der Behandlung und zu mobilisieren, mit dem Pflegepersonal so bald wie Sedierung oder Vollnarkose hat sich genug, dies zu tun in der Regel innerhalb von 6 h Extubation getragen.
2. Bestellen Physio- und Ergotherapie, um den Patienten zur sicheren Entladung nach Hause zu beurteilen, ob es irgendwelche Bedenken durch das Pflegepersonal beginnen ersten Tag nach der Operation.
3. Entladen Sie den Patienten, wenn Kriterien erfüllt sind: Schmerzen nur mit oralen Medikamenten, unabhängig für ungültig erklären, unabhängig ambulating und tolerieren orale Nahrungsaufnahme gesteuert.

Ergebnisse

Derzeit an unserer Hochschule über 150 Aneurysmen werden jährlich behandelt. Von August 2008 bis Dezember 2012 wurden 22 Wahl Aneurysma Ausschnitte mit dieser minimal-invasiven daumengroße pterionale Kraniotomie Technik zur supraclinoidal Aneurysmen auf Patienten ≤55 Jahren von der gleichen Dual-Stipendium ausgebildete zerebrovaskuläre / endovaskuläre Neurochirurgen, die diese Technik entwickelt (EMD geführt ) (Tabelle 1). Diese Altersgruppe wurde gewählt, wie bereits Studien haben gezeigt, das...

Diskussion

Wundklammer Ligation von intrakraniellen Aneurysmen bleibt eine relevante und wichtige Option bei der Behandlung von bestimmten Arten von Aneurysmen, wenn diese Rolle hat sich in den letzten Jahren nachgelassen als endovaskuläre Technik wird sicherer und wirksamer. Endovaskuläre Behandlung hat Chirurgie für zerebraler Aneurysmen übertroffen, doch die höheren Rezidivrate nach endovaskuläre Behandlung, die gelegentliche Notwendigkeit für eine operative Behandlung nach Aneurysma Wiederholung von gescheitert endovask...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Mayfield Infinity skull clamp	Integra	A-1114
Mayfield table attachment	Integra	A-1018
4-French Fukishima suction tip	Integra	R-8986
Periosteal elevator (Langenbeck)	Codman	65-1116
Metzenbaum scissors	Codman	36-5023
Malis dissector, round angled	Codman	80-1541
Penfield dissector, style 1	Codman	65-1015
Lempert bone rongeur	Codman	19-1232
Malis Irrigation Module	Codman	Module 1000
Bovie monopolar electrocautery device	Codman
Insulated blade for electrocautery device	Covidien	E1455
Fish-hook retractors	Lone Star	3350-8G
Pneumatic drill	Medtronic	Midas Rex MR7
Side-cutting drill	Medtronic	F2/8TA23
Fluted legend match head tool	Medtronic	10MH30
Surgical scalpel No. 10,11,15	Bard-Parker	0029064 (No.10), 0018291 (No.11), 0018043 (No.15)
Intra-operative microscope with mouthpiece	Leica
Microscissors	V. Mueller	NL3785-034(st), NL3785-035(cvd)
Rhoton dissector, #2	V. Mueller	NL3785-002
Telfa strips	American Surgical	#80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3)
Aneurysm clip	Aesculap
Raney clip applier	Aesculap	FF012R
Synthes Matrix metal plating system	Synthes
Braided absorbable surgical sutures (Vicyrl)	Ethicon	J790D (3-0), J743D (4-0)
Braided nylon nonabsorbable surgical sutures (Nurolon) 4-0	Ethicon	C584D
Doppler System	Mizuho	07-150-02