최소 침습 엄지 손가락 크기의 Pterional 개두술을 파열 전방 순환 동맥류의 수술 클립 결찰에 대한

요약

동맥류 클리핑 최소 침습 엄지 손가락 크기의 pterional 개두술은 전국 평균에 비해 저렴한 비용으로 짧은 입원 기간과 환자를 여유있다.

초록

두개 내 동맥류 클리핑 덜 침습적 인 수술 방법은 입원, 수술 사망률, 치료 비용의 길이를 줄이고, 환자의 결과를 향상시킬 수 있습니다. 우리는 고등 뇌 혈관 센터에서 수행 전방 순환 동맥류에 대한 최소 침습 pterional 접근 방식으로 우리의 경험을 제시하고 전국 입원 환자 샘플 (NIS)에서 세 일치하는 데이터 세트와 결과를 비교. 2008 년 8 월부터 2012 년 12 월에, 환자 나이의 ≤55 년에 22 과목 동맥류 스크랩은 동일한 이중 교제 훈련 뇌 혈관 / 혈관 신경 외과 의사에 의해 수행되었다. 한 환자 (4.5 %)이 과도 수술 후 합병증을 경험했다. 22 환자 (18)는 후속 영상에 대해 반환, 22 개월 평균 기간을 통해 재발은 없었다. 2,008에서 2,010 사이 NIS 데이터베이스에서 검색, 또한 나이 ≤55 세의 환자, unrupt의 외과 용 클립 결찰술을 위해 1,341 입원을 산출ured 대뇌 동맥류. (:; 병원 비용 3.2 5.7 대 일 : 5만2천7백79달러 대 10만1천8백82달러 투숙 기간) 최소 침습 엄지 손가락 크기의 pterional 기술을 사용하여 우리 기관의 숙박 및 병원 비용의 입원 환자 길이는 거의 절반 국정원했다. 최소 침습 엄지 손가락 크기의 pterional 개두술은 파열 중소 supraclinoid 전방 순환 동맥류의 좋은 노출을 할 수 있습니다. 키 지주막 탱크와 일정한 bimanual 미세 수술 기법에서 뇌척수액 배수 권취 부위에서 타박상, 지역화 된 정맥 경색 및 수술후 뇌부종을 일으킬 수 견인기에 대한 필요성을 피한다. 이 일련의 기술을 활용하여 전국 평균에 비해 저렴한 비용으로 짧은 입원 기간과 환자를 여유있다.

서문

외과 용 클립 결찰술은 두개 내 동맥류 치료의 의지가 있었다 그러나 최근에 덜 침습적 혈관 내 기술로 대부분 대체되었다. 국제 파열 두개 내 동맥류의 연구 (ISUIA-1과 ISUIA-2), 국제 ^{포함, 2} 임상 시험을 지주막 하 동맥류 시험 (ISAT)은 외과 용 클립 결찰술에 비해 혈관 내 치료, 낮은 이환율과 사망률, 입원 기간의 감소 길이 및 전반적인 비용을 증명하고있다 ^{(3) -. 5} 그러나, 혈관 내 치료 후 더 높은 동맥류의 재발을하게되었다 환자에 누적 위험의 검사는 외과 용 클립 결찰술에 비해. ^3,4 수술 적 치료는 특히 혈관 수단을 치료하기 어려울 수 있습니다 모폴로지가 전방 순환 동맥류에 대한 동맥류 치료의 중요한 양상 남아있다.

, 수술 기법의 몇 발전은 최근되었습니다. 기술은 동맥류 클리핑 동안 뇌 수술 외상을 최소화하기 위해 전방 순환 동맥류에 대한 눈썹 절개와 "retractorless 수술"과 결합 된 supraorbital 개두술을 포함했다 덜 침습적 수술 적 치료를 만들기 위해 ^{6 -. 8이} 덜 침습적 수술 방법은 병원의 길이를 줄일 수 있습니다 머물 수술 사망률, 치료 비용, 환자의 결과를 향상시킬 수있다. ⁽⁹⁾

여기, 우리가 고등 뇌 혈관 센터에서 수행 전방 순환 동맥류에 대한 pterional 접근 방식을 사용하여 파열 두개 내 동맥류의 수술 적 클립 결찰술에 대한 최소 침습적 방법으로 우리의 경험을 제시하고 시대와 결과를 비교가 전국 입원 환자 샘플에서 데이터 집합을 일치 (NIS ). 수술 기법이 검토 될 것입니다환자 준비, 뇌의 휴식, 실비 균열 박리, 닫는 포함. 수술 후 관리 및 방전 요구 사항도 설명한다.

프로토콜

참고 :이 절차를 수행하기 전에, 필요한 모든 기관의 승인과 환자의 동의를 구하십시오.

1. 수술 기법

1. 전신 마취 환자를 유도한다.
2. 혈압 모니터링을위한 요골 동맥 라인을 놓습니다.
3. 수술실 테이블에 앙와위에서 환자를 놓습니다.
4. 헤드 pterional 개두술을위한 표준 기술을 이용하여 메이필드 헤드 홀더에 고정 된 후, 헤드가 60 °에 위치되는 전방 연통 동맥류 제외 천장 향해 동측으로 헤드 30 ° -45 °의 위치 반구 균열에서 더 나은 시각화를 허용합니다.
5. 목의 중간 선을 놓고 대뇌 부종을 방지하고 가장 높은에서 동측 관골의 위치를​​ 머리를 확장하기 위해 경정맥 정맥 배수를 극대화하기 위해 전방 번역 점을-이 전두엽의 휴식과 엘 가능견인기를 사용하지 않고 해부 동안 궤도 지붕에서 evation.
6. 표준 pterional 두피 절개를위한 준비에 머리를 클립; 헤어 라인 뒤에 두 인치 스트립 하나에 대해 사용합니다.
7. 무균 피부 수험 및 관리의 기준에 따라 수술 영역을 드레이프.
8. 약 3mm 앞쪽에 tragus와 관골의 우수한 가장자리의 수준에서 종료 tragus 향해 후방 및 하방 부드러운 곡선으로 헤어 라인 뒤쪽 두피의 중간 선에서 연장 pterional 접근 방식에 대한 표준 곡선 두피 절개를 수행 . 우수한 시간적 라인 위 측두근 근육의 수준에서 근육의 근막에 두개골까지이 절개를 수행합니다.
9. 바이폴라 디바이스와 두피 지혈을 위해 전기 소를 사용합니다.
10. bovie 모노 폴라 전기 소 장치를 이용하여 두개골까지 측두근을 잘라.
11. 에 부착 된 측두근 근육을 유지 myocutaneous 플랩을 올립니다지금은 두피의 저면. 물고기 - 후크 측두근이 모노 폴라 전기 소 및 골막 엘리베이터의 조합을 이용하여 두개골에서 승온 후 플랩 에버트하는데 사용된다.
12. 안면 신경에 손상을 방지하기 위해 두피와 근막과 subfacsial 지방 패드를 유지, Metzenbaum 가위를 사용하여 myocutaneous 플랩의 저면에서 무혈성면에서 역 subfascial 절개를 수행합니다.
13. "스타"낚시 바늘에 pterional 영역을 노출하는 후방 및 하방 측두근 근육을 고정합니다.
14. 젖은 거즈와 촉촉한 myocutaneous 플랩의 모든 구성 요소를 유지합니다.
15. 측면 절삭 드릴의 발판이 구멍에 삽입 될 수 있도록 버어 절단 2mm와 계획된 개두술의 후방 가장 양태에서 단일 시간적 5mm 버 홀을 드릴 후 측면 절삭 드릴을 사용하여 발 판으로 엄지 손가락 크기 (약 3 × 4cm) 신장 모양 개두술의 cente를 제거pterion 주위에 전방 레드.
16. 제 1 펜 필드를 사용하여 pterion의 모든면에 경질을 분리하고 보조 부드럽게 떨어져 경질을 관통 대뇌 피질의 손상을 유발의 위험을 최소화하기 위해 드릴되는 뼈 표면에서 경질을 철회해야합니다.
17. 드릴 pterion 제거 : 전방, 궤도 지붕의 우수하고 측면 측면이 원활하고 subfrontal 노출을 극대화하기 위해, 궤도를 입력하지 않고, 뼈의 바깥 쪽 피질 테이블 아래로 평평하게 될 때까지; 내측, 우수한 궤도 균열의 경질까지 드릴 노출 드릴 비트 또는 휴대용 Lempert 뼈 절단 장치를 사용하여 내측 노출 방해 뼈의 작은 조각을 제거한다. 모든 연부 조직과 뼈 표면의 우수한 지혈을 확인하는 경질를 열기 전에, 필요에 따라 electrocaurtery 뼈 왁스를 사용하여, 뇌의 해부 및 동맥류 노출시 경 막내 공간으로 혈액 떨어지는을 피하기 위해 얻을 수있다.
18. 조심스럽게 경질 상승과 경질을 관통하고 pterion에서베이스와 경질에 "C 모양"구멍을 만드십시오 경막 가위를 사용하는 11 호 메스를 사용합니다. 그 것 중복 경막 전단지를하지 않고 궤도의 바깥 쪽 피질골에 대한 경질 평면을 고정 근위 실비 열구 및 subfrontal 지역의 다른 모호한 시각화. 이것은 두피 경질 가용 접 4-0 Surgilons 봉합사를 사용하여 수행 될 수있다.

2. 뇌의 휴식

1. 마취는 혈압이 이뇨를 허용 것을 동의 한 경우 뇌에 휴식을 뼈 플랩 제거시 만니톨 25~50g을 준다.
   참고 :이 해부하는 동안 중력에 의존하는 뇌 수축을 최대화 할 수 있도록 뇌를 휴식을 취할 것입니다 궁극적으로 발생하는 이뇨 시간을 허용하고 있습니다.
2. 약간의 hypercapnea를 달성하기 위해 30-35mm 수은 사이 기말 PCO _(2)를 유지합니다. 참고 :이 안전하게 뇌의 휴식과 엄마에 대한 수해부하는 동안 중력에 의존하는 뇌 수축을 ximize.
3. 원하는 뇌의 휴식이 달성 될 때까지 뇌척수액 interoptic, 경동맥 광학에서 지주막 물 탱크를 열어 뇌의 이완을 촉진하기 위해 유체 (CSF) 및 경동맥 - 안구 운동 탱크와 끈기 흡입 CSF 대피.
   참고 :이 일반적으로 약 1 분 소요; 더 요추 드레인이 기술 불필요하고 극적 수술 통로를 연다.

3. 실비 열구 해부

1. 멸균 기법을 이용하여 필드에 마우스 피스 인트라 수술 현미경을 준비한다. 또한 bimanual 민첩성을 극대화하고 의사의 팔과 손의 피로를 방지하기 위해 무균 필드에 팔을 지원하는 수술 의자를 가져다.
   참고 : 마우스 피스는 동시에 눈 조각을 통해 보는 동안 외과 의사가 입으로 현미경을 이동할 수 있도록 드레이프 전에 조정되어야한다.
2. 절개를 수행합니다.
   참고 : 용동맥 동맥류를 전달 전방, 아니 실비 열구 절개가 필요하지 않으며 최소한의 (극단적 인 경우에만 2-3mm, 그러나 이것은 드문 경우) 만 subfrontal 해부를 사용하여 필요없는 이랑의 직근 절제하는 것입니다; (후방 통신 동맥을 포함한) 다른 모든 supraclinoid 전방 순환 동맥류의 위치는 supraclinoid 내 경동맥, 그 가지 (후방가 통신 및 맥락막 동맥 전방), 내 경동맥의 말단, A1과 M1을 노출 <1cm 근위 Sylivan 열구 절개를 필요로 기원 및 근위의 A2와 각각의 분기점에 말초 M2 세그먼트. 총 실비 열구 노출은 한푼도 크기 (1cm X 1cm) 더 뇌 견인기를보고 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에 사용되지 않았다이었다. 중력 의존 뇌 이완 상술 분야에서 외과 용 클립 결찰을 수행하는데 필요한 연조직 구조와 맥관 구조의 우수한 노광에 충분했다.
3. bimanual manipula 사용수술 microinstruments와 기 부드럽게이 노출을 통해 필요에 따라 장비의 핸들이나 흡입 장치의 가장자리 옆으로 뇌 조직을 잡고, 지주막 복도를 엽니 다.
   참고 : 수석 저자의 기본 설정은 비 지배적 인 손에 날카로운 해부에 대한 무딘 절개 또는 microscissors에 대한 지배적 인 손 바이폴라 bayonettes에 4 프랑스어 Fukishima 흡입 팁을 사용하는 것입니다. 습 Telfa 스트립은 대뇌 피질의 손상을 방지하기 위해 조작의 사이트에서 뇌 표면에 배치됩니다. Cottonoids 종종 뇌 표면에 달라 붙어 박리의 진행에 따라 용이하게 온화한 피질 손상시키지 않고, 더 깊이 전진 할 수 없다.
4. 범위를 조정하고 현장에서 양손을 유지하면서 필요에 따라 길이 초점을 자주 운영 현미경에 마우스 피스를 사용합니다.
5. C 프리 외과 복도 및 시각화를 유지하는 비 - 지배적 인 손 수시로 흡인을 이용하여 표준 방식으로 동맥류 확보SF.
6. 클립을 배치 한 후, 흐름을 확인하고 신중하게 동맥류 목 부모 혈관을 검사하는 흐름의 중단뿐만 아니라 유입과 유출 선박을 확인 동맥류 돔의 내부 수술 도플러를 수행합니다. 우리는 앞쪽에 통신 동맥 동맥류 유입, 유출, 또는 동맥류의 목을 완전히 시각화 또는 내 수술 도플러와 우려가 할 수없는 그립니다 동맥류에 대한 (DSA) 내 수술 디지털 감산 혈관 조영술을 보유하고 있습니다. 여러 동맥류 클립 동맥류의 목을 재구성하는데 사용되는 경우, 클립이 시각화를 방해 할 수 있기 때문에 수술 중 DSA는 인도 사이 아닌 그린 (ICG) 조영술보다 선호된다. 주 : 동맥류 단단히 클립핑되면 현미경 분야에서 제거되고 생리 식염수 관개 뇌 폐쇄 후 pne​​umocephalus의 양을 최소화한다.
7. 도플러와 동맥류 폐색의 클립을 검사 한 후, 동맥류 돔 천공 기지입니다 하 22 G 바늘 정맥 튜브와 10 ML의 주사기 및 동맥류 폐색을 확인하기 위해 흡입 수동 흡입에 연결합니다.
8. 4-0 surgilon와 네이티브 경질를 Reapproximate 및 수밀 폐쇄 올바르게 얻어 질 수없는 경우, 합성 경막 대용으로 커버.
9. 주의 기준 당 금속 도금 시스템 보안 뼈 플레이트.
10. 조직 치유 후 미용 기쁘게되지 않을 것 둘 사이의 공간을 피하기 위해 기본 뼈에 뼈 플랩 높이의 정면 가장자리를 고정합니다.
11. 중단 2-0 Vicryl의 봉합과 측두근 근육의 근막을 Reapproximate. 우수한 시간적 라인에 reapproximate에 정면 금속 플레이트에 2-0 Vicryl 스티치와 측두근 근육의 상단을 고정합니다.
12. 3-0 Vicryl 봉합사를 사용하여 머리 덮개를 Reapproximate과 하나 스테이플, 나일론, 또는 prolene의를 사용하여 표준 방식으로 두피를 닫습니다. 외과 의사의 선호도에 따라 멸균 붕대 드레스.

_title "> 4. 후 처리 관리

1. 치료 후 중환자 실에 환자를 인정하고 즉시 진정 또는 전신 마취는 일반적으로 발관의 6 시간 내, 그렇게 할 충분한을 착용하고있다으로 간호 직원 동원.
2. 간호 직원 우려가 있다면 집에 안전하게 방전 환자를 평가하기 위해 수술 후 하루 일을 시작하기 위해 물리 및 작업 요법을 주문.
3. 유일한 경구 용 약물, 독립적으로 배뇨 독립적으로 ambulating, 경구 음식 섭취를 용인으로 제어 통증 : 조건이 충족 환자를 방전 시키십시오.

결과

현재, 우리의 기관에서 150 개 이상의 동맥류는 매년 처리됩니다. 2008 년 8 월부터 2012 년 12 월에, 나이의 환자의 ≤55 년에 supraclinoidal 동맥류이 최소 침습 엄지 손가락 크기의 pterional 개두술 기술을 사용하여 22 과목 동맥류 스크랩이 기술을 개발 한 동일한 이중 교제 훈련 뇌 혈관 / 혈관 신경 외과 (EMD에 의해 수행되었다 ) (표 1). 이전 시험은 혈관 내 치료 따라서, 55 세 이상 소수의 환?...

토론

혈관 기술은보다 안전하고 효과가수록이 역할은 지난 몇 년 동안 감소되었지만 두개 내 동맥류의 수술 적 클립 결찰술은 동맥류의 특정 유형의 치료에 관련된 중요한 옵션이 남아있다. 혈관 내 치료는 대뇌 동맥류에 대한 수술을 능가하고, 아직 혈관 내 치료 후 더 높은 재발 속도는 실패 혈관 내 치료에서 동맥류의 재발 후 수술 적 치료에 대한 가끔 필요가 특정 모폴로지는 스텐트 삽입술을 필?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Mayfield Infinity skull clamp	Integra	A-1114
Mayfield table attachment	Integra	A-1018
4-French Fukishima suction tip	Integra	R-8986
Periosteal elevator (Langenbeck)	Codman	65-1116
Metzenbaum scissors	Codman	36-5023
Malis dissector, round angled	Codman	80-1541
Penfield dissector, style 1	Codman	65-1015
Lempert bone rongeur	Codman	19-1232
Malis Irrigation Module	Codman	Module 1000
Bovie monopolar electrocautery device	Codman
Insulated blade for electrocautery device	Covidien	E1455
Fish-hook retractors	Lone Star	3350-8G
Pneumatic drill	Medtronic	Midas Rex MR7
Side-cutting drill	Medtronic	F2/8TA23
Fluted legend match head tool	Medtronic	10MH30
Surgical scalpel No. 10,11,15	Bard-Parker	0029064 (No.10), 0018291 (No.11), 0018043 (No.15)
Intra-operative microscope with mouthpiece	Leica
Microscissors	V. Mueller	NL3785-034(st), NL3785-035(cvd)
Rhoton dissector, #2	V. Mueller	NL3785-002
Telfa strips	American Surgical	#80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3)
Aneurysm clip	Aesculap
Raney clip applier	Aesculap	FF012R
Synthes Matrix metal plating system	Synthes
Braided absorbable surgical sutures (Vicyrl)	Ethicon	J790D (3-0), J743D (4-0)
Braided nylon nonabsorbable surgical sutures (Nurolon) 4-0	Ethicon	C584D
Doppler System	Mizuho	07-150-02